KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr.

FERDINANLUMBANTOBING
SIBOLGA
Nomor : / / RSU

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
TAHUN 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat diharapkan ada mutu yang baik yang diperoleh
dari penerapan standar yang baik;
b. Bahwa karena banyak potensi risiko selama pelayanan
kesehatan yang bisa menyebabkan kejadian tidak diharapkan
maka RS perlu melakukan upaya untuk mengurangi potensi
risiko tersebut.
c. Bahwa sehubungan dengan butir a & b tersebut diatas perlu
dibentuk TIM RCA Rumah Sakit dengan keputusan direktur
RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek

Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438
Tahun 2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite
Medik Di Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691
Tahun 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
7. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 820/270/SPT/2015
Tentang Pengangkatan Pelaksana Tugas Direktur RSU
Ferdinand Lumbantobing Sibolga;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM RCA RUMAH SAKIT
Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.

KESATU : Mengangkat dan menetapkan ketua dan anggota tim RCA Rumah
Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga sebagaimana
tertera dalam lampiran keputusan ini.
KEDUA : Tim RCA Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
dimaksud dalam diktum pertama beserta tugas, fungsi, dan
wewenang tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini
dibebankan pada DPA Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga.
KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L. TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
Lampiran I Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : / /RSU
Tanggal : Februari 2017

SUSUNAN KEANGGOTAAN RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
TAHUN 2017

1. Ketua : dr. Hotma Nauli Hutagalung, M.Kes

2. Sekretaris : dr. Siska Imelda Tambunan, Sp.S
3. Anggota : 1. dr. Lubuk P Saing, Sp.A
2. dr. J. Didong Sinulingga, Sp.B
3. dr. Patrice Ginting, Sp.PD
4. dr. Welmansen Situmorang
5. dr. Yasin Wangi

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L. TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005
 Lampiran II Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : / /RSU
Tanggal : Februari 2017

TUGAS, FUNGSI DAN WEWENANG TIM RCA (ROOT CAUSE ANALYSIS)

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
TAHUN 2017

Menemukan akar masalah agar dapat ditanggulangi dengan tepat dalam pelayanan
medis.
Melakukan klasifikasi insiden dan prioritas masalah seberapa berat dampak dari
masalah itu dan seberapa sering masalah itu terjadi.
Mengumpulkan data dan informasi untuk memperoleh gambaran seobyektif
mungkin atas peristiwa yang telah terjadi, dimana data tersebut diperlukan untuk
melengkapi fakta yang terjadi.
Menganalisis secara intensif insiden dan melakukan perubahan untuk meningkatkan
kinerja serta keselamatan pasien.
Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah.
Menganalisa untuk mencari faktor yang berperan.
Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah.
Membuat laporan RCA seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai
rekomendasi yang diberikan dan melaporkan kepada direktur.

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L. TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M. Kes

Pembina
NIP. 19650331 200003 1 005