NO FORM

NO STICKER

IM 001
FORMULIR REGISTRASI / IJIN MASUK KENDARAAN BERMOTOR KARYAWAN
I. DATA INDUK
A. DATA PEMILIK
Nama I Nyoman Tresna Wijaya No. SIM 810816180625
No. Register 17200 Ext. 8210 No. KTP 22.01.002.1908981/0098551
Dept/Bagian RnD / Aplikasi Alamat Lingk. Anyar Gede Kedonganan, Kuta,
Jam Kerja Non Shift Lengkap Badung Bali
Shift Lokasi Parkir Parkir timur PF - 1
B. DATA PENGEMUDI (diisi bila ada sopir)
Nama No. SIM
Alamat Lengkap No. KTP
Telp / HP
C. DATA KENDARAAN
No. Polisi DK 1328 QN Frekwensi Pemakaian Tiap hari Kadang-Kadang
Merk/Type Daihatsu/ F 600 Xenia 1,0 Jenis Mobil Sedan Niaga Bus
Warna Biru Metalik Jeep MPV Truck
No. Rangka MHKFMRCEJ6K004223 Jumlah Penumpang Sendiri > 3 orang
No. Mesin DN32948 2 orang
Masa Berlaku 22 / 07 / 2006 Sampai Dengan 22 / 07/ 2011 (sesuai STNK)

II. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

LAMPIRAN DATA (diisi oleh petugas)
Copy STNK Copy SIM Copy KTP Foto Kendaraan Foto Pengemudi ID Pengemudi

III. DATA PERUBAHAN

CATATAN PERUBAHAN (diisi oleh petugas)
Perubahan Ke Alasan Baru Beli Sticker rusak
No. Formulir Lama Dijual Sticker hilang
No. Sticker Lama Ganti Kendaraan Mutasi Kerja
No. Sticker Baru Perubahan data kendaraan Berhenti Bekerja
Catatan

Demikian saya menyatakan bahwa data tersebut di atas sesuai dengan keadaan sebenarnya, dan dapat
dipertanggungjawabkan. Selanjutnya saya juga sanggup untuk mentaati segala peraturan yang berlaku di perusahaan,
khususnya mengenai aturan berkendara seperti ; kecepatan sesuai dengan rambu yang ada, parkir pada tempat dan arah
yang sesuai juga kelengkapan kendaraan lainnya. Apabila ternyata melanggar saya bersedia dicabut ijin masuk kendaraan
bermotor ini.
Sidoarjo, 10 Maret 2007
PEMILIK,

I Nyoman Tresna Wijaya