Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulaika Putri

Tempat, Tanggal Lahir : Tanjung Tualang, 12 Desember 1998

Jenis Kelamin : Perempuan

No. Peserta SNMPTN : 4170101481

Diterima di Program Studi : Teknik Sipil

Alamat Lengkap : Desa Tanjung Tualang

Kecamatan Peureulak Barat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya akan mentaati semua peraturan
yang berlaku di Universitas Samudra. Apabila di kemudian hari terbukti saya melanggar,
maka saya bersedia menerima sanksi/hukuman dalam bentuk apapun sesuai dengan aturan
yang berlaku di Universitas Samudra.

Demikian pernyataan ini saya perbuat dengan sesungguhnya sebagai syarat Registrasi
Mahasiawa Baru di Universitas Samudra dan saya tandatangani di atas materai yang cukup
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Langsa , 30 Mei 2017

Yang membuat pernyataan,

Sulaika Putri

Anda mungkin juga menyukai