dKP-RS

PEDOMAN PELAPORAN
(ITP)
INSIDENKESELAMATANPASIEIU
(PATIENTSAFETY INC'DENT REPORT)

Komite KeselamatanPasien Rumah Sakit (KKP-RS)

Edisi2
Jakarta- 2008
 RALAT
o Pada halaman 13,33, dan 34 terdapat tulisan:
httpl//www.inapat-safety.or. i d
Seharusnya yang benar adalah:
http//www.inap atsaf etv-persi.or. id
o Pada halaman 23, baris keempat dari atas terdapat tulisan:
Subtipe insiden : Tipe jahrh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : toilet
Seharusnya yang benar adalah:
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,
Keterlibatan saatjatuh : tempat tidur

il
 KATA PENGANTAR PENYUSUN

KeselamatanPasiensaat ini sudah menjadi issue global sejaklaporan IOM /

lnstituteofMedicine,Amerika Serikatpadatahun 2000,yang menyatakanbahwa"TO
ERRIS HUMAN, Buildinga SaferHealthSystem".
PERSI / Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia mengawali Program
KeselamatanPasienRumah Sakit denganmembentuk Komite KeselamatanPasien
Rumah Sakit / KKP-RS pada 1 ]uni 2005sebagaihasil Raker PERSIMaret 2005 di
Surabayayang kemudian diikuti denganpencananganGerakanKeselamatanPasien
Rumah Sakit oleh Menteri KesehatanDr.dr. Siti Fadillah Supari,Sp.]P.(K)pada21
Agustus 2005dalam SeminarNasional PERSIdilakarta.
SetelahDEPKE9PERSI-KARSmen;rusun" Buku PanduanNasionalKeselamatan
Pasien Rumah Sakit" pada Maret 2006,untuk memberikan acuan pada sistem
pelaporaninsiden,maka KKP.-RSBidangI kemudian menyusun"Buku Pedoman
PelaporanInsiden KbselamatanPasien"yang berisipanduanpelaporaninsiden
baik secarainternal (Laporanke Tim KP di rumah sakit) maupunekstemal(Laporan
keKKP-RS).
Semoga Buku Pedoman Pelaporan Insiden KeselamatanPasien ini dapat
digunakan untuk membantu Rumah Sakit dalam pengiriman laporan insiden ke
Komite KeselamatanPasienRumahSakit.

|akarta, September2007

TimPenyusun
BidangIKKP-RS

ill
 Kata Sambutan Ketua PERSI

Sepertiyang kita fahami bahwa nafasdari PatientSat'etyadalahbelajar (learning)

dari KTD yang terjadidimasalalu untuk selanjutnyadisusunlangkah-langkahagar
kejadianserupatidakakan terulangkembali,baikdi tempat/unityangsama maupun
di tempat/unit yang lain di satu Rumah sakit, bahkan di rumah sakit yang lain.
Prosespembelajaranini bukan sesuatu yang sederhana,karena dimulai dari
prosespelaporankejadian,dilanjutkan dengananalisisdari laporan tersebutsampai
ditemukan akar masalahnyasebagaidasar untuk mendisain ulang suatu sistem
sehinggatercapai suatu asuhanpasienyang lebih aman di Rumah Sakit.
Kalau kita perhatikanprosesyang merupakansuatu siklus tersebut,dapatlahkita
mengerti bahwa sesungguhnyasistempelaporanlahyang menjadi awal penggerak
untuk prosesselanjutnya.SistemPelaporanmenjadi detak jantung dari kegiatanpa-
tientSnfety.Oleh karenaitu diperlukan suatu sistempelaporankejadian yang terpercaya
dan baku agar mudah dianalisissebagaibahan untuk pengambilankeputusan.
Atas dasar tersebutdi atas,saya menghargaiupaya KKPRS menyusun buku
pedomanpelaporaninsidenini, yang dapatdipergunakansebagaiacuanbagi rumah
sakit maupun pelaporan KTD dan KNC baik untuk internal rumah sakit maupun
pelaporan ke PERSI(KKPRS).Tentu saja sistem pelaporan ini akan selalu dikaji
secaraperiodik agar selaluup to datesesuaiperkembanganprogram PatientSafety
baik nasional,regionalmaupun internasional.
Harapan saya dengan adanya buku pedoman ini akan lebih meningkatkan
motivasi rumah sakit dalam melaksanakankegiatan-kegiatanyang terkait dengan
PatientSofety.
saya ucapkan selamatkepada KKPRS yang telah berhasil menyusun buku
pedomanini.
SALAMPATIENTSAFETY

PERHIMPUNAN RUMAH SAKTT

INDONESIA

Dr.Adib
KetuaUmum

iv
 Kata Sambutan Ketua KKP-RS

Salah satu program utama dalam penerapan Keselamatan PasienRumah Sakit

adalah pelaporan Insiden Keselamatan Pasierr.Pelaporan ini akan menggerakkan
berbagai proses lanjutan seperfi analisis terhadap insiden dan akibat-akibatnya,
penemuan berbagai penyebab, korstruksi solusinya, implementasi "bestpractice" dst.
Pelaporan insiden dan proses-proseslanjutan tsb merupakan jawaban yang paling
tepat terhadap keberadaanKTD / KNC, sehingga cli waktu y.a.d. diharapkan stahsfik
KTD / KNC ini dapat ditekan, dan lebih utama lagi terlaksananya asuhan pasien
yang lebih aman. Proses yang bergerak spiral tanpa ujung ini merupakan jawaban
terhadap, pernyataan dalam Editorial B,ll{I / British Medical |ournal (BM)
2007;322:1.236-40): " Errors will neaerdisappearfrom medicalpractice.... ".
Oleh karenanya sebagai kelanjutan penerbitan buku PANDUAN NASIONAL
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (DEPKE}PERSI-KARS 2006),KKP-RS
menerbitkan Pec-lonran PelaporanInsiden KeselanratanPasienagar dapat membantu
rumah sakit mengembangkan sistem pelaporan insidennya serta juga mengirimkan
laporan Insiden Keselamatan Pasien ke KKP-RS sehingga diperoleh peta nasional
KTD / KNC rlan solusinya yang pada gilirannya digunakar-runtuk pembelajaran
bagi rurnah sakit di seluruh nusantara.

fakarta, September2007
KomiteKeselamatanPasienRumahSakit

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

Ketua

v
 DAFTARISI
Halam an

Kata Pengantar Penyusun ut

Kata Sambutan Ketua PERSI
Kata SambutanKetua KKP-RS
Daftar Isi VI

1
BAB I Pendahuluan
1. Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 2
2. Definisi 2

BAB II Pelaporan Insiden 5

1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim KP cti RS (Internal) t)
2. Alur Pelaporan Insiden ke KKPRS - Komite Keselamatan Pasien
R umah Sakit ( Ekst er nal) . . . . . . . . . . .

BAB III Analisis Matriks Crading Risiko

BAB IV Petunjuk Pengisian Laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

(Internal dan Eksternal) 13
1. Data Rumah Sakit IJ
11
2. Data Pasien la
14
3. Rincian Kejaclian
4. Tipe Insiden 77
5. Analisa Penyebab Insiden dan Rekomendasi .......... 23

BAB V Penutup

Lampi ran:
1. Tim Penyusun Edisi 2008 ........... 29
2. Formulir Laporan Insiden ke Tim KP cti RS 30
3. Formulir Data RS dan Formulir Laporan IKP (Eksternal) JJ

4. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien 39

5. Pengurus KKP-RS ,10

vl
 BABI
PENDAHULUAN

Tidak perlu diragukan lagi pemyataan Sir Liam Donalclson, Clnirman7NHOWorlrt

Alliance for Patient Safety pada tgl 2 Mei 2007 ketika meresmikan "Nine L,tfe-Saaing
Pntient SafetySolutiotts" di WHO Collaborating Centre for Patient Safety ': "patietlt
safetyis trcw recogttizedas a prioity by lrcnlth systenrsnrounti tlrc iuorld." Keselamatan
Pasien sudah diakui sebagai suafu prioritas dalam pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, setelah patla bulanJuni s/d Agustus 2006 PERSI,KKpRs, KARS dan
Departemen Kesehatan,bekerjasama dengan Becton Dickinson, melakukan "RoadS1cru"
sosialisasi program Keselamatan Pasien di 12 kota dihaclapan total 461 rumah sakit,
terlihatbahwa KeselamatanPasienmulai menjacliprioritas di berbagairumah sakit.
Runrah sakit dapat memilih berbagai program KeselamatanPasien : mulai clari
upaya klasik KeselamatanPasienseperti meningkatkan program pengendalian infeksi
cii runral'r sakit dengan program "lumtl lrygierur",program-rc Rb (versi KARS yaitu
Keselamatan Kerja, Kebakaran dan Kewaspadaar Bencana),Ittfonuctl Conscnt,SafeBIooLl
Trarrcfusiotr dsb. Namun sebaiknyarun'rahsakit menerapkan KeselamatanPasiendalanr
tingkup Kerangka Kerja Komprehensif (KKpRS) yaitu selain upaya klasik, juga upaya
baru seperti penerapan 7 Langkah Keselamatan Pasien,Stanciarkeselamatan pailen.
Disanrping itu juga upaya diagnostik terhadap laporan Insiden Keselamatan pasiep
(IKP) cian yang terakhir pemahaman taksonomi klasifikasi Keselamatanpasien.
/
Salah safu Program yang menjadi dasar Keselamaian Pasic-pac-lalahmenekan
/
menumnkan insiden KeselamatanPasienbesertaKID KNC. Buku Pedoman pelaporair
/
IKP ini dengan tujuan umum : Menurunnya Insiclen Keselamatan Pasien (KTD c{an
KNC) dan meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien, akan mepuntun
rumah sakitdalamupaya menlrusun Sistem Pelaporan IIG, clenganelemen-elemenAIur
Pelaporan (BabII), Analisi5 Matrix Grading Risiko (Bab III) petunjuk pengisian Laporan
IKP(Bab iV), sertafomratFormuiir laporanIKP baik lrrternalmaupun Extemal ke rcCnS.
De.gan penerapan sistem pelaporan IKp maka rumah sakit dapat menjawab
secara mantap pertanyaan sebagai berikut : Apakah rumah sakit anda dapat
mendemonstrasikan bahwa pelayanan rumah sakit anda lebih "safe,, / aman
dibandingkan tahun yang lalu ?

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (l Kp) (paticnt safctrllrtcidettt

| Rtnort)
1. TUJUAN PEIAPORAN INSIDEN KESEIAMATAN PASIEN
a. Tujuan lJmum:
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD dan KNC) dan meningkabrya
mufu pelayanan dan keselamatan pasien.
b. TuiuanKhusus:
1) Rumah Sakit (Lrternal)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit.
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
2) KKP-RS(Eksternal)
a) Diperolehnya data / P"hnasional angka iruiden keselamatan pasien
(KTDdanKNC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan
dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI
L. Keselamatan/Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazardlbahaya
A dal ah suat u " Keadaan, Per ubahan at au Tindakan, , yung dapat
meningkatkan risiko pada pasien.
a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu
"Peristiwa Keselamatan Pasiery'Patient safety eaent , Agent atau per-
sonal"
b. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari hann fcedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacad, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Komite KeselamatanPasienRumah Saltt (KKP-RS)

 4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal
i ni termasuk: asesm en r isiko; ident if ikasi dan pengelolaan hal yang
berhubun gan dengan r isiko pasien; pelapor an dan analisis insiden;
kemampuan belajar dari insiden dan tir"rdaklanjutnya serta implenrentasi
solusi untuk meminin-ralkantirnbulnya risiko. Sistem ini mencegahterjarlinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibatmelaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
J. Harm/cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.Yang termasuk Harm adalah :
"Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacad, dan Kematian".
a. Penyakit/ Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera / Injury
Kerusakanjaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan / Suffering
Pengalaman / gejala yang ticiak menyenangkan termasuk nyeri, mal-
aise,mual, muntah, depresi, agitasi,danketakutan
d. Cacad / Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasanaktifitas
dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan
hann yang terjadi sebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (lKPl / Patient safety irtcident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan I nrm / cedera yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian tidak diharapkan (KTD) / Adaerse eaent
Suatu Insiden yang nengakibatkan hnrm f cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil, clan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan
kesalahan medis yang tidak dapat dicegah.
8. Kejadian Nyaris cedera (KNC)/Nearniss
Suatu Insiden yang tidak menyebabkan cedera pada pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan (comntission)atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambll (onission), dapat terjadi karena
"keberuntungan" (mis., pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)l (Patitnt Safetylncident Rtport)

3
 ticlak timbul reaksi obat), karena "pencegahan" (suatu obat dengan
overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau "peringanan/' (suatu
obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
9. Laporan insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien atau kejadian lain yang
menimpa keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
10. Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) yang terjadi pada
PASIEN, telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
11. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan
dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh:
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (intemal) mis. tidak adanya prosedur,
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team-
uork ataukomunikasi)
d. Faktor kontributoryangberhubungan dengankeadaan pasien.
72. Analisis akar masalahf Root causeanalysis ('RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan'kenapa' yang diulang hingga
menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan'kenapa'
harus ditanyakan hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil
spekulasi.

Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS)

4
 BABII

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, qqlah

satu caranya
adalah dengan mengembangkan sistem p"Lpo.un dan
sistenl analisis. Dapat
dipastika'bahwa sistem pelaporan akan mengalak semua
orang-daram organisasi
untuk peduli akan bahaya
/ potensi bahaya-yang dapat terjadt kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk melolitor ,rpuyu p".."guhu. terjadinya
enor sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
inves tfiasi,"h;r" ;;".
Mengapa pelaporan insiden penting?
r Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
Unfuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
r Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah.sakit
meliptrti kebijakan, alur
pel aporan, for m ulir pelapor an dan pr osedu, pelupo. an
yang har us
disosialisasikanpada seluruh karyawan.
Apa yang harus dilaporkan ?
r Insiden yang diraporkan adalah kejadian yang sudah terjacli,
potensiarterjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
Siapa yang membuat Laporan Insitlen ?

adian

- 'i i as ai ar r ,, o_ . , . . r r_ d i . . , , . ). i , . :
r , L, r-. r
I Laporan diper-sepsikansebagai,,pekerjaanperau,at,,
r I ri . ,.,111s1'1-;r-;.1
rl :,.. r,.]' r:rrr tl ;i ;., i ,l .:'.rlahkan.
I i \..,r iri,,l
,:l f,,ii,,;:it..,
'r:.]ii
: i r {'i :i i :11.,;r ,.;.r j i i j l }\;i tt, r. ri ; t i . rt t ^ n ri . t d . rJ i r< l i rt -, J a i a
i ri r, t . tltittfe
I i a g r i : ; : . i : r : i ; r ; r m t ml - u ;f i a p o r a n i n si d e n .:
tl tt<.i tl ctr tr e|tttt i .
r KarVarr'an tl jl.rcrikan pt,iatihan mengc.nai sistenr pelir;,i-r1;111
ittsiclen mulai dari
n r a k s u d , t u j u a n tl a n n r a n fi r a t l .r p o r a n , a i u r p e ,l a p o r a r r .'i ,a g a i r yta n a
ca r a m e n g i si

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien

(IKp) | (pntient Snltty Incirltnt Rtport)
5
 formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam sistem pelaporan dan cara menganalisa laporan.
Apa sebenarnya hubungan Akreditasi dengan Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien?
r Standar Keselamatan Pasien harus diterapkan rumah sakit, yaitu dengan
panduan dari 9 parameter yang terdapat clalam Instrumen Akreditasi Adminishasi
dan Manajemen (S2P4,S5P4,S5P5,S6P2,S7V3,S7P4)serta Pelayanan Medis (S3p4,
S3P5, SZP4). Dalam kerangka tsb, maka Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien,
baik internal maupun eksternal (ke KKPRS) wajib dilakukan rumah sakitsesuai
ketentuan dalam instrumen akreditasi rumah sakit tsb diatas.

1. ALUR PEIAPORAN |NS|DEN KE TIM KP di RS (lnternal)

7. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/ KTD) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi
Fornulir Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada Atasan
langsung.
(Paling lambat 2x24 jam ); jangarr menunda laporan.
3- Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Super-
visor / Kepala Bagian / Instalasi/ Departemen / Urut, Ketua Komite Medis /
KetuaK.SMF).
*. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading isiko
terhadapinsiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk inveshgasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB nI)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal 1 minggu.
Gradehijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu
maksimal2minggu
Grade kuning : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari
Grade merah : Investigaasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA
oleh Tim KP di RS, waktu maksimal45 hari.
6- Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi

6 Komite KeselamatanPasienRumh Sakit (KKP-RS)

 dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS -
7. Tin KP cli RS akan menganalisa kcmbali irasil TrrvqrS6gasi clan Laporan
i nsi den unf uk m enenhr kan anakah pcr lu Jr i"i't r x"6 invqst igasi lanjut an
(RCA) clengan melakukan ii!'r',| .r.1i' Ig.
U rrtukgradeKunlr g/ M t 'r . 'l: jr r r i hl'. : r lll' , ; i , . , : lakt lkar r Analisisakar
masalah / RootCauseAnal',is:.s
litCAi
9. S etel ah melakukan RCA, I r m K|'r ', ! i15 ; it r nt t r r '( r hlbur itlapor an dan
Rekomendasi unfuk perbaikan serta ' i'eurU.*..r;ata' b.'ttiPa : Petunjuk /
"Snfetyalert" untuk mencegah kejadtan vanq sanra terufarlg kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rr'. : " . n kepadaDireksi
77. Itekomendasi untuk "Perbaika r, iibertkanumpanbalik
kepada unit kerja terkait.
72. Unit Kerja membuat analisa dan trenti ke.;atirartdr satuan kerjanya masing-
masing
Moni tori n g dan EvaluasiPer baikanoleh Tim KP di RS.
(Alur : Lihat Lampiran 4)

2. ALUR PELAPCo.c'; 'o 'r ;NITE

I(ESELAMATAN
PASIEN RUM i v.:,iernall
1. Laproranha-.,i rnvestrgasisederhana / analisis akar rtr.rsalah/ RCA yang
terjadi pada PASIEN dilaporkan oleh Tim KP di RS (intemill) / Pimpinan RS
ke KKP-RS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien.
2. Laporandikir m keKKP- RS lewat PO Sat auKURI Rkeal4pal;

,ading
.-
.. r' r\-7 A iro.28, Kelapa Gadrng-jakar,. )ra14240.
I
I
l Telp (021) 15845303/304.

Pedoman Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Patient Safety lncident Report)
7
 BABIII
ANALISISMATRIKSGRADINGRISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequuces)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibdt yang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnva insiden
tersebutteriadi (tabel2).

Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Scaeity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko

;tffi ll.i-'" ::
$-S5;r
ffi -'i3s
Fri*,*&
J Moderat r Cederasedangmis. Luka robek
r Berkurangnyafungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (reversibel),
tidak berhubungandengan penyakit.
r Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 I Cedera luas /'berat mis. Caca4 lumpuh

',' :
d{ i:'
-j
',.!;;
*f"t'."{i
,:="': ;:.,. it

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lK.P)l (Patient Safety Incideil ReVort)
9
 'I'abel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Setelahnilai Dampak dan Probabilitasdiketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands rislko.

a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability

Carir menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks g'zrclingrisiko (tabel 3) :
1. Tetapkanirekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan wuna bandsnqa, berdasark;rnpertemuarr antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO
Bandsrisiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bttrtds" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan : (tabel 3)
. Bands BIRU dan HIIAU : Investigasi sederhana
. BandsKUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : }IASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG

DruRUTKEBAWAH DAN NILAI PROBABILITASYANG
DIURUT KE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di
RS X te4adi pada? tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pemah terjadi 2 thn lalu
Skoring risiko :5x3=15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

10 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

 l'abel 3
Matriks Crading Risiko
Tdk Signifikan Mi nor Moderat May or K atas tropi k
Pr obabi l i tas
I J 45
Sangr t s c r i n8 te4a d i
(Tiap minggu,rbulan)
5 II
ffi ffi Tinggi

Sering terjadi
(beberapa kalVthn)
E EI I I Tinggi

W re
4
Nlungkin terjadi
(1-<2 thnrkali)
I I Tinggi

Jarang terjadi
(>2.<5 thnrkali)
W w ru I Tinggi

@ @ E I
Sangat iarang terjadi
(>5 thnikali) Tinggi
1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) | (Palient Sat'etylncidtnl Rqtort)

11
 BABIV
PETUNJUKPENGISIANLAPOR^AN
rNstDENKESEIAMATANPASIEN(lKp)
(lnternal dan Eksternal)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a. Formulir Laporan Insiden (Internal )
Adalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke Tim Kp di RS dalam waktu
maksimal 2x24 jam/ akhir jam ke4a / shrft.Laporan berisi: data pasien, rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor
dan penilaian grading. (Formulir : Lampiran 2)
b. Formulir Laporan insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)
Aclalah Formulir Laporan yang dilaporkan ke KKP-RS setelahclilakukananalisis
dan investigasi.(Formulir: Lampiran 3).

PETUNJUKPENGIS|ANFORMUL|RLAPORANtKp Eksternal
KODERS
Kode RS bersifat unik dan konfidential.SetiapRS akan c-Uberikan
kode khusus unhrk
dapat nrengaksesda. mengirimkan laporan inside'ke KKpRS PERSL
Cara mendapatkan Kode RS:
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu Form data RS (Lampiran 3) yang clapat
diakses lewat http://www.inapat-saf ety.or.id
Kode RS akan clikirimkan lewat sMS atau email oleh KKPRS PERSI.

I. DATA RS (Form Laporan IKP Eksternal)

1. Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai Kepemilikan RS : (jelas)
2. TipeRS
Dipilih salah satu sesuai Tipe RS :

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (l Kp) (pa t i en t Salt l y t n cilc n t Rqo
r t)
|
13
 Umum atau Khusus, Bila Khususpilih lagi : mis. RSIA, RSkhususTHT,RS
khusus Ortopedi.
3. Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. Untuk RS Swasta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS Madya setara dengan RS Kelas C dst.
4. Kapasitas tempat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan box bayi
5. Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
6. Tanggal Laporan dikirim ke KKP-RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim via pos / kurir / e-report ke KKP-RS

IL DATA PASIEN
Data Pasien : Nama, No MR dan No Ruangan, hanya diisi di Form Laporan
Internal :
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY)
NoMR : (ielas)
Ruangan : diisi nama nrangan clannomor kamar mis. Ruangan Melati kamar
301
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam diisi
di Form Laporan internal dan Eksternal (lihat Lampiran Form Laporan IKP)
Umur : Pilih salahsatu (ielas)
JenisKelamin : Pilih salahsatu felas)
Penangiung biaya pasien : Pilih salahsatu (jelas)
Tanggal masuk RS dan jam : (jelas)

III.Rincian Kejadian
7. Tanggal da nwakt uinsiden

insidenharus dilaporkan paling lambat2 x24jamatau pada akhir jam

kerja / shift.
) Insiden

Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah pemberian obat, salah

dosis obat, salah bagian yang dioperasl dll.
3. Kronologis insiden

Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)

14
 insiden.

asumsipelapor.
Jenisinsiden
Pilih salahsatu InsidenKeselamatanPasien(IKP) : KTD / KNC
5. Orang pertamayang melaporkan Insiden

insiden
Mis : petugas/ keluargapasiendll
Kejadianterjadipada:

dilaporkan internal keTim K3 RS.

Insiden menyangkut pasien :
Pilih salahsatu : Pasienray,'atnap / Pasienrawat ialan / PasienUGD
8. Tempat/Lokasi

9. Insiden sesuaikasuspenyakit/ spesialisasi

'/ Bila kasus penyakit / spesialisasiIebih dari satu,pilih salahsatu yang

menyebabkaninsiden.
Mis. PasienGastritis kronis dirawat oleh lnternist, dikonsul ke Bedah
dengansuspectAppendicitis.Saatappendectomiterjadiinsiden,
tertinggalkasa,maka Penanggungjawab kasusadalah: Beclah.

10. Unit/ Departemenyang menyebabkan insiden

Misalnya:
a. PasienDHF ke UGD, diperiksalaboratorium,ternyatahasilnyasalah
interpretasi.
Insiden : salahhasil lab pada pasienDHF
jenis Insiden : KNC (tidak terjadicedera)
Tempat/Lokasi : UGD
Spesialisasi : KasusPenyakitDalam
Unit penyebab : Laboratorium
b. Pasienanak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahanpemberianobat oleh petugasfarmasi.Hal ini diketahui

PedomanPelaporan Insiden Keselamtan Pasien(lY:P)l (PatientSafe$lnadent Rcport)

1F
 setelahpasien pulang. Ibu pasien datang kembali ke Farmasi untuk
menanlrakan obat tersebut.
Insiden : Salah pernberianobat untuk pasien anak
fenis Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat/ Lokasi : Farn-rasi
Spesialisasi : Kasus Anak
Unit penyebab : Farmasi
c. Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan
ulang bagian yang akan dioperasi oleh petugas kamar operasi
Insiden : Salah bagian yang dioper asi : t elinga kir i,
seharusnya kanan
Jenis Insiden : KTD (terjadicedera)
Tempat/Lokasi : kamar operasi
Spesialisasi : Kasus THT
Unitpenyebab : Instalasi Bedah
11. Akibatinsiden

o Kematian : jelas
o Cedera irreversibel / cedera berat:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis secarapermanen
mis. Iumpuh, cacad.
o Cedera reversibel / cedera sedang:
kehilangan fungsi motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen
mis. Iuka robek
o Cedera ringan :
cedera / lukayang dapatdiatasi dengan pertolongan Dertama tanpa
harus di rawat mis. iuka lecet.
o Tidak ada cedera. tidak ada luka.
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah Insiderr

yang sama tidak terulang lagi.

13. Tindakan dilakukan oleh

o Bila dilakukan Tim : sebutkan tirnnya terdiri dari siapa saja mis. Dokter,
perawat.
o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan mis' Analis, asisten apoteker,
radiografer, Bidan.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

16
 14. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?

o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.

o Tindakan yang telah dilakukan pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Ielaskan.

tV.TIPE INSIDEN
Untuk mengisi Tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : Tipe Insiden dan Subtipe insiden yang dapat clilihat
pada tabel dibawah ini : (Tabel5)

Tabel 5
Tipe Insiden

N o. TIPE INSIDEN SUBTIPE INSIDEN

1. Administrasi Klinik a. Proses i. Serah terima
ii. Perjaniian
iii. Daftar tunggu / Antrian
iv. Ruiukan / Konsultasi
v. Admisi
v i . K ek ar/P ul ang dari R anap/R S
vii. Pindah Perawatan (Trnnsfer of cnrc)
viii. Identifikasi Pasien
ix. Consent
x. Pembagian Lrgas
xi. Respons tarhadap kegawatdaruratan
b. Mas al ah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pel;yanan

2. Proses/ Prosedur a. Proses i. Skrming / Pcnccgahan/ Medical check up

Kiinis ii. Diagnosis / Assessment
iii. Prosedur / Pengobatan / Intervensi
iv. Generalcare/ Mnrngunanl
v. Test / Inveshgasi
vi. Spesimen/ Hasil
vii. Belum dipulangkan (Deteution/[lestraint)
b. Masalah i. Tidak performance ketika dibutuhkan/
indikasi
ii. Tidak lengkap / Inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses / pengobatan / prosedur
vi. Salah bagran tubuh / sisi/

PedomanPelaporan Insiden KeselamatanPasien(l,rtr)l (PatientSafetyIncidentReport)

17
 N o. TIP E IN S ID EN SUBTIPE INSIDEN
J. D okuncntasi a. Dokumen yang i. Order / Permir-rtaan
Terk ai t ii. Chart / Rekam medik / Assessmen /
K ons ul tas i
i-ii. Check Iist
iv. Form / sertifikat
v. Instruksi / Inforrnasi / Kebijakan / SOP/
Guideline
vi. Label / Stiker / Identifikasi Bands /
K artu
vii. Surat / E+nail / Rekaman Komunikasi
viii.Laporan / Hasil / Images
b. Iv l as al ah i. Dokumen hllang / tidak iersedia
il. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen / Salah orang
iv. Tidak jelas / Membingungkan / Illeg;ble/
Informasi dalam dokumen tidak lengkap
4, Infeksi Nosokomial a. Tipe organisme i. Bekteri
(Hospitnl Assosiatcd ii. Virus
I nlc ct ton) ri i . J arnur
i v . P aras i t
v . P rotoz oa
vi. Ricketisia
vii. Prion (Partikel protein yg infeksius)
viii.Organisme tidak teridentifikasi
b. Tipe ,r Bagian infesi i . B l oods tream
ii. Bagian yang dioperasr
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/ tube urin
viii.Jaringan lunak
Medikasi / a. Medikasi / i. Daftar Medikasi
Cairan Infus Cairan infus ii. Daftar Cairan infus
yang terkait
b. Prc*spengguruan i. Peresepan
medikasi/Ciaran ii. Persiapan/ Dispensing
infus iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Suply / pesan
vii. Penyimpanan
viii.Monitoring
c. Mas al ah t. Salah pasien
u. Salah obat

Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

18 Komite Keselamatm
 N o- TIP E IN S IDE N SUBTIPEINSIDEN
iii. Salal dosis / kekuatan / frekuensi
iv. Salah fonnulasi / presentasi
v. Salah rute pemberialt
vi. Saiah lumiah / kuantitas
vii. Salah Dispensing Label-/ Instruksi
viii. Kontraindikasi
ix. Salah penyimpanan
x. Onrnited rnedicineor dose
x i . Obat k adal uars a
x:-j. Aduerse dntg reaction (reaksi efck samping
obat)
6. Transfusi darai a. Trarufusi clarah / i. Produk selular
Produk clarah t+odukdarahterkait ii. Faktor pernbekuan (clothing)
iii. Albumin / Plasma protein
iv. Imunogiobulin
b. ProsesTransfusi i. Test pre transfusi
darah ,/ Produk ii. Peresepan
darah terkait iii. Persiapan / Dispensing
i v . P engani aran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii.Prescntasi / Pemaketan
ix. Supiy / Pesan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Saiah Darah / Produk darah
Llr. Salai dosis / Frekuensi
irr erlrh i"-lrh

v. Salah label dispensing / Instruksi

vi. Kontraindikasi
vri. Salah penyimpanarr
viii.Obat atau Dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (Aduerse effect)

7. Nutrisi a. Nutrisi yang i. D i et umunl

terkait li. D i et k l rus us
b. Proses nutrisi i. Peresepan / Permintaan
ii. Pesiapan / Manufactur / Proses
memas ak
iii. Suply f order
iv. Presentation
v. Dispensing / Alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Saftty Incident Rtport)
19
N o. TIP E IN S ID EN SUBTIPEINSIDEN

c. Mas al ah i. Salah pasien

ii. Salah diet
iii. Salah iumlah
iv. Salah Frekuensi
v. Salah konsistensi
vi. Salah penyimpanan

8. Oksigen / Gas a. Oksigen / Gas Daftar oksigen /gas terkait

terkait
b. Pmespenggunaan i. Label Cilinder / waurnakode / Index pin
oksigen / Gas ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Suply / order
vi. Penyimpanan
c. Masalah i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Satah rate / flow / konsentrasi
iv. Salah mode peng;:ntaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi

9. Alat medis / Alat a. TipeAlatmedis/ Daftar Alat medis / Alat kesehatan 7'
kesehatan / Alat kesehatan / Equiprnent property
Equiprnent property ErytrpnmtPrc+eflV
b. Masalah i. Prexntntior ./ Pemaketan tidak baik
ii- Ketidaktersediaan
iii. lnapropiate for task
iv. Tidak bersih / Tidak steril
v. K egagal an / Mal fungs i
vi. Dislodgement / Miskoneksi / Removal
vij. User error
10. a. Perilaku pasien i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/ Sikap bermusuhan/ Kasar
rii. Berrisiko/ Sembrono/ Berbahaya
iv. Masalah dengan Penggunaan substansi /
Abuse
v. Menggangu (Harrassment)
vi. Diskriminasitif / Berprasangka
vii. Berkeliaran, Melarikan diri.
viii.sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
b. Aggression ,/ i. Agresi verbal
Assault ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual

Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)

20
 N o. TIP I] IN S ID E N SUBTIPEINSIDEN

i v . K ek eras an terhadap may at

v. Ancaman nyawa
11 j atul r a. Ti pe J atuh l. Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
Hilang keseimbangan
b. Keterlibatan i. Velbed
s aat j atuh ii. Tempat tidur
iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii.Dibawa/dibantu oleh orans lain
72. Kecelakaan a. Benturan tumpul i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancut remuk
iv. Gesekan kasar
b. Serangan tajam/ i. Cakaran,Sayatan
tus uk an ii. Tusukan
iii. Gigitan, sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c. Kejadian mekanil i. Benturan akibat ledakan bom
lain ii. Kontak dengan mesin
d. Peristiwa
mekanik lain
e. Mekanisme t. Panas yang berlebihan
P anas Dingin yang belebihan
Ancaman i. Ancaman mekanik pernafasan
pada pernafasan ii. Tenggelam atau hampir tenggelan
iii. Pembatasan oksigen - kekurangan tempat
iv. Confinement to Oxygen-Deficient Place
g. Paparan bahan l. Keracunan bahan kimia atau substansi
kimia atau lain
substansi lainnya Bahan kimia korosif
h. Mekanisme i. Paparan listtik/radiasr
spesifik yang ii. Paparan suara/ getaran
lain menyebabkar iii. Paparan tekanan udara
cedera iv. Paparan karena gravitasi rendah
i. Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam

Pedomn Pelaporan Insiden Keselamtm Pasien (IKP)l (Patient Safety lncident Rrport)
21
N o. TIP E IN S IDE N SUBTIPE INSIDEN

13 Irrfrastruktur/ a. K eterl i batan i. D aftar s truk tur

Bangunan/ Benria S truk tur/ ii. Daftar Bangunan
lair ;,ang terpasang bangunan i i i . D aftar Furni turc

tetap b . Mas al ah i. Inadek uat

i. Danaged/Faulty/Worn

14. Resource / a. Beban kerja

Manajemen manajemen yang
organisasi berlebihan
b. Ketersediaan/
keadekuatan
tempat tidur/
pelayanan
c. Sumber Daya
Manusia
d. Ketersediaan,/
k eadek uatan s tal
e. Organisasi/ Tim
f. Protocols/
Kebijakan/ SOP
Guideline
C . K eters edi aan /
A dequac y

1 5 . Laboratorium a. Pengambilan/
Patoiogi Pick up
b. Transport
c. Sorting
d. Data entry
e. Prosesing
f. Verihkasi /
Validasi
g. Hasil

Contoh:
r Insiden Salah pemberian obat (IM menjadi IV)
Tipe insiden Medikasi
Subtipe insiden Proses pemberian medikasi: salah pemberian
Masalah : Salah rute pemberian

22 Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)

 Insiden : Pasienjatuh dari tempattidur
Tipe Insiden : Iatuh
Subtipe insiden : Tipejatuh:sbp/ terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh : toilet
Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan labora torium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil

V. ANALISA PENIYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI

baik investigasi sederhana (simple inaestigation) maupun investigasi

komprehensiv (root caux analyisis).

1.. Penyebab langsung (immediate/ direct cmtse)

Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak
terhadap pasien
2. Akarmasalah(rootcause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab Iangsung (underlyingcause)

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor

Kontributor seperti terlihat pada tabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat
dipilih lebih dari satu.

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN

1. FAKTOR KONTRTBUTOREKSTERNAT/DI LUAR RS

b. Peraturan & Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional
d. Hubungan denganOrganisasilain

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safehl Incident Reporl) 23
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAIEMEN
Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. JenjangPengambilanKeputusan
Kebijakan, Standar & Tujuan a. Tujuan & Misi
b. PenyusunanFungsi Manajemen
c. KontrakService
d. SumberKeuangan
e. PelayananInformasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas& Perlengkapan
i. ManajemenRisiko
j. ManajemenK3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukunganmanajemenoleh
selurul
staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan & Keterampilar
Staf yang berbeda
c. BebanKerjayangoptimal

Diklat lv{anajemen Training Pelatihan /

Refreshing

3. FAKTORLINGKUNGANKERIA
Komponen
Desain dan Bangunan
SubKomponen
a . Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik

24 Komite Keselamatm PasienRumah Sakit (KKP-RS)

 c. Perpindahan Pasien antar Ruanpian

Peralatan / sarana / prasarana Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan &
Maintenance Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR: TIM

Komponen SubKomponen

Supervisi& Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior

berkomunikasi
b. CepatTanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang
setingkat
Kepemimpinan & Tanggung |awab a . KepemimpinanEfekti{
b. |ob Desc]elas
Respon terhadap Insiden Dukungan peerssetelahinsiden

5. FAKTORKONTRIBUTOR:PETUGAS
Komponen SubKomponen

Kompetensi a . Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan&
Keterampilan
StressorFisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban kerja
beban mental
c. StresorFisik Efekbeban keria =
Gangguan Fisik

Pedomm Pelaporan lnsiden Ke*lamatan Pasien (lKP)l (Patimt SaJetylncidnt Relnn)

25
6. FAKTORKONTRIBUTOR:
TUGAS
Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedurlnvestigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test a. TestTidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaiananta-rainterpretasi
hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan,
medis reliabilitas
b. Kalibrasi
DesainTugas Penyelesaiantugas tepat waktu dan
sesuaiSOP

7. FAKTORKONTRIBUTOR:PASIEN
Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakityang kompleks,berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan
dengan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Stafdan Pasien Hubunganyang baik

26 Komite Keselamatan Pasien Rurnah Sakit (KKP-RS)

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Kornunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf iunior dan

senior
b. Komunikasi antirr Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah
petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan :
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ ImmediateCause)
o Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat tranducer
o Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masali,rh(urrdcrlrying) rocttcausc)
o Peralatanr/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan / maintenancealat
tidak ada
o Manajernen (Diklat) : tidak pernah diberikan training dan orientasi
3. R ekonrendasi/ Solusi
Bisa dibagi atas :
o | angkapen dek
o Jangka menengah
o Jangka panjang

Pedonran Pefaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKI') | (Patirnl SaJetylnudtnt Rcport)

27
 BABV
PEN U TU P

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
ini dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan
dan analisis di rumah sakitnya. Dengan meningkatnya jumlah laporan insiden akan
tergambarkan budaya dan motivasi untuk meningkatkan keselamatan pasien dan
mutu pelayanan kepada pasien. Hasil analisis insiden akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (ICC-RS)

28
 Lampiran 1

TIM PENYUSUN EDISI2OO8

PENGARAH:
Dr. AdibAYahyaMARS
Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM

PENYUSUN:
Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Prof Dr. Budi Sampurna,SpF,SH
Dr. SriHandono, MPH
Dr. Tri Hesty Widyastoeti,SpM

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP) | (Patient Safety lncitlent Report)
29
Lampiran 2
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS

Rum ah Sakit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama
No MR : ................. Ruangan:...............
.........
Umur* : tr 0-lbulan n >lbulan-ltahun
fl > 1 tahun-5tahun fl > 5tahun-15tahun
B > 15 tahun - 30 tahun fl > 30 tahun - 65 tahun
tr > 65 tahun
fenis kelamin : fl Laki-laki il Perempuan
Penanggung biaya pasien :
D Pribadi E Asuransi Swasta
U AsKEsPemerintah E Perusahaan*
t] TAMKESMAS
Tanggal Masuk RS

II. RINCIAN K EIADIAN

7. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :

2. Insiclen :
3. KronologisInsiden

4. Jenis Insiden* :
fl KejadianNyarisCedera/KNC (Nearmiss)
D Kejadian Tidak diharapkan / KTD (AduerseEoent) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Eoent)

Komite Keselamatm PasienRumahSakit(KKP-RS)

30
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
D Karyawan: Dokter f Perawat / Petugas lainnya
I Pasien
! Keluarga / Pendamping pasien
D I'engunjung
n Lain-lain (sebutkan)

6. Insiden terjadi pada*:

I Pasien
n Lain-lain (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkutpasien :
D Pasien rawat inap
n Pasien rawat jalan
fl Pasien UGD
n Lain-lain (sebutkan)

8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian .......(sebutkan)
(Tempatpasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
I Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
! Anak dan Subspesialisasinya
D Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
n THT dan Subspesialisasinva
! Mata dan Subspesialisasinya
D Saraf dan Subspesialisasinya
! Anastesi dan Subspesialisasinya
tr Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
[l ]antung dan Subspesialisasinya
fl Paru dan Subspesialisasinya
U jirva dan Subspesialisasinya
tr Lajn-lain (sebutkan)

10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab (sebutkan)

11.Akibat Insiden Terhadap Pasien*:

I Kematian
f] Cedera Irreversibel / Cedera Berat

Pedoman Pelaporan Iroiden Keselamtan Pasien (lKP)l (Patient Safety Incident Report) 31
 fl Cedera Reversibel / Cedera Sedang
D Cedera Ringan
! Tidakadacedera
12. Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :

13.Tindakan dilakukan oleh*:

D Tim : terdiridari : .....................
D Dokter
0 Perawat
D Petugaslairurya...................
14.Apakah keiadian yang samapernah teriadi di Unit Kerja lain?*
DYa tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah/tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?

Pembuat Laporan Penerima Laporan

Paraf Paraf
TelTerima Igl Lapor

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasanpelapor) :

tr BIRU tr HIIAU tr KUNING tr MERAH
NB. " = pilih satu jawaban.

32 Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-ltS)

 L a mp ira n 3

Formulir Data RS

SILAHKAN ISI KODE RUMAH SAKIT

UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKPS PERSI

Kode Rumah Sakit :

Bagi Rumah Sakit yang belum mengetahui Kode rumah sakit, silahkan isi
Fornruiir Data RS dibawah ini, yang dapat diakses lew,at :
httpt/www.inapat-safety. or. i d

E-MailRumahSakit
Nama RurnahSakit
AIamat

Kabupaten/Kota
Propinsi
ContactPerson
Telepon
HP
Kodedikirimlewat : ! SMS tl E-MaiI

Pedoman Pelaporan lrsiden Keselamatan I'asien (lK.P)l (Patient Safety Incidcnt Report)
33
 Formulir Laporan insiden keselamatan pasien ke KKP-RS

KOMITE KESELAMATAN
@*,.*, PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP-RS
(P a ti mt Saf ety In ci il ent Report)

Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan
pemahaman yang ada.
Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap.
Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS).

KODE RS : .................... (lewat ; http:/ / www.inapat-safety .or.id / pos / kurir)

I. DATA RUMAH SAKIT:
Kepemilikan Rumah Sakit :
I Pemerintah Pusat
fl Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
D TNI/POLRI
I Swasta
tr BUMN / BUMD
Jenis RS:
fl RSUmum
tr RsKhusus
I RSIA
I RSParu

34 Komite KeselamatanPasienRumah Sakit (KKP-RS)

 D RSMata
I RSOrthopedi
fl RSJantung
D RSJiwa
n RSKusta
D RSKhususlainnya
KelasRS
trA
DB
DC
trD
Untuk RS Swasta menyesuaikanmis RSPratama setaradengan RSkelas D, RS
Madya setaradengan RSKelas C dst.
Kapasitastempattidur: tempattidur
Propinsi(lokasiRS): ............
TanggalLaporanInsidend i kirim ke KKP-RS: ..............

II. DATA PASIEN

Umur* : D 0-1bulan n >lbulan-ltahun
tr > 1 tahun-5tahun ! >5tahun-15tahun
D > 15 tahun - 30 tahun ! > 30 tahun - 65 tahun
! > 65 tahun
Jeniskelamin : D Laki-laki ! Perempuan
Penanggungbiaya pasien :
D Pribadi I Asuransi Swasta
D ASKES'Pemerintah n Perusahaan*
tr IAMKESMAS
TanggalMasuk RS : ......-............. Iam ..............

III.RINCIAN KEIADIAN
1. Tanggal danWaktu Insiden
Tanggal : ..................... .........
Jam
2. Insiden :............,........
3. Kronologis Insiden

I'edoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (lKP)l (Paticnt Safety Incident Report) 35
 JenisInsiden* :
D Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Nearmiss)
D KejadianTidak diharapkan/ KTD (Adaerse Eaent)/ KejadianSentinel
(SentinelEoent)
5. Orang PertamaYang Melaporkan Insiden*
! Karyawan : Dokter / Perawat/ Petugaslainnya
n Pasien
! Keluarga/ Pendampingpasien
D Pengunjung
tl l,ainlain ........(sebutkan)
6- Insiden terjadi pada*:
I Pasien
D I-ain-lain ........(sebutkan)
Mis : karyawan/ Pengunjung/ Pendamping / Keluargapasien,lapor ke K3
RS.
7. Insiden menyangkut pasien:
n Pasien rawat inap
D Pasien rawat jalan
n Pasien UGD
D Lain-latur ........(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................ .........(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/ spesialisasi)
D Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
I Anak dan Subspesialisasinya
fl Bedah dan Subspesialisasinya
! Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
! THT dan Subspesialisasinya
! Mata dan Subspesialisasinya
I Saraf dan Subspesialisasinya
n Anastesi dan Subspesialisasinya
I Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
fl Jantung dan Subspesialisasinya
! Paru dan Subspesialisasinya
! Jiwa dan Subspesialisasinya
! Lain-lain ........(sebutkan)
10. Unit/ Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS)

36
 Unitkerja penyebab (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
D Kematian
! Cedera Irreversibel / Cedera Berat
fl CederaReversibel/ CederaSedang
! Cedera Ringan
D Ticlak ada cedera
l2.Tindakan yang dilakukan segerasetelah kejadian, dan hasilnya :

13.Tindakan dilakukan oleh* :

n Tim: terdiri dari ; .....................
fl Dokter
I Perawat
[J Petugas lainnya
14. Apakah keiadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
D Ya tr Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? rlan Langkah / tinclakan apa yang telah c{iambilpada Unit kerja
u
:i:":' "l::::::n
:::'"0 :::": "':l':Tl"o::
"]:l"i -:I
IV.TIPE INSIDEN
Insiden :
Ti pel nsi den :.....................
S ubti pe Insi den : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. ANALISAPENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat
menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. FaktorTirn
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien

I'edonran Pelaporan lnsiden Keselamatan Pasien (l KIr) | (PLtti'nt Snfttl ItrctLlttrtRt:rnrt)

37

I
 h. Faktor Komunikasi

1.
:"::':::"'::"'l':":" ":''::"':"':'
:'"''.""'!':"

2. Akar penyebabmasalah (underlying )root cause)

3. Rekon'rendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pi l i h satu j aw aban, k ec ual i bi l a berpendapat l ai n.

S aran : baca P edoma n P el aporan Ins i den K es el amatan P as i en (IK P )

38 Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)

Lampiran 4

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

M c
Atasan Langsung
-D

1"p""*l
l-Keiadian

@ -)
I
l(zri4lamlI
V1 f
I

II l-At*'l
K"*'y
\./
+
I
/3"r"n
qP
-^\

ww
\-s:s"-_/ VV

(Patient Safety lncident Report)

Pedomm Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IW)l
39
 Lampiran 5
PENGURUSKOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKP-RS)
PELINDUNG
Direktur JenderalPelayananMedik DepartemenKesehatanRI
PENASEHAT
KetuaUmumPERSIPUSAT
KCfuaMAKERSIPUSAT
Direktur Eksekutif KARS (Komisi Akreditasi RS)
PENGURUS
Ketua merangkap Anggota
Wakil Ketua I merangkap Anggota
Wakil Ketua II merangkap Anggota
Sekretaris I merangkap Anggota
Sekretaris II rnerangkap Anggota
Bidang Kajian Keselamatan Pasien (I)
Koordinator merangkap An ggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator meran gkap Anggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Bidang Komunikasi Keselamatan Pasien
Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil KoordinatormerangkapAnggota
Bidang Pendidikan dan Pelatihan(III)
Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
Wakil Koordinator merangkap Anggota
Wakil Koordinator merangkapAnggota
40
Dr. Nico A. Lumenta,K.Nefro, MM
: Dr. Mgs. ]ohan T. Saleh,MSc
: Dr. Boedihartono,MHA
: DR.RokiahKusumapradja,SKM,MFIA
Dr. Luwiharsih, MSc
Dr. AIex Papilaya,DTPH
DR.Dr. Herkutanto,SpF,SH, Faclm
Dr. WasistaBudiwaluyo,MHA
Prof.DR.WilaChandrawilaS,SH
Dr. Arjaty W. Daud, MARS
(ID
Dr. Muki Reksoprodjo,SpOG
Dr. GraceFrelita,MM
Dr. HM. NatsirNugroho,SpOG,M.Kes
Dr. RobbyTandiari SpRad
DR.Dr.Sutoto,M.Kes
Dr. MayHizrani,MARS
Dr. Andry, MM
Komite KeselamatanPasienRunah Sakit (KKP-RS)
 Bidang Pelaporan Insiden dan Pembelajaran (IV)
Koordinator merangkap Anggota : Dr. Arjaty W. Daud, MARS
Wakii Koordinator merangkap Anggota Prof Dr. Budi Sampurna, SpF, SH
Anggota Dr Zainal Abidin
Dr. Samhari Baswedan.
Dr. Mus Aida, MARS
Dr. TriHesty Widyastoeti, SpM
Dr. SriHandono, MPH

Anggota:
1. D r.A di bA .Y ah ya, M ARS
2. Dr. SamsiJacobalis,SpB
3. Dr. Farid Husain, SpB(K)
4. Dr. G. Pandu Setiawarq SpK]
5. Prof. Dr. Iwan Dwiprahasto, M.Med.Sc, PhD
6. Dr. Hermansyur Kartowisastro, SpBD
7. Dr. H.A. SanoesiTambunan, SpPD,KR
B. Dr. Koesno Martoatnnodjo, SpA, MM
9. Dr. Marius Widjajarta, SE
10. Dr. Hanna Permana Subanegara, MARS
11. Dr. BuddyFIW Utoyo, MARS
"12. Dr. Robertlmam Sutedja
13. H.M. Ali Taher Parasong, SH, MHum
14. Prof . Dr. Tjandra Y. Aditama, SpP(K), MARS
15. Dr. GunturBambangHamurwono, SpM
16. Dr. UntungS. Suseno,M.Kes
77. Prof .Dr. BudiSampurna, SpF,SH
18. Johanna Kawonal,SMIP, CV:RN
19. Laurensia Lawintono. MSc
20. Drg.H.Edi Sumarwanto, MM
21. DR.Dr.Ingerani Sujana Prawira, SKM
22. Dr.Rahra Rosita, MPHM
23. Dr. Saidi
24. Rumondang Panjaitan SKp, MKes

PedomanPelaporm Iruiden KeselamatanPasien(lKP)l (Patint SafetyIncidentReport)

41
 Komite KeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
42