PEM (PROTEIN ENERGI MALNUTRISI)

Suatu keadaan yg disebabkan kekurangan atau kelebihan relatif atau absolut, satu atau
beberapa zat gizi esensial, dalam waktu lama sehingga menimbulkan keadaan patologik

Bentuk umum malnutrition :

1. Undernutrition : Kekurangan jumlah kalori

Starvation, marasmus

2. Defisiensi spesifik : Ketidakseimbangan satu jenis zat gizi

Contoh : kwashiorkor, xeroftalmia, beri-beri, dll
3. Imbalance : Ketidakseimbangan antara berbagai zat gizi
Contoh : protein dgn Vit. A, kalori dgn vit. B kompleks
4. Overnutrition: Kelebihan jumlah kalori dan obesitas

Patogenesis penyakit defisiensi gizi :

1. Primer (diitetik) : Asupan makanan tak adekuat

2. Sekunder (kondisional) : Adanya faktor yg mengganggu digesti, absorpsi,

metabolism. Contohnya : malabsorpsi, kebutuhan , katabolisme , ekskresi
berlebihan, inborn error of metabolism.

KWASHIORKOR

DEFINISI

Kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi protein
yang berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang tidak mencukupi
kebutuhan. Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu bentuk sindroma dari
gangguan yang dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein (MEP) Dengan beberapa
karakteristik berupa edema dan kegagalan pertumbuhan,depigmentasi,hyperkeratosis.

Penyakit ini merupakan bentuk malnutrisi paling banyak didapatkan di dunia ini, pada
dewasa ini,terutama sekali pada wilayah-wilayah yang masih terkebelakangan bidang
industrinya.

Istilah ini pertama kali diperkenalkan oleh Cicely D. Williams pada rangkaian
saintifik internasional melalui artikelnya Lancet 1935. Beliau pada tahun 1933
melukiskan suatu sindrom tersebut berhubungan dengan defisiensi dari nutrien apa.
Akhirnya baru diketahui defisiensi protein menjadi penyebabnya.
 Walaupun sebab utama penyakit ini ialah defisiensi protein, tetapi karena biasanya
bahan makanan yang dimakan itu juga kurang mengandung nutrien lainnya, maka
defisiensi protein disertai defisiensi kalori sehingga sering penderita menunjukkan baik
gejala kwashiorkor maupun marasmus

ETIOLOGI

Kwashiorkor paling seringnya terjadi pada usia antara 1-3 tahun ,namun dapat pula
terjadi pada bayi .Kwashiorkor yang mungkin terjadi pada orang dewasa adalah sebagai
komplikasi dari parasit atau infeksi lain.

Banyak hal yang menjadi penyebab kwashiorkor, namun faktor paling mayor adalah
menyusui, yaitu ketika ASI digantikan oleh asupan yang tidak adekuat atau tidak
seimbang. Setelah usia 1 tahun atau lebih ,kwashiorkor dapat muncul bahkan ketika
kekurangan bahan pangan bukanlah menjadi masalahnya, tetapi kebiasaan adat atau
ketidak tahuan (kurang nya edukasi) yang menyebabkan penyimpangan keseimbangan
nutrisi yang baik.

Walaupun kekurangan kalori dan bahan-bahan makanan yang lain memepersulit pola-
pola klinik dan kimiawinya, gejala-gejala utama malnutrisi protein disebabkan oleh
kekurangan pemasukan protein yang mempunyai nilai biologik yang baik.Bisa juga
terdapat gangguan penyerapan protein,misalnya yang dijumpai pada keadaan diare
kronik,kehilangan protein secara tidak normal pada proteinuria (nefrosis),
infeksi,perdarahan atau luka-luka bakar serta kegagalan melakukan sintesis protein ,
seperti yanga didapatkan pula pada penyakit hati yang kronis.

INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI

Kwashiorkor dijumpai terutama pada golongan umur tertentu yaitu bayi pada masa
menyusui dan pada anak prasekolah, 1 hingga 3 tahun yang merupakan golongan umur
yang relatif memerlukan lebih banyak protein untuk tumbuh sebaik-baiknya. Sindrom
demikian kemudian dilaporkan oleh berbagai negeri terutama negeri yang sedang
berkembang seperti Afrika, Asia, Amerika Tengah, Amerika Selatan, dan bagian-bagian
termiskin di Eropa (1,2). Penyakit ini banyak terdapat anak dari golongan penduduk yang
berpenghasilan rendah. Ini dapat dimengerti karena protein yang bermutu baik terutama
pada bahan makanan yang berasal dari hewan seperti protein, susu, keju, telur, daging,
dan ikan. Bahan makanan tersebut cukup mahal , sehingga tidak terjangkau oleh mereka
yang berpenghasilan rendah. Akan tetapi faktor ekonomi bukan merupakan satu-satunya
penyebab penyakit ini. Ada berbagai protein nabati yang bernilai cukup baik, misalnya
kacang kedele, kacang hijau, dan sebagainya, akan tetapi karena tidak diketahui atau
tidak disadari, bahan makanan tersebut tidak digunakan sebagaimana mestinya (2).
Pengetahuan yang kurang tentang nilai bahan makanan, cara pemeliharaan anak,
disamping ketakhyulan merupakan faktor tambahan dari timbulnya penyakit
kwashiorkor. Keadaan higiene yang buruk, sehingga mereka mudah dihinggapi infeksi
dan infestasi parasit dan timbulnya diare mempercepat atau merupakan trigger
mechanisme dari penyakit ini.

PATOGENESIS

Pada kwashiorkor yang klasik, terjadi edema dan perlemakan hati disebabkan
gangguan metabolik dan perubahan sel. Kelainan ini merupakan gejala yang menyolok.
Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi katabolisme jaringan yang berlebihan,
karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam dietnya.
Namun, kekurangan protein dalam dietnya akan menimbulkan kekurangan berbagai
asam amino esensial yang dibutuhkan untuk sintesis.

Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan
meningkat dan sebagian asam amino dalam serum yang jumlahnya sudah kurang
tersebut akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan
penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul
edema.

Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoproteinbeta sehingga

transportasi lemak dari hati ke depot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi
akumulasi lemak dalam hepar.

MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi dini pada kwashiorkor cukup samar-samar mencakup letargi,apati, dan

iritabilitas. Manifestasi lanjut yang berkembang dapat berupa pertumbuhan yang tidak
memadai, kurangnya stamina, hilangnya jaringan otot, menjadi lebih peka terhadap
serangan infeksi dan edema. Nafsu makan berkurang ,jaringan bawah kulit mengendor
dan lembek serta ketegangan otot menghilang. Pembesaran hati dapat terjadi secra dini
atau kalau sudah lanjut, infiltrasi lemak lazim ditemukan. Edema biasanya terjadi secara
dini,kegagalan mencapai penambahan BB ini dapat terselubungi oleh edema yang terjadi
,yang kerap kali telah terdapat pada organ-organ dalam,sebelum ia dapat terlihat pada
muka dan anggota gerak.

1. Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, kurus, atrofi pada
ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda
moon face dari akibat terjadinya edema.
2. Retardasi Pertumbuhan
 Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu. Selain berat badan, tinggi badan
juga kurang dibandingkan dengan anak sehat.
3. Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang nafsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut bisa
menjadi apatis. Kesadarannya juga bisa menurun, dan anak menjadi pasif.
4. Edema
Pada sebagian besar penderita ditemukan edema baik ringan maupun berat.
Edemanya bersifat pitting. Edema terjadi bisa disebabkan hipoalbuminemia,
gangguan dinding kapiler, dan hormonal akibat dari gangguan eliminasi ADH
5. Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture), maupun
warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah
tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak
kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Sering bulu mata
menjadi panjang.

6. Kelainan Kulit

Kulit penderita biasanya kering dengan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih
mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit. Pada
sebagian besar penderita dtemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit
kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih
atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang sering
mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembapan
oleh keringat atau ekskreta, seperti pada bokong, fosa politea, lutut, buku kaki, paha,
lipat paha, dan sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak
kecil merah yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam.
Pada suatu saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang tidak
mengandung pigmen, dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi.
7. Kelainan Gigi dan Tulang
Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan dekalsifikasi, osteoporosis, dan
hambatan pertumbuhan. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.
8. Kelainan Hati
Pada biopsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir
semua sela hati mengandung vakuol lemak besar. Sering juga ditemukan tanda
fibrosis, nekrosis, da infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat
defisiensi faktor lipotropik
9. Kelainan Darah dan Sumsum Tulan
Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai
penyakit lain, terutama infestasi parasit ( ankilostomiasis, amoebiasis) maka dapat
dijumpai anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya nutrien yang
penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B kompleks (B12, folat,
B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia atau aplasia sumsum tulang
disebabkan defisiensi protein dan infeksi menahun. Defisiensi protein juga
menyebabkan gangguan pembentukan sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi
defek umunitas seluler, dan gangguan sistem komplimen.

10. Kelainan Pankreas dan Kelenjar Lain

Di pankreas dan kebanyakan kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus
halus terjadi perlemakan.
11. Kelainan Jantung
Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan
hipokalemi dan hipmagnesemia.
12. Kelainan Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang
demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya
dapat diberikan dengan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar
penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi
usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Intoleransi laktosa disebabkan
 defisiensi laktase. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu,
konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus.
Dermatitis juga lazim ditemukan.Penggelapan kulit terjadi pada tempat-tempat yang
mengalami iritasi,namun tidak pada daerah-daerah yang terkena sinar matahari..
Rambutnya biasanya jarang dan halu-halus serta kehilangan elastisitasnya. Pada
anak-anak yang berambut gelap dapat terlihat jalur-jalur rambut berwarna merah atau
abu-abu.Otot-otonya tampak lemah dan atrofi,tetapi sesekali dapat ditemukan lemak
dibawah kulit yang berlebihan.

DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis kwashiorkor ini bias kita lihat melalui pemeriksaan fisis
dan pemeriksaan laboratorium. Dari pemeriksaan fisis yang pertama adalah inspeksi,
dapat kita lihat fisik penderita secara umum seperti yang telah dijelaskan diatas antara
lain edema dan kurus, pucat,moon face, kelainan kulit misalnya hiperpigmentasi, crazy
pavement dermatosis. Pada palpasi ditemukan hepatomegali.

Sementara untuk pemeriksaan laboratorium ada beberapa hal yang penting

diperhatikan berupa :

tes darah (Hb, glukosa, protein serum, albumin)

kadar enzim pencernaan

biopsi hati

pem. tinja & urin

Perubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam serum.
Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan makanan,tetapi sering
kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut.

Kadar glukosa darah yang rendah,pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam

amino dalam plasma dapat menurun,jika dibandingkan dengan asam-asam amino yang
tidak essensial dan dapat pula ditemukan aminoasiduria meningkat.

Kerap kali juga ditemukan kekurangan kalium dan magnesium.Terdapat juga

penurunan aktifitas enzim-enzim dari pancreas dan xantin oksidase,tetapi kadarnya akan
kembali menjadi normal segera setelah pongobatan dimulai
 PENGOBATAN

Diitetik
Tujuan :
o Makanan TKTP = 1 x kebutuhan normal
o 0 - 3 tahun : 150 -175 kcal/kgBB/hari
Bertahap:
o Minggu I (Fase stabilisasi) : 75% - 80% Normal
o Minggu II (Fase transisi) : 150% Normal
o Minggu III (Fase rehabilitasi) : 150% - 200% Normal
Suplementasi vitamin mineral
Vitamin:
Vitamin A oral dosis tinggi
o 200.000 SI > 1 tahun
o 100.000 SI 6 bulan -1 tahun
o 50.000 SI < 6 bulan
Vitamin D + B kompleks + C
Mineral:
KCI :
o Minggu I : 2 - 4 mEq/kgBB/hari
o Minggu II + III: 1 - 2 mEq/kgBB/hari
1 mEq = 75 mg
MgCI2 : 2 - 3 mEq/kgBB/hari 2 - 3 minggu
ZnSulfat: 1 mg/kgBB/hari
Fe bila ada anemia defisiensi Fe
o 3 mg/kgBB/hari Fe elemental / peroral
o dimulai minimal 1 minggu bebas diare
Cairan ReSoMal
Atasi infeksi/infestasi lain
Saluran napas, THT, saluran kemih, saluran cerna
Sepsis
Hipotermi
 Hipoglikemia
Penyuluhan gizi + kesehatan
- Penyebab kematian
Diare dehidrasi + ggn keseimbangan elektrolit
Infeksi berat / sepsis
Hipotermi, hipoglikemia
Gagal jantung, koma.

PROGNOSIS

Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus-kasus gizi seperti kwashiorkor, umumnya
dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang
lanjut,walaupun dapat meningkatkan kesehatan anak secara umum, namun ada
kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanen dan gangguan intelektual.
Sedangkan bila penanganan terlambat atau tidak memperoleh penanganan sama sekali,
dapat berakibat fatal.

KOMPLIKASI

o Syok
o Koma
o Cacat permanen

PENCEGAHAN

Pencegahannya dapat berupa diet adekuat dengan jumlah-jumlah yang tepat dari
karbohidrat, lemak (minimal 10% dari total kalori), dan protein (12 % dari total kalori).
Sentiasa mengamalkan konsumsi diet yang seimbang dengan cukup karbohidrat, cukup
lemak dan protein bisa mencegah terjadinya kwashiorkor. Protein terutamanya harus
disediakan dalam makanan. Untuk mendapatkan sumber protein yang bernilai tinggi
bisa didapatkan dari protein hewan seperti susu, keju, daging, telur dan ikan. Bisa juga
mendapatkan protein dari protein nabati seperti kacang ijo dan kacang kedelei.
MARASMUS

DEFENISI

Marasmus adalah malnutrisi pada pasien yang menderita kehilangan lebih dari 10
% berat badan dengan tanda-tanda klinis berkurangnya simpanan lemak dan protein
yang disertai gangguan fisiologik. Tanpa terjadi nya cedera/kerusakan jaringan atau
sepsis.
Marasmus disebabkan oleh kekurangan energi. Marasmus berasal dari bahasa
Yunani yang berarti wasting/merusak. Marasmus pada umumnya merupakan penyakit
pada bayi (dua belas bulan pertama), karena terlambat diberi makanan tambahan.
Marasmus merupakan penyakit kelaparan dan terdapat pada kelompok sosial ekonomi
rendah.

ETIOLOGI : Defisiensi kalori

GEJALA KLINIK

1. BB sangat rendah
2. Degenerasi hebat jar. Lemak subkutan & atrofi otot (wasting hebat)
3. Ekspresi wajah orang tua (old mans face)
4. Rasio BB/TB rendah
5. Tidak ada edema
6. Kelainan kulit/rambut ringan & jarang
7. Diare berulang tetapi lebih ringan
8. Resistensi tubuh rendah

LABORATORIUM

1. Protein serum normal/subnormal

2. Anemia tdk ada/ringan. Bila berat ankilostomiasis, amubiasis
3. Kadar enzim pencernaan normal
4. Biopsi hati/pankreas tak ada kelainan

PENGOBATAN

1. Prisnsip sama kwashiorkor

2. Bila tak ada diare, TKTP penunh mgg I
3. KCl : mgg I : 2-4 mEq/kgBB/hr
mgg II + III : 1-2 mEq/kgBB/hr
MARASMIC-KWAHIORKOR
DEFINISI
Penyakit ini merupakan gabungan dari marasmus dan kwashiorkor dengan gabungan gejala
yang menyertai.
GEJALA KLINIK
- BB penderita hanya berkisar 60 % dari BB normal
- Gejala khas: edema, kelainan rambut, kelainan kulit dan lain-lain
- Tubuh mengandung lebih banyak cairan, karena menurunnya lemak dan otot
- Kalium dalam tubuh menurun draastis => ganguan metabolic seperti gangguan pada
ginjal dan pancreas.
- Mineral lain dalam tubuh mengalami gangguan.
PENATALAKSANAAN
- Atasi atau cegah hipokalemia
- Atasi atau cegah hipotermi
- Atasi atau cegah dehidrasi
- Atasi atau cegah gangguan elektrolit
- Obati infeksi
- Perbaiki def.mikronutrien (tanpa Fe dan + Fe)
- Makanan stab & transisi
- Makanan Tumbuh.kejar
- Stimulasi
- Siapkan tindak lanjut
no Kwarshiorkor Marasmic Marasmus
DD kwarshiork
GEJALA or

1 Demam + + +

2 Edema tungkai + + -

3 Diare berulang + + +

4 Anemia + + +

5 Edema Mencolok Tdk mencolok Mencolok

6 Predileksi umur 1-3 th 1-3 th < 3thn

7 Hepatomegali + + +