BAB II

PEMBAHASAN

1. DASAR TEORI PADA ANAK KWASHIORKOR
A. DEFINISI
Kwashiorkor berarti anak terlantar yaitu anak yang tidak lagi disusui.
Kwashiorkor adalah defisiensi protein dengan ketidak adekuatan masukan kalori, suatu
penyakit yang disebabkan oleh kekurangan protein baik dari segi kualitas dan kuantitas,
suatu sindroma klinik yang timbul akibat adanya kekurangan protein yang parah dan
pemasukan kalori yang kurang dari yang dibutuhkan.
Kwashiorkor paling seringnya pada usia antara 1 4 tahun, namun dapat pula
terjadi pada bayi. Kwashiorkor yang mungkin terjadi pada orang dewasa adalah sebagai
komplikasi dari parasit atau infeksi lain.
Banyak hal yang menjadi penyebab kwashiorkor, namun faktor paling mayor
adalah menyusui, yaitu ketika ASI digantikan asupan yang tidak adekuat atau tidak
seimbang. Setelah usia 1 tahun atau lebih, kwashiorkor dapat muncul bahkan ketika
kekurangan bahan pangan bukanlah menjadi masalahnya, tetapi kebiasaan adaptasi atau
ketidaktahuan (kekurangan edukasi) yang menyebabkan penyimpangan keseimbangan
nutrisi yang baik.
Penyakit ini banyak terjadi pada anak dari golongan penduduk yang
berpanghasilan rendah. Ini dapat dimengerti karena protein yang bermutu baik, terutama
pada bahan makanan yang berasal dari hewan seperti protein, susu, keju, telur, daging
dan ikan. Bahan makanan tersebut cukup mahal, sehingga tidak terjangkau oleh mereka
yang berpenghasilan rendah.
Akan tetapi faktor ekonomi bukan merupakan satu-satunya penyebab penyakit ini.
Ada berbagai protein nabati yang bernilai cukup baik, misalnya kacang kedelai, kacang
hijau dan sebagainya, akan tetapi karena tidak diketahui dan tidak disadari, bahan
makanan tersebut tidak digunakan sebagaimana mestinya. Pengetahuan yang kurang
tentang nilai bahan makanan, cara pemeliharaan anak, disamping merupakan faktor
tambahan dari timbulnya penyakit kwashiorkor. Keadaan hygiene yang buruk, sehingga
mereka mudah dihinggapi infeksi dan timbulnya diare, mempercepat keadaan ini.

B. ETIOLOGI
Berikut adalah beberapa penyebab dari penyakit kwashiorkor:
1. Kurangnya masukan protein.
2. Diare anak.
3. Malabsorpsi protein.
4. Infeksi.
5. Luka bakar/ Pendarahan.
6. Kegagalan melakukan sintetis protein.
7. Proteinuria
8. Faktor sosial, ekonomi, budaya.

C. PATOFISIOLOGI
Pada kwashiorkor yang klasik, terjadi edema dan perlemakan hati yang
disebabkan gangguan metabolik dan perubahan sel. Kelainan ini merupakan gejala yang
menyolok. Pada penderita defisiensi protein, tidak terjadi metabolisme jaringan yang
berlebihan, karena persediaan energi dapat dipenuhi oleh jumlah kalori yang cukup dalam
dietnya. Namun, kekurangan dalam dietnya akan menimbulkan kekurangan berbagai
asam amino esensial yang dibutuhkan oleh untuk sintetis.
Oleh karena dalam diet terdapat cukup karbohidrat, maka produksi insulin akan
meningkat dan sebagian asam amino dalam seru yang jumlahnya sudah kurang tersebut
akan disalurkan ke otot. Berkurangnya asam amino dalam serum merupakan
penyebabnya kurang pembentukan albumin oleh hepar, sehingga kemudian timbul
edama.
Perlemakan hati disebabkan gangguan pembentukan lipoprotein beta hingga
transportasi lemak dari hati kedepot lemak juga terganggu dan akibatnya terjadi
akumulasi lemak dalam hepar.




























D. MANIFESTASI KLINIS
Manifestasi lanjut yang berkembang dapat berupa pertumbuhan yang tidak memadai,
kurangnya stamina, hilangnya jaringan otot, menjadi lebih banyak peka terhadap
serangan infeksi dan edema. Napsu makan berkurang jaringan bawah kulit mengendor
dan lembek serta ketegangan otot menghilang. Pembesaran hati dapat terjadi secara dini
atau kalau sudah lanjut, infiltrasi lemak lazim ditemukan. Edema biasanya terjadi secara
MEP
marasmus kwashiorkor
Defisiensi kalori


Defisiensi protein
dalam diet
Energy yang
dibutuhkan tubuh
berkurang
Gangguan
pertumbuhan disertai
atropsi otot

Asam amino
esensial berkurang
untuk sisntesis

Gangguan
pembentukan
lipoprotein
Pembentukan
albumin oleh hepar
berkurang

Edema
Perlemakan hati
Terganggunya
transportasi lemak dari
hati ke depot hati
Akunulasi lemak
dalam hepar
dini, kegagalan mencapai penambahan BB ini dapat terselubungi oleh edema yang
terjadi, yang kerap kali telah terdapat pada organ-organ dalam, sebelum ia dapat terlihat
pada muka dan anggota gerak.
1. Wujud Umum
Secara umumnya penderita kwashiorkor tampak pucat, atropi pada ekstremitas,
adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moonface
dari akibat terjadinya edema. Pada tahap lanjut anak menjadi apatis, sopor, atau
koma.

2. Redardasi Pertumbuhan
Gejala penting ialah pertumbuhan yang terganggu, selain berat badan, tinggi badan
juga kurang dibanding dengan anak sehat. Penurunan BB ini tidak mencolok atau
mungkin tersamar bila dijumpai edama anasarka.
3. Perubahan Mental
Biasanya penderita cengeng, hilang napsu makan dan rewel. Pada stadium lanjut
biasa terjadi apatis. Kesadarannya juga menurun, dan anak menjadi pasif.
4. Edema
Pada sebagian besar kasus menunjukkan adanya edema, baik derajat ringan ataupun
berat. Edema ini muncul dini, pertama kali terjadi pada alat vital, kemudian muka,
lengan, tungkai, rongga tubuh, dan pada stadium lanjut mungkin diseluruh tubuh (
edema anasarka )
5. Kelainan Rambut
Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (textur), maupun
warnanya. Sangat khas untuk penderita kwashiorkor ialah rambut kepala yang mudah
tercabut tanpa rasa sakit. Pada penderita kwashiorkor lanjut, rambut akan tampak
kusam, halus, kering, jarang dan berubah warna menjadi putih. Pada anak-anak yang
berambut gelap dapat terlihat jalur-jalur rambut yang berwarna merah atau abu-abu.
Sering bulu mata menjadi panjang.
6. Kelainan Kulit
Kulit penderita biasanya kering dan menunjukkan garis-garis kulit yang lebih
mendalam dan lebar. Sering ditemukan hiperpigmentasi dan persisikan kulit. Pada
sebagian besar penderita ditemukan perubahan kulit yang khas untuk penyakit
kwashiorkor, yaitu crazy pavement dermatosis yang merupakan bercak-bercak putih
atau merah muda dengan tepi hitam ditemukan pada bagian tubuh yang serng
mendapat tekanan. Terutama bila tekanan itu terus-menerus dan disertai kelembaban
oleh keringat, seperti pada bokong, fosa poplitea, lutut, paha, lipat paha, dan
sebagainya. Perubahan kulit demikian dimulai dengan bercak-bercak kecil merah
yang dalam waktu singkat bertambah dan berpadu untuk menjadi hitam. Pada suatu
saat mengelupas dan memperlihatkan bagian-bagian yang baik mengandung pigmen,
dibatasi oleh tepi yang masih hitam oleh hiperpigmentasi. Dermatitis juga lazim
ditemukan, penggelapan kulit terjadi pada tempat-tempat yang mengalami iritasi,
namun tidak pada daerah-daerah yang terkena sinar matahari.
7. Kelainan Gigi dan Tulang
Pada tulang penderita kwashiorkor didapatkan deklasifikasi, osteoporosis, dan
hambatan pertumbuhan, jaringan otot mengecil dengan tonusnya yang menurun,
jaringan subkutan tipis dan lembek. Sering juga ditemukan caries pada gigi penderita.
8. Kelainan Hati
Pada biobsi hati ditemukan perlemakan, bisa juga ditemukan biopsi hati yang hampir
semua sela hati mengandung vakuol lemak kasar. Sering juga tanda, nekrosisi, dan
infiltrasi sel mononukleus. Perlemakan hati terjadi akibat defisiensi faktor liprotopik.
i. Kelainan Darah dan Sum-sum Tulang
Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita kwashiorkor. Bila disertai
penyakit lain, terutama infestasi parasit (ankilostomiasis, amobiasi) maka
dapat dijumpaI anemia berat. Anemia juga terjadi disebabkan kurangnya
nutrient yang penting untuk pembentukan darah seperti Ferum, vitamin B
komplek (B12, Folat, B6). Kelainan dari pembentukan darah dari hipoplasia
atau aplasia sum-sum tulang disebabkan defisiensi protein dan infeksi
menahun. Defisiensi protein juga dapat menyebabkan gangguan pembentukan
sistem kekebalan tubuh. Akibatnya terjadi defek imunitas selular dan
gangguan sistem komplimen.
9. Kelainan Pankreas dan Kelenjar lain
Di Pankreas dan kebanyak kelenjar lain seperti parotis, lakrimal, saliva dan usus halus
terjadi perlemakan.
10. Kelainan Jantung
Bisa terjadi miodegenerasi jantung dan gangguan fungsi jantung disebabkan
hipokalemi dan hipernatremia.
11. Kelainan Gastrointestinal
Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang
demikian hebatnya, sehingga pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat
diberikan sonde lambung. Diare terdapat pada sebagian besar penderita.
Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu :
a. Berupa infeksi atau infeksi usus
b. Intoleransi laktosa, yang disebabkan defisiensi laktase.
c. Malabsorpsi lemak, yang terjadi akibat defisiensi garam empedu, konjugasi hati,
defisiensi lipase pankreas, dan atrofi filli mukosa usus halus.
12. Jaringan Otot
Otot-ototnya tampak lemah dan atrofi, tetapi sesekali dapat ditemukan lemak dibawah
kulit yang berlebihan.
13. Anak mudah terjangkit infeksi akibat defisiensi imunologik, penyakit campak pada
anak kwashiorkor dapat menjadi serius dan berakibat fatal. Penyakit ini sering
bernanifestasi sebagai diare, bronkopneumonia, faringotonsilitis, atau tuberculosis
14. Penyakit kwashiorkor sering disertai oleh defisiensi vitamin A, riboflamin (stomatitis
angularis), anemia defisiensi besi,dan anemia megaloblastik

E. PENYAKIT PENYERTA KWASHIORKOR
1. Defisiensi vitamin A
2. Tuberculosis paru
3. Broncho Pneumonia
4. Askariasis

F. KOMPLIKASI KWASHIORKOR
Berikut adalah beberapa komplikasi dari kwashiorkor:
1. Diare
2. Anemia
3. Gangguan tumbuh kembang
4. Hipokalemia
5. Hipernatremia
6. Shock
7. Koma
8. Cacat

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS
1. Pemeriksaan Fisik
2. Inspeksi : Dapat kita lihat fisik penderita secara umum seperti yang telah dijelaskan
diatas antara lain edema dan kurus, pucat, moonface, kelainan kulit misalnya
hiperpikmentasi
3. Palpasi : Ditemukan Heoatomegali
4. Uji Toleransi Glukosa
5. Pemeriksaan air kemih
6. Biopsi Hati
7. Pemeriksaan creatinin, nitrogen, albumin, elektrolit, Hb, Mt
8. Pemeriksaan Tinja

H. DATA LABORATORIK
1. Penurunan konsentrasi albumin dalam serum
2. Keton uria
3. Kadar glukosa daerah rendah
4. Kreatinin menurun
5. Kadar asam amino esensial dalam plasma menurun
6. Kurangnya kalium dan magnesium
7. Kadar kolesterol serum rendah
8. Kadar amylase, esterase, kolinasterase, transaminase, lipase dan alkali fostase
menurun
9. Anemia

I. DIAGNOSA BANDING
Diagnosa banding untuk sindroma kwashiorkor, antara lain adalah :
1. Defisiensi asam lemak bebas dan karboksilase multiple
2. Sindroma imuno defisiensi
3. Histiositosis sel langerhans

J. KOMPLIKASI
1. Shock
2. Koma
3. Cacat permanent

K. PENATALAKSANAAN
1. Diet tinggi kalori, protein, cairan, vitamin dan mineral.
2. Makanan yang dihidangkan dalam bentuk mudah dicerna dan diserap.
3. Memberikan makanan secara bertahap.
4. Pemberian terapi cairan dan elektrolit.
5. Penanganan diare.
6. Pemantauan kesehatan penderita dan penyuluhan gizi untuk keluarga.

L. PENGOBATAN
1. Dietik
Makanan TKTP : 1 setengah x kebutuhan normal
Kebutuhan normal : 0 3 tahun 150 175 kal/kg/hari, diberikan bertahap
Minggu I : Fase stabilitasi ( 75 % - 80 % kebutuhan normal)
Protein : 1 15 gram/kg/BB/hari
Minggu II : Fase transisi (150 % dari kebutuhan normal) Protein 2 3
gram/kgBB/hari
Minggu III : Fase rehabilitasi (150 200% kebutuhan normal)
Protein : 4 6 gram/kgBB/hari

2. Penambahan suplementasi Vitamin
Vitamin A => 1 Tahun : 200.000 SI (1 kali dalam 6 bulan)
Vitamin D + B kompleks + C

3. Mineral
Jumlah cairan : 130 200 ml/kg/BB/hari (per oral / NGT)
Kalau edema dikurangi
Porseikecil tapi sering

M. PROGNOSIS
Penanganan yang cepat dan tepat pada kasus khusus gizi seperti kwashiorkor, umumnya
dapat memberikan prognosis yang cukup baik. Penanganan pada stadium yang lanjut,
walaupun dapat meningkatkan kesehatan anaksecaran umum, namun ada
kemungkinannya untuk memperoleh gangguan fisik permanent dan gangguan intelektual.
Sedangkan bila penanganannya terlambat atau tidak memperoleh penanganan sama
sekali, dapat berakibat fatal.

2. ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK KWASHIORKOR


A. PengkajianData Dasar Pengkajian Pasien
Tanda-tanda klinis dibawah ini tergantung pada derajat dan durasi malnutr isi dan
termasuk observasi indikasi vitamin dan mineral defesiensi protein/kalori.
1) Aktivitas/Istirahat
Tanda: Penurunan otot (temporal, interkostal,gastroknemius,dorsum
tangan);ekstremitas kurus, penurunan toleransi aktivitas.
2) Sirkulasi
Tanda:takikardi, bradikardia,Diatorosis, sianosis.
3) Eliminasi
Gejala: Diare atau konstipasi;flatulens berkenaan dengan masukan makanan.
Tanda: distensi abdomen/ peningkatan lingkar perut, ansietas, nyeri tekan pada
palpasi, feses mungkin lunak, keras, berlemak atau warna seperti tanah liat.
4) Makanan/Cairan
Gejala: penurunan berat badan 100% atau lebih dari berat badan dalam 6 bulan
sebelunya. Masalah dengan menelan, mengunyah, tersedak atau produksi
saliva. Perubahan pada rasa makanan;anoreksia, mual/muntah, ketidak adekuatan
masukan oral (puasa), Selama 7-10 hari, penggunaan jangka panjang dari dektrosa5%
secara intravena.
Tanda: Berat badan aktual (diukur ) dibandingkan dengan berat badan umum atau
sebelum sakit kurang dari 90% dari berat badan ideal untuk tinggi,jenis kelamin dan
usia atau sama dengan atau lebih besar dari 120% dari berat badan ideal
(pasien beresiko kegemukan adalah kecendrungan untuk mengabaikan kebutuhan
protein dan kalori). Penyimpangan berat badan aktual mungkin terjadi karena adanya
edema,ansietas, oragnomegali,bulk tumir, anasarka, amputasi , ompong atau gigi yang
sakit bila dikatupkan, toroid , pembesaran parotis, bibir kering , pucat kemerahan,
bengkak, stomatis sudut bibir, lidah lembut, pucat, kotor, warna kering magenta,
merah daging, papila lidah atrofi/bengkak. Gusi bengkak /berdarah , karies multipel,
membran mukosa kering.

5) Neurosensori
Tanda: latergi, apatis, gelisah , peka terhadap rangsangan , disorientasi, refleks gas
menelan mungkin penurunan/ tidak ada misalnya: CVS, taruma kepala, sedera saraf.

6) Pernafasan
Tanda: peningkatan frekuensi pernafasan , distres pernafasan, dispnea, peningkatan
produksi sputum, bunyi nafas. Krekels (defesiensi protein akibat perpindahan cairan).
7) Keamanan
Gejala: adanya program terapi radiasi ( enteritis radiasi)
Tanda: rambut mungkin rapuh , kasar, alopesia, penurunan pigmentasi. Kulit kering ,
kasar, seperti samak; dermitosis flaky paint ; luka basah atau tidak sembuh, luka
tekan, ekimosis, petekie perifolikel, kehilangan lemak subkutan. Mata cekung,
menonjol, kering dengan konjungtiva pucat; titik btot (triangular, mengkilat, titik abu-
abu pada konjungtiva terlihat defesiensi vitamin A), atau ikterik sklera, kuku mungkin
rapuh , tipis, datar, bentuk seperti sendok.
8) Seksualitas
Gejala: kehilangan libido, amenorea

Pemeriksaan Diagnostik

Antromentrik
Termasuk pengukuran rasio berat dan tinggi badan, osteometri dan rasio berat
berlemak-kurus.
Pengukuran lipat kulit terisep perkiraan simpanan lemak subkutan , simpanan
lemak kurang dari persentil ke 10 menunjukkan kekurangan luas , kadar kurang
dari persentil ke 30 menunjukkan kekurangan ringan sampai sedang
Lingkar otot lengan tengah pengukuran massa otot somatis dan digunakan dalam
kombinasi dengan pengukuran lipatan kulit trisep, penurunan persentil 15-20 dari
nilai yang diharapkan menunjukkan perlunya reduksi
Protein viseral
Albumin serum (tanda pengukuran klasik), nilai 2,7 3,4 g/dl menunjukkan
kekurangan ringan 2,1 g/dl, kekurangan berat, (penurunan tingkat karena
masukan protein buruk , sindrom nefrotik, sepsis, luka bakar, GJK, sirosis,
eklampsia, enteropati kehilangan protein , nilai diatas normal ( lebih besar dari
4,5 g/dl , terlihat pada dehidrasi.
Transferin lebih sensitif terhadap perubahan dalam simpanan protein viseral dari
pada albumin, kadar 150-200 g/dl menunjukkan kekurangan ringan, 100-150g/dl
kekurangan sedang, dan 100 g/dl kekurangan berat ( peningkatan nilai terlihat
pada defesiensi besi, kehamilan , hipoksia dan kehilangan darah kronis.
Penurunan nilai terlihat pada anemia pernisiosa, infeksi kronis, penyakit hati,
kelebihan beban besi dan enteropati kehilangan protein).
Ikatan tiroksin prealbumin menunjukkan perubahan cepat dalam sintesis protein
hepatik dan adalah indikator lebih sensitif dari penurunan protein. (penurunan
kurang dari 200 mg/ml terlihat pada sirosis , inflamasi, dan trauma bedah)
Sifat asam amino perubahan menunjukkan ketidakseimbangan protein plasma
pada penurunan kadar rantai ikatan asam amino ( umum pada ensefalopatihepatik
atau sepsis).

Tes sistem imun
Jumlah limfosit total, kurang dari 1500sel/mm menandakan lekopenia dan akibat
dari penurunan generasi sel T , yang sangat sensitif terhadap malnutrisi . ( kadar
juga diubah oleh infeksi dan pemberian imunosupresan).
Tes mikronutrien
Kalium desesiensi terjadi pada ketidakadekuatan masukan dan penurunan cairan
yang mengandung kalium (misalnya urine, diare, muntah, drainase fistula,
penghisapan NG kontinu). Kalium juga hilang dari sel selama penurunan otot dan
dikeluarkan oleh ginjal
Natrium kadar tergantung status hidrasi/ adanya kehilangan aktif seperti diuresis
berlebihan penghisapan GI, luka bakar.
Fosfor kadar akan menurun pada kondisi berkenaan dengan hipoalbuminemia,
misalnya, gagal ginjal ( mayoritas kalsium terikat pada libumin). Absorbsi
menurun oleh malabsorbsi lemak diet rendah protein .
Zink defesiensi terlihat pada sirosis alkoholik atau mungkin sekunder terhadap
hipoalbuminemia dan kehilangan GI ( diare).

Tes yang menunjukkan kehilangan protein (nitrogen)
Pemeriksaan keseimbangan nitrogen ekskresi nitrogen (protein) melalui urine,
feses dan kehilangan tak kasatmata sering melebihi masukan nitrogen pada
penyakit akut, menunjukkan respon katabolik pada setresdan pengunaan
simpanan protein endogen untuk produksi energi (glukoneogenesis). BUN
mungkin sangat menurun sebagai akibat mal nutrisi kronis dan penurunan
simpanan protein rangka.
Ekskresi kreatinin 24 jam karena Cr terkonsentrasi dimana otot, terdapat korelasi
yang baik antara masa lemak tubuh dan ekskresi Cr 24 jam . nilai aktual
dibandingkan dengan nilai ideal ( berdasarkan tingi dan BB) dikali 100, diketahui
sebagai indeks Cr tinggi 60%-80% menandakan penurunan BB.
Tes fungsi meliputi tes schilling, tes D-xylose, lemak feses 72 jam, seri GI
menentukan malabsorbsi.
Sinar X dada mungkin normal atau menunjukkan bukti efusi pleural bayangan
jantung kecil
EKG mungkin normal atau menunjukkan volume rendah , distritmia/ pola
menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit. ( doengoes, 2000)
B. Diagnosa keperawatan
urutan prioritas diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan
kwashiorkor ialah:
a. perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kondisi yang
mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien.
b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutrisi
c. Resiko tinggi terhadap ( multifaktor) cidera berhubungan dengan efek terapi.
d. Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelembatan penggosongan
lambung.
e. Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidakmampuan
mencerna cairan.
f. Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi
g. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/status
metabolik.

C. Perencanaan
Diagnosa keperawatan I
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kondisi yang
mempengaruhi masukan nutrisi atau peningkatan kebutuhan nutrien
Tujuan : kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : mendemonstrasikan berat badan stabil atau penambahan berat
badan progresif kearah tujuan dengan normalisasi nilai laboratorium dan bebas dari
tanda malnutrisi



INTERVENSI

RASIONAL
Kaji status nutrisi secara kontinu,
selama perawatan setiap hari,
perhatikan tingkat energi, kondisi
kulit, kuku, rambut, rongga,keinginan
untuk makan/anoreksia
Timbang berat badan setiap hari dan
bandingkan berat badan saat
penerimaan.





Dokumentasi masukan oral selama 24
jam, riwayat makanan, jumlah kalori
yang tepat.

Jamin penampungan akurat dari
spesimen (urine, feses drainase) untuk
pemeriksaan keseimbangan nitrogen.


memberikan kesempatan untuk
mengobservasi penyimpangan dari
normal/dasar pasien dan
mempengaruhi pilihan intervensi.

membuat data dasar, membantu
dalam memantau keefektifan aturan
terapetik, dan menyadarkan perawat
terhadap ketidaktepatan
kecendrungan dalam penurunan atau
penambahan berat badan


mengidentifikasikan
ketidakseimbangan antara perkiraan
kebutuhan nutrisi dan masukan
aktual.
Ketidak akuratan penampungan dapat
mengubah hasil tes, menimbulkan
ketidak tepatan interpretasi status dan
kebutuhan pasien saat ini.

Berikan larutan nutrisi pada
kecepatan yang dianjurkan melalui
alat kontrol infus sesuai kebutuhan.
Atur kecepatan pemberian per jam.
Sesuai anjuran, jangan meningkatkan
kecepatan untuk mencapai.
Ketahui kandungan elektrolit dari
larutan nutrisional.



Jadwalkan aktivitas dengan istirahat.
Tingkatkan teknik relaksasi.
Parenteral
Observasi ketepatan waktu
pengantungan dari parenteral
perprotokol
Pantau gula/aseton urine atau glukosa
tusuk jari perprotokol


Enteral
Kaji fungsi GI dan toleransi pada
pemberian makanan enteral: catat
bising usus, keluhan mual/muntah,
ketidaknyaman abdomen , adanya
diare/ kontipasi , terjadinya
kelemahan, sakit kepala, diaforesis,
takikardia, kram abdomen.
Periksa residu gaster bila
Ketentuan dukungan nutrisi
didasarkan pada perkiraan kebutuhan
kalori dan protein



Komplikasi metabolik dukungan
nutrisi sering akibat kurang perhatian
pada perubahan yang terjadi, akibat
dari pemberian makan ulang.
Mengubah energi/menurunkan
kebutuhan kalori.

Keefektifan dari vitamin IV menurun
setelah 24 jam

Kandungan glukosa tinggi dari
larutan dapat menimbulkan kelelahan
pankreas , memerlukan penggunaan
suplemen insulin untuk HHNC
Karena pergantian protein dari
mukosa GI terjadi kira-kira setiap 3
hari , saluran GI berisiko tinggi pada
disfungsi dini dan atropi dari penyakit
dan malnutrisi



Pelambatan pengosongan lambung
disebabkan oleh proses penyakit
khususnya, misalnya ileus paralitik/
diindikasikan , tanda pemberian
makan kembalikan aspirat per
protokol untuk tipe/ kecepatan
pemberian makan yang digunakan
bila residu lebih besar dari kadar yang
ditentukan sebelumnya.

Peertahankan patensi selang
pemberian makan enteral dengan
membilas air, sesuai indikasi



Transional
Tekankan pentingnya transisi pada
pemberian makan oral dengan tepat



Kaji reflek gag,kemampuan untuk
mengunyah/menelan, dan
keterampilan motor bila mengingat
pada pemberian makan transisi
Berikan alat makan bantuan mandiri
sesuai dengan indikasi, misalnya
pegangan piring, sendok dengan
pegangan, cangkir dengan peniup.
Ciptakan lingkungan optimal
misalnya hilangkan rangsangan
kebisingan, bedapan, linen basah,
berikan meja yangmenarik, musik
pembedahan, syok, oleh terapi obat
(khususnya narkotik), atau
kandungan protein/ lemak dari
formula individu.

Formula enteral mengandung protein
yang menghambat selang pemberian
makan (silikan lebih mungkin
daripada selang poliuretan) yang
memerlukan
pembuangan/penggantian selang.

Meskipun pasien memiliki sedikit
minat untuk hasrat untuk makan,
transisi pemberian makan oral lebih
disukai mengingat efek samping/
komplikasi potensial dari terapi
dukungan nutrisi
Memerlukan intervensi tambahan,
misalnya: latihan oleh ahli disfagia
(terapi wicara) dukungan nutrisi
jangka panjang
Pasien dengan defisit neuromuskular,
misalnya : pasca-CSV, cidera otak,
memerlukan penggunaan alat bantu
khusus yang dikembangkan untuk
makan.
Mendorong upaya pasien untuk
makan, menurunkan anoreksia, dan
memperkenalkan kesenangan sosial
biasanya berkenaan dengan waktu
indah dan teman.
Berin waktu mengunyah,
menelan,melmbutkan makanan, beri
soialiasi dan bantuan makan sesuai
indikasi.
Berikan makan sedikit dan sering,
masukkan kesukaan/ ketidaksukaan
pasien dalam perencanaan makan
sebanyak mungkin dan masukkan
makanan rumah dengan tepat.
Berikan minuman mengandung
kalori, bila masukan oral
dimungkinkan, misalnya jus atau air
jello, suplemen diet (sustacal, ensure,
polycase) pada minuman atau air
Rujuk pada tim ahli nutrisi atau ahli
diet


Hitung kebutuhan energi basal
dengan menggunakan formula
berdasarkan jenis kelamin, tinggi,
beraat badan, usia dan perkiraan
kebutuahn energi.
Tinjau ulang hasil tes kalometri tidak
langsung bila ada



Bantu dengan pemasangan dan
makan.
Pasien perlu dorongan/ bantuan untuk
menghadapi masalah dasar seperti
anoreksia, klelahan, dan kelemahan
otot.
Menigkatkan hasrat pada makanan
dan jumlah masukan.




Memaksimalkan masukan kalori bila
masukan oral terbatas atau dibatasi



Membantu dalam identifikasi defisit
nutrien dan kebutuhan terhadap
intervensi nutrisi parenteral atau
enteral
Memberikan perkiraan kebutuhan
energi



Mengukur konsumsi o2 pada laju
basal atau metabolik istirahat untuk
membantu memperkirakan kebutuhan
kalori atau protein.

memastikan penempatan jalur infus
yang tepat misalnya sinar x dada
untuk kateter vena sentral atau
aspirasi isi lambung dari selang
pemberian makan sebelum pemberian
larutan
Berikan larutan elektrolit dekstrosa
atau amino dekstrosa dan emulsi
lemak ( 3 in 1) sesuai indikasi


Infuskan penyerta emulsi bila larutan
3 in 1 tidak digunakan



Berikan obat-obatan sesuai indikasi
misalnya preparat multivitamin


Insulin
Difemnoksilat dengan atropin
(lomotif), kamforat tinktur dari opium
(paregotic) dan metoklopramid (
reglan)

Pantau pemeriksaan laboratorium
misalnya serum , elektrolit ,
transferin, albumin, protein total,
fosfat , BUN/Cr. Enzim hepar, JDL,
GDA.
Menurunkan resiko komplikasi akibat
pemberian makanan yaitu
pneumutorak atau hemotorak,
hidrotorak, emboli udara, fungsi
arterial ( vena sentral) atau aspirasi
selang NG

Larutan memberikan kalori , asam
amino esensial dan mikro nutrien
biasanya dikombinasi dengan lemak
untuk nutrisi komplet yang diketahui
sebagai campuran nutrien total.
Bermanfaat dalam memenuhi
kebutuhan kalori berlebihan misalnya
luka bakar atau sebagai sumber asam
lemak esensial selama
hiperalimentasi jangka panjang
Vitamin larut dalam air ditambahkan
pada larutan parenteral. Vitamin lain
diberikan untuk defesiensi yang
terindentifikasi.

Kandungan glukosa tinggi dari
larutan memerlukan insulin eksogen
untuk metabolisme khususnya pada
adanya insufisiensi
pankreas atau penyakit pankreas.
Efek samping GI dari makan enteral
perlu dikontrol dengan agen antidiare
(lomotif/paregoric)atau stimulan
peristaltik
Efek metabolik yang tidak diinginkan
dari NPT termasuk hipokalemia,
hiponatremia dan retensi cairan ,
hiperglikemia, hipofofatemia,
peningkatan produksi O2 yang
mengakibatkan penurunan pernafasan
, peningkatan tes fungsi hati,
disfungsi ginjal.

Diagnosa Keperawatan 2
Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan malnutisi.
Tujuan : infeksi tidak terjadi
Kriteria Hasil :-Tidak mengalami demam atau menggigil
Mendemonstrasikan pemasangan kateter bersih, bebas dari
drainase dan eritemia/edema


Intervensi Rasional
Mempertahankan lingkungan aseptik
optimal selama pemasangan dari
kateter vena sentral ditempat tidur
dan selama penggantian botol NPT
dan pemberian selang

Amankan bagian eksternal dari
kateter/pemberian selang pada
balutan dengan plaster, perhatikan
keutuhan jahitan kulit


Pertahankan balutan okslusif steril
Sepsis karena kateter dapat
diakibatkan dari netri
mikroorganisme patogen melalui
saluran pemasangan kulit, atau dari
kontaminasi sentuhan selama
manipulasi sistem NPT.
Manipulasi kateter keluar/masuk sisi
pemasangan dapat mengakibatkan
trauma jaringan (lubang), dan
potensial dari organisme kulit
kedalam jalur kateter.
Melindungi sisi kateter dari sumber
kontaminasi
diatas sisi pemasangan kateter.
Lakukan perawatan balutan kateter
vena sentral /perifer per protokol.
Inspeksi sisi pemasangan kateter
terhadap eritemia, indurasi , drainase,
nyeri tekan.


Masukkan dalam lemari pendingin
larutan campuran sebelum digunakan,
observasi 24 jam waktu
penggantungan terhadap larutan
campuran asam amino atau nutrien
total dan penggantungan 12 jam
untuk emulsi lemak IV.
Pantau suhu dan glukosa



Enteral
Pertahankan manipulasi sistem
pemberian makan enteral minimum
dan cuci tangan sebelum membuka
sistem
Ganti lubang hidung untuk
pemasangan selang pada pemberian
makan NG jangka panjang



Kateter adalah potensial iritan pada
kulit sekitar dan kulit subkutan dan
pengunaan lama dapat
mengakibatkan iritasi sisi
pemasangan dan infeksi
Larutan NPT dan emulsi lemak
mendukung pertumbuhan berbagai
organisme patogenik saat
terkontaminasi.



Peningkatan suhu atau kehilangan
toleransi glukosa (glikosuria,
hiperglikemia) adalah indikasi dini
dari kemungkinan sepsis akibat
kateter
Kontaminasi sentuhan pemberian
perawatan selama pemberian formula
enteral terbukti menyebabkan
kontaminasi formula.
Menurunkan resiko trauma/infeksi
jaringan paranasal (khususnya
penting pada trauma /luka bakar
wajah).

Diagnosa Keperawatan 3
Resiko tinggi terhadap multifaktor cidera berhubungan dengan efek terapi
Tujuan: tidak terjadi cidera
Kriteria hasil : bebas dari komplikasi berkenaan dengan dukungan nutrisi.
Intervensi
1. Pertahankan sistem IV sentral tertutup dengan menggunakan sambungan /
plaster luer-lok pada semua sambungan.
Rasional : pemutusan tak disengaja dari sistem IV sentral dapat
mengakibatkan emboli udara mematikan.
2. Berikan larutan NPT yang tepat melalui rute perifer atau vena sentral
Rasional : larutan yang mengandung dekstrosa konsentrasi tinggi (lebih
besar dari 10%) harus diberikan melalui vena sentral, karena dapat
mengakibatkan flebitis kimia bila diberikan melalui vena perifer kecil.
3. Pantau terhadap potensial interaksi nutrient/ obat.
Rasional : berbagai interaksi mungkin terjadi, contoh digoksin (dalam
hubungannya dengan terapi diuretik) dapat menyebabkan hipomagnesemia.
4. Kaji kateter terhadap tanda perpindahan posisi vena sentral misalnya,
kelebihan panjang kateter pada permukaan kulit, kebocoran larutan IV
kebalutan, keluhan pasien tentang nyeri leher,nyeri tekan pada sisi kateter
atau bengkak ektremitas pada sisi pemasangan kateter.
Rasional : ujung kateter vena sentral dapat berpindah ke vena kava superior
dan menyebar ke percabangan lebih kecil dan vena jugularis, menyebabkan
tromboflebitis kimia
Kolaborasi
5. Tinjau ulang sinar X dada sesuai indikasi
Rasional : pemasangan jalur perenteral sentral secara rutin dipastikan
dengan sinar X.
Diagnosa Keperawatan 4
Resiko tinggi terhadap aspirasi berhubungan dengan pelambatan penggosongan
lambung.
Tujuan : aspirasi tidak terjadi
Kriteria Hasil :
- Memperhatikan jalan nafas, bebas dari tanda aspirasi.
Intervensi
1. Pastikan penempatan selang pemberian makan nasoenteral. Tentukan posisi
selang pemberian makan dalam lambung dengan sinar X, pastikan pH 2
atau 3 dari cairan lambung yang diaspirasi melalui selang, atau auskultasi
udara yang diinjeksikan sebelumnya untuk pemberian makan infermiten.
Observasi untuk kemampuan bicara/batuk.
Rasional : kesalahan penempatan selang makan nasoenteral dapat
mengakibatkan aspirasi formula enteral. Pasien pada resiko tertentu
meliputi mereka yang diintubasi atau akut, setelah CVS atau pembedahan
kepala/leher, sistem GI atas.
2. Pantau residu lambung setelah pemberian makan bolus.
Rasional : adanya residu lambung banyak dapat menimbulkan inkompeten
sfingter esofagus, menimbulkan muntah dan aspirasi.
3. Perhatikan karakteristik sputum/aspirat trakea. Selidiki perkembangan
dispnea, batuk, takipnea, sianosis. Auskultasi bunyi nafas.
Rasional : adanya formula dalam sekresi trakea atau tanda/gejala yang
menunjukkan distres pernafasan menunjukkan aspirasi.
4. Perhatikan indikator intoleran selang NG, misalnya tak adanya refleks gag,
resiko tinggi aspirasi, sering melepaskan selang makan NG.
Rasional : memerlukan timbangan badan dalam memasang selang makan
(misalnya gastrostomi, jejunostomi) untuk keamanan pasien dan konsistensi
pemberian formula enteral.
Kolaborasi
5. Tinjau ulang sinar X abdomen bila dilakukan
Rasional : memastikan selang makan gastrik memerlukan sinar X.
Diagnosa Keperawatan 5
Perubahan volume cairan (fluktuasi) berhubungan dengan ketidak mampuan
mencerna cairan.
Tujuan : Volume cairan tubuh stabil
Kriteria Hasil :
- Menunjukkan membran mukosa/ kulit lembab.
- Tanda vital stabil.
- Haluaran urinarius adekuat.
- Bebas edema.
- Bebas penurunan berat badan berlebihan.
- Bebas penambahan berat badan tidak tepat.
Intervensi
1. Kaji tanda klinis dehidrasi misalnya kulit /membran mukosa kering,
hipotensi atau kelebihan cairan (misalnya edema perifer, takikardia, bunyi
nafas adventisius).
Rasional : deteksi dini dan intervensi dapat mencegah kekambuhan/
kelebihan fluktuasi pada keseimbangan cairan.
2. Masukkan pengetahuan tentang densitas kalori dari formula enteral kedalam
pengkajian keseimbangan cairan.
Rasional : larutan enterik biasanya pekat dan tidak memenuhi kebutuhan
air bebas.
3. Berikan air tambahan/ bilas selang sesuai indikasi.
Rasional : dengan formula kalori lebih tinggi, tambah air diperlukan untuk
mencegah dehidrasi/ HHNC.
4. Catat masukan dan haluaran, hitung keseimbangan cairan, ukur berat jenis
urine.
Rasional : kehilangan urinarius berlebihan dapat menunjukkan terjadinya
HHNC. Berat jenis adalah indikator hidrasi dan fungsi renal.
5. Timbang berat badan setiap hari atau sesuai indikasi, ubah evaluasi.
Rasional : penambahan berat badan cepat (menunjukkan retensi cairan)
dapat mempredisposisikan/ menimbulkan GJK atau edema pulmonal.
Kolaborasi
6. Pantau pemeriksaan laboratorium misalnya, kalium/fosfor serum.
Rasional : hipokalemia/ fosfattemia terjadi karena perpindahan intraseluler
selama pemberian makan awal dan menurunkan fungsi janjtung bila tidak
diatasi.
Diagnosa Keperawatan 6
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan energi..
Tujuan : kelelahan hilang
Kriteria Hasil :
- Melaporkan peningkatan rasa sejahtera/ tingkat energi.
- Mendemontrasikan peningkatan aktivitas fisik yang dapat
diukur.
Intervensi
1. Pantau respon fisiologis terhadap aktivitas, misalnya perubahan. Tekanan
darah atau frekuensi jantung/ pernafasan.
Rasional : toleransi sangat bervariasi, tergantung pada tahap proses
penyakit, status nutrisi dan keseimbangan cairan.
2. Buat tujuan aktivitas realistis dengan pasien.
Rasional : memberikan rasa kontrol dan perasaan penyelesaian.
3. Dorong pasien untuk melakukan kapanpun mungkin, misalnya perawatan
diri, bangun dari kursi, berjalan. Peningkatan tingkat aktivitas sesuai
indikasi.
Rasional : meningkatkan kekuatan/ stamina dan memungkinkan pasien
menjadi lebih aktif tanpa kelelahan.
4. Berikan latihan rentang gerak pasif/aktif pada pasien yang terbaring di
tempat tidur.
Rasional : perkembangan massa otot sehat tergantung pada ketentuan baik
latihan isotonik dan isometrik.
Diagnosa Keperawatan 7
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, prognosis, dan
kebutuhan pengobatan.
Tujuan : pengetahuan pasien/keluarga tentang penyakitnya bertambah.
Kriteria Hasil :
- Mengungkapkan pemahaman tentang proses kondisi/penyakit
dan kebutuhan nutrisi individu.
- Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan
menjelaskan tindakan.



Intervensi
1. Kaji pengetahuan pasien/ orang terdekat tentang status nutrisi. Tinjau ulang
situasi individu, tanda /gejala malnutrisi, harapan masa datang, kebutuhan
transisi pemberian makan.
Rasional : memberikan informasi dimana pasien/orang terdekat dapat
memilih berdasarkan informasi. Pengetahuan tentang interaksi antara
malnutrisi dan penyakit membantu untuk memahami kebutuhan terhadap
terapi khusus.
2. Diskusikan alasan penggunaan dukungan nutrisi parenteral/enteral.
Rasional : dapat mengalami ansietas mengenai ketidakmampuan untuk
makan dan tidak memahami nilai nutrisi dari NPT yang
diberikan/pemberian makan per selang.
3. Diskusikan penanganan, penyimpangan, persiapan yang tepat dari larutan
nutrisi atau dari makanan yang diblender, juga diskusikan tehnik aseptik
atau bersih untuk perawatan sisi pemasangan dan penggunaan balutan.
Rasional : menurunkan resiko komplikasi metabolik dan infeksi.
4. Tinjau ulang penggunaan/perawatan alat pendukung nutrisi.
Rasional : pemahaman pasien dan kerjasama adalah kunci untuk
pemasangan aman dan pemeliharaan alat akses dukungan nutrisi serta
pencegahan komplikasi.
Diagnosa Keperawatan 8
Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan nutrisi/ status
metabolik..
Tujuan : tidak terjadinya gangguan integritas kulit.
Kriteria Hasil :
- Kulit tidak kering, tidak bersisik, elastis normal.
Intervensi
1. Monitor kemerahan, pucat, ekskoriasi.
Rasional : untuk mengetahui keadaan tubuh pasien.
2. Dorong mandi 2x sehari dan gunakan lotion setelah mandi.
Rasional : agar kulit tidak kotor dan kulit menjadi lembab.
3. Massage kulit khususnya diatas penonjolan tulang.
Rasional : untuk menyegarkan kulit dan menghindari dari dekubitus
4. Alih baring.
Rasional : untuk menghindari dekubitur khususnya pada daerah yang ada
penonjolan atau yang gampang terkena dekubitur alih tirah baring yang
lama. (Doengoes, 2000)