Fomulir A1 : Sensus Harian Ruangan

Ruangan : .
Jumlah TT : .
Bulan :

Jumlah / Tanggal
No. Besaran / Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Jumlah linen yang dihitung dalam 4

1 hari sampling dalam satu tahun

Jumlah linen yang seharusnya ada

2 pada hari sampling tersebut

Jumlah hari dalam satu bulan

3 dengan penyediaan linen tepat
waktu

4 Jumlah hari dalam satu bulan

Kepala Ruangan .

NIP.
 Total
31
Formulir B1 : Laporan Bulanan Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat

Tanggal Pengisian Formulir : . 2015

Nama Rumah sakit : RSUD Naibonat Kabupaten Kupang
Kelas :-
Jumlah TT :

DATA UMUM
No.
VARIABEL JUMLAH
Linen yang seharusnya ada pada hari sampling
1 tersebut

2 Total hari dalam satu bulan

m Daerah Naibonat

. 2015
SUD Naibonat Kabupaten Kupang

DATA KHUSUS
VARIABEL JUMLAH

Semua linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun

Total hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu
 FORMULIR B1
VARIABEL JUMLAH

Angka kejadian linen yang hilang ( E12/C12)

Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap ( E13/C13 )

Kepala Ruangan .

_____________________________________
NIP.
Formulir C 1 : Hasil Analisa Komite Medik

Tanggal Pengisian Formulir :

Laporan Bulanan :
Nama Rumah Sakit :
Jumlah TT :

No. INDIKATOR PELAYANAN ANGKA ( % )

1 Angka kejadian linen yang hilang

.

2 Angka ketepatan waktu penyediaan linen untuk rawat inap

.

Ketua Komite Medik

______________________________
NIP.