Laboratorium Obstetri dan Ginekologi Tutorial

Klinik
Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

G3P2A0 GRAVID 32-33 MINGGU + GEMELLI

Disusun Oleh :
Aditiya Setyorini 1510029032
Afifah Rizkiana 1510029029
Dhimas Ragil Satrio 1510029033
M. Surya Tiyantara 1510029041
Wilanda Ayu E. P. 1510029039
Yuliana Wiralestari 1510029036

Pembimbing :
dr. Marihot Pasaribu, Sp.OG

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium

Obstetri dan Ginekologi
Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran - Universitas Mulawarman
2017

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penyusun panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmatNya

penyusun dapat menyelesaikan Makalah Tutorial Klinik tentang Preeklampsia.
Makalah ini disusun dalam rangka tugas kepaniteraan klinik di Laboratorium
Obstertri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum Daerah Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda.
Penyusun juga mengucapkan terima kasih kepada dr. Marihot Pasaribu,
Sp.OG, selaku dosen pembimbing Tutorial Klinik yang telah memberikan
bimbingan kepada penyusun dalam penyelesaian makalah ini. Penyusun menyadari
terdapat ketidaksempurnaan dalam makalah ini, sehingga penyusun mengharapkan
kritik dan saran demi penyempurnaan. Akhir kata, semoga makalah ini berguna
bagi penyusun sendiri dan para pembaca.

Samarinda, 31 Mei 2017

Penyusun

2
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Kehamilan kembar atau kehamilan multipel adalah suatu kehamilan dengan
dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemeli (2
janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), Quintiplet (5 janin) dan seterusnya
dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang. Kehamilan kembar dapat
didefinisikan sebagai kehamilan dimana 2 atau lebih embrio terbentuk secara
simultan.
Kehamilan kembar terjadi 1% dari seluruh kehamilan. Hiperemesis,
keguguran, premature partum bleeding, pertumbuhan fetus yang terganggu,
kematian fetus, presentasi abnormal, malformasi dan perdarahan post partum
seluruhnya dapat meningkat. Pada bayi kembar mortalitas perinatal 3-6 kali lebih
1,2,3,4
besar dan resiko terjadinya cerebral palsy 6 kali lebih besar.
Tingginya angka mortalitas dan morbiditas sebagian besar dihubungkan
dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi janin dan sindroma
twin-twin transfusi. Penelitian Scotland menyatakan bahwa angka kejadian
mortalitas pada hamil kembar 6x lebih sering dibandingkan hamil tunggal.Faktor
resiko dari semua komplikasi kehamilan pada hamil kembar lebih besar
dibandingkan hamil tunggal. Risiko kelahiran prematur juga lebih tinggi pada
kehamilan kembar dibandingkan dengan kehamilan tunggal, dimana terjadi pada
50% kehamilan kembar, 10% diantaranya terjadi kelahiran sebelum kehamilan
mencapai usia 32 minggu. Gemelli juga menjadi faktor resiko terjadinya asfiksia
bayi baru lahir.

1.2 Tujuan
Mengetahui tentang Gemelli dan perbandingan antara teori dengan kasus
nyata Gemelli.

3
 BAB II
LAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 22 Mei 2017 pukul 13.15
WITA di ruang VK Mawar RSUD AW. Sjahranie Samarinda.

2.1 Anamnesis
a) Identitas Pasien
Nama : Ny. W
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Makroman RT.26
MRS : 22 Mei 2017

b) Identitas Suami
Nama : Tn. S.
Usia : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Makroman RT.26

c) Keluhan Utama:
Perut kencang-kencang sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit

d) Riwayat Penyakit Sekarang

Ibu mengatakan perut kencang-kencang sejak 4 hari sebelum masuk rumah
sakit. Perut kencang-kencang dirasakan semakin lama semakin sering.
Keluhan tersebut disertai dengan keluar lendir dan darah sejak 1 hari

4
 sebelum masuk rumah sakit. Keluhan keluar air dari jalan lahir tidak ada.
Ibu mengatakan masih merasakan gerakan janin.

e) Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, riwayat
menjalani operasi SC

f) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat gemelli pada keluarga tidak ada
Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung.

g) Riwayat Haid
Menarche : usia 12 tahun
Lama haid : 7 hari
Banyaknya perdarahan : 3x ganti pembalut/hari
HPHT : 28/9/2016
TP : 05/7/2017

h) Riwayat Pernikahan
Perkawinan pertama
Lamanya menikah : 8 tahun
Menikah pertama usia : 29 tahun

i) Riwayat Obstetri
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong JK/ BB Keadaan
No
Partus Partus Kehamilan Partus Anak
Praktik
1 2010 Aterm Spontan Bidan L/3200 gr Sehat
bidan

Praktik
2 2013 Aterm Spontan Bidan P/3200 gr Sehat
bidan

3 2017 Hamil ini

5
 j) Riwayat Kehamilan Saat Ini
Obat/jamu yang dikonsumsi :-
Keluhan BAK :-
Keluhan BAB :-

k) Riwayat Antenatal Care

Pemeriksaan kehamilan dilakukan di klinik oleh bidan.

l) Riwayat Kontrasepsi
KB suntik 3 bulan selama 3 tahun
Penggunaan pil kontrasepsi sebelum hamil

2.2 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis
Berat badan : 68 kg
Tinggi badan : 153 cm
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Komposmentis (GCS E4V5M6)

Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 22 x/menit, teratur
Suhu : 36,6 C

Kepala dan Leher

Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Bentuk normal,septum deviasi (-), nafas
cuping hidung -/-, sekret -/-
Mulut : Bibir merah muda, kering (-), sianosis (-)
Lidah : Tidak dinilai

6
Tonsil : Tidak dinilai
Tenggorokan : Tidak dinilai
Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi : bentuk dada normal dan gerak pernapasan simetris
Palpasi : fremitus raba dextra=sinistra
Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : batas kanan ICS II parasternal line dextra
batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Status Obstetri

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-),CRT< 2 detik

Status Obstetri
Status Lokalis
1. Inspeksi :
Abdomen : Membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea
nigra (+), bekas operasi (-)

2. Palpasi :
TFU : 38 cm
Leopold I : bokong

7
 Leopold II : punggung kanan, punggung
kiri
Leopold III : letak kepala
Leopold IV : sudah masuk PAP
His : 2 x 10 = 15-20
3. Auskultasi
DJJ : 135x/menit, 139x/menit
4. Vaginal toucher (VT):
5 cm, portio tipis, ketuban (+), kepala Hodge I, bloodslyme (+)

2.3. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 06 Mei 2017 :
Jenis Pemeriksaan Hasil Lab Nilai Normal
Darah Lengkap
Hb 11,3 mg/dl 11,0-16,00 mg/dl
Hct 34,6 % 37-54%
BT 3 2-5
CT 9 5-10
Leukosit 9.710 sel/mm3 4000-10.000 sel/mm3
Trombosit 281.000 sel/mm3 150.000-450.000 sel/mm3
Kimia Darah
GDS 72 gr/dl 60-150 mg/dl
Ureum 20.0 10-40 mg/dl
Creatinin 0.6 0,5-1,5 mg/dl
Serologi
HbsAg NR NR
112 NR NR

8
Hasil USG 22 Mei 2017
Keterangan : janin 2, DJJ (+),
Janin 1 presentasi kepala sudah masuk panggul,
usia kehamilan 32 minggu
TBJ Janin: 2028 gr
Air ketuban cukup
Plasenta di fundus Uteri

2.4 Diagnosis
G3P2A0 gravid 32-33 minggu, gemelli + inpartu kala 1 fase aktif

2.5 Penatalaksanaan
Observasi
Pasang infus
Apabila bayi 1 sudah lahir, masukkan oksitosin 5 IU 12 tpm dalam cairan infus
Jam 17.30, lapor

9
 FOLLOW UP
Tanggal Follow up Penatalaksanaan
22/05/2017 S : menerima pasien baru dari IGD P : Konsul dr. Sp.OG:
13.15 WITA dengan keluhan perut Observasi
kencang-kencang. Perut Pasang infus
kencang-kencang dirasakan Apabila bayi 1 sudah
semakin lama semakin sering. lahir, masukkan
Keluhan tersebut disertai oksitosin 5 IU 12
dengan keluar lendir dan darah tpm dalam cairan
sejak 1 hari sebelum masuk infus
rumah sakit. Keluhan keluar air Jam 17.30, lapor
dari jalan lahir tidak ada. Ibu
mengatakan masih merasakan
gerakan janin.
O : kesadaran Komposmentis
TD : 120/80mm Hg
RR : 22x/menit
N : 82x/menit
T : 36,6 oC
TFU: 38 cm,
Leopold I: teraba bokong
Leopold II: punggung kanan,
punggung kiri
Leopold III: letak kepala
Leopold IV: sudah masuk PAP
DJJ : 135x/menit, 137x/menit
His :2x10= 15-20
VT: 5 cm, portio tipis,
ketuban (+), kepala Hodge I,
bloodslyme (+)
A: G3P2A0 gravid 32-33
minggu, gemelli + inpartu kala 1

10
 fase aktif

22/5/2017 S : Perut kencang-kencang P : Konsul dr. Sp.OG:

17.30 WITA O : kesadaran komposmentis Observasi His dan
TD : 130/80mm Hg DJJ
RR : 22x/menit Lapor Ulang jam
N : 90x/menit 22.00
T : 36,5 oC
DJJ : 135x/menit, 137x/menit
His :2x10= 15-20
VT: 5 cm, portio tipis,
ketuban (+), kepala Hodge I,
bloodslyme (+)
A: G3P2A0 gravid 32-33
minggu, gemelli + inpartu kala 1
fase aktif

22/5/2017 S : Perut kencang-kencang P : Konsul dr. Sp.OG:

22.00 WITA O : kesadaran komposmentis Observasi saja jangan
TD : 130/90mm Hg terlalu sering di VT
RR : 24x/menit Bila maju, partuskan
N : 90x/menit pervaginam bayi 1
T : 36,5 oC lahir, drip oksitosin
DJJ : 136x/menit, 138x/menit 12 tpm
His :2x10= 15-20 Bila tidak maju
VT: 5 cm, portio tipis, sampai dengan besk
ketuban (+), kepala Hodge I, rencana USG
bloodslyme (+) radiologi
A: G3P2A0 gravid 32-33 Lapor ulang jam
minggu, gemelli + inpartu kala 1 06.00 atau 07.00
fase aktif

11
23/5/2017 S : Perut kencang-kencang P : Konsul dr. Sp.OG:
06.00 WITA O : kesadaran komposmentis USG Radiologi
TD : 130/90mm Hg Jika ada hasil USG
RR : 24x/menit lapor ulang
N : 90x/menit
T : 36,5 oC
DJJ : 142x/menit, 152x/menit
His :2x10= 15-20
VT: 6 cm, portio tipis
lunak, ketuban (+), kepala Hodge
I, bloodslyme (+)
A: G3P2A0 gravid 32-33
minggu, gemelli + inpartu kala 1
fase aktif

Hasil USG:
janin 2, DJJ (+),
Janin 1 presentasi kepala sudah masuk panggul, usia kehamilan
32 minggu
TBJ Janin: 2028 gr
Air ketuban cukup
Plasenta di fundus Uteri

Lapor dr. Sp.OG

Rencana SC
23/5/2017 Pasien di antar ke OK
11.30 IGD

12
Ahli bedah dr. Sp.OG
Diagnosis pre operasi G3P2A0 gravid 32-33 minggu, gemelli + inpartu kala
1 fase aktif memanjang
Diagnosis post operasi P4A0 Post SC + MOW a/i gemelli preterm+ inpartu
kala 1 fase aktif memanjang
Tanggal: 23/05/2017 Jam operasi Jam operasi selesai:
dimulai:12.00 WITA 12.45 WITA
Tindakan/macam operasi SCTP
Laporan operasi
- Desinfeksi pada dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan
duk
- Dilakukan insisi pada linea mediana dinding perut dari atas simfisis
sepanjang 12 cm sampai dibawah umbilikus lapis demi lapis sehingga
kavum peritoneuum terbuka
- Dalam rongga perut disekitar rahim dilingkari dengan kassa laparotomi
- Dibuat bladder flap didepan segmen bawah rahim secara melintang,
kemudian plika vesikouterina disisihkan secara tumpul ke arah samping dan
bawah
- Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm dibawah irisan plika
vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah 2 cm, kemudian
diperlebar melintang secara tumpuldengan kedua jari telunjuk operator.
Arah insisi pada segmen bawah rahimsecara melintang
- Setelah cavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin dilahirkan
dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan mengait kedua
ketiaknya.
- Bayi lahir denganjenis kelamin laki-laki, Panjang badan : 44 cm, Berat
lahir:2480 gram, A/S 8/9 A/C +/- ketuban jernih,
- Melahirkan janin 2
- Bayi lahir dengan jenis kelamin laki-laki, Panjang badan : 44 cm, Berat
lahir:2350 gram, A/S 8/9 A/C +/- ketuban jernih,
- Tali pusat dijepit dan dipotong.

13
 - Suntikkan 10 IU oksitosin intramural pada otot uterus
- Luka dinding rahim dijahit
- Setelah dinding rahim dijahit, eksplorasi, ligasi tuba kanan dan kiri
- Rongga perut dibersihkan dengan Nacl 0,9% 500 cc dan luka dinding perut
dijahit
.
Instruksi post op:
1. Ivfd RL + Oxytosin 1 amp 24 tpm
2. Inj Cefotaxime 2x1 gr
3. Inj Metronidazole 3x1 amp
4. Inj Ranitidin 2x1 amp

Tanggal Follow up Penatalaksanaan

23/05/2017 S : Pasien kembali dari OK IGD P : Melanjutkan terapi
14.00 WITA Nyeri luka post operasi post operasi
O : kesadaran Komposmentis Ivfd RL +
TD : 130/90mm Hg Oxytosin 1 amp
RR : 22x/menit 24 tpm
N : 94x/menit Inj
T : 36,5 oC Cefotaxime 2x1 gr
A: P4A0 Post SC + MOW a/i Inj
gemelli preterm+ inpartu kala 1 Metronidazole 3x1
fase aktif memanjang amp
Inj
Ranitidin 2x1 amp
24/05/2017 S:- P : Melanjutkan terapi
07.00 WITA O : kesadaran Komposmentis post operasi
TD : 110/80mm Hg R/
RR : 18x/menit Transfusi PRC 2 kolf
N : 80x/menit Inj

14
 T : 36,5 oC Cefotaxime 2x1 gr
A: P4A0 Post SC + MOW Hari-1 Inj
a/i gemelli preterm+ inpartu Metronidazole 3x1
kala 1 fase aktif memanjang amp
Inj
Lab post op: Ranitidin 2x1 amp
Hb;8,3 gr/dl
L: 5.200 sel/mm3
Ht: 29%
Tr: 197.000 sel/mm3
24/05/2017 S:- P : Memasang transfusi
16.30 WITA O : kesadaran Komposmentis PRC kolf 1
TD : 120/80mm Hg
RR : 18x/menit
N : 80x/menit
T : 36,5 oC
A: P4A0 Post SC+ MOW Hari-1
a/i gemelli preterm+ inpartu
kala 1 fase aktif memanjang

17.00 WITA S: Pasien menggigil dan sesak P : Transfusi dihentikan

sementara,
inj Dexametason 1 amp
DL ulang

25/05/2017 S : Pasien tidak mau di transfusi P : Melanjutkan terapi

06.00 WITA lagi post operasi
O : kesadaran Komposmentis R/
TD : 120/80mm Hg Transfusi PRC 1 kolf
RR : 18x/menit (Pasien menolak
N : 80x/menit transfusi)
T : 36,5 oC Inj

15
 A: P4A0 Post SC + MOW Hari-1 Cefotaxime 2x1 gr
a/i gemelli preterm+ inpartu Inj
kala 1 fase aktif memanjang Metronidazole 3x1
Lab post transfusi 1 kolf: amp
Hb;9,2 gr/dl Inj
3
L: 5.200 sel/mm Ranitidin 2x1 amp
Ht: 29%
Tr: 197.000 sel/mm3
25/05/2017 S : Pasien tidak mau di transfusi P : Lapor dr. Sp.OG
08.00 WITA lagi mengenai hasil lab,
O : kesadaran Komposmentis pasien boleh pulang
TD : 120/80mm Hg Terapi pulang:
RR : 18x/menit Cefadroxil tab
N : 80x/menit 3x500 mg
T : 36,5 oC Asam mefenamat
A: P4A0 Post SC + MOW Hari-1 tab 3x 500mg
a/i gemelli preterm+ inpartu Biosanbe tab 1x1
kala 1 fase aktif memanjang

16
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Gemelli
2.1.1. Definisi
Kehamilan kembar adalah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih.
Kembar dizigotik memiliki dua amnion (diamniotik) dan dua plasenta
(dikorionik). Pada kembar monozigot dapat terbentuk satu plasenta
(monokorionik), satu amnion (monoamniotik) atau bahkan satu organ fetal
(kembar siam).5,6,7
Superfetasi adalah fertilisasi dan perkembangan ovum ketika janin telah berada
di dalam uterus. Sedangkan superfekundasi adalah fertilisasi ovum melalui
inseminasi setelah ovum difertilisasi. Superfekundasi mengacu kepada pembuahan
dua ovum dalam jangka waktu pendek, namun bukan pada waktu koitus yang
sama dan tidak harus oleh sperma pria yang sama. 5,7

2.1.2. Epidemiologi
Kejadian kelahiran kembar terus meningkat selama lebih dari 30 tahun
terakhir. Alasan untuk tren ini meliputi Kemajuan dalam kedokteran reproduksi
serta proporsi yang lebih besar dari ibu hamil dengan usia yang lebih tua secara
alami memiliki insiden yang lebih tinggi untuk kehamilan multipel kehamilan
kembar. Populasi terdiri dari 1% dari semua kehamilan, namun menyumbang
setidaknya 10% dari kematian prenatal.8 Individu dengan kehamilan kembar
memiliki risiko kematian prenatal setidaknya tiga kali lipat dari kehamilan tunggal,
dan kejadian kelahiran mati dua kali lipat dari kehamilantunggal. Bobot lahir
rendah dan prematuritasnya adalah Penyebab utama morbiditas dan mortalitas
prenatal yang tinggi pada anak kembar, Sedangkan malpresentation dan bahaya
kelahiran berikutnya adalah masalah berikutnya. Untuk alasan ini, kehamilan
kembar dipertimbangkan kehamilan berisiko tinggi; berbagai aspek risiko termasuk
cara kelahiran, yang tetap menjadi subyek sebuah kontroversi dan diskusi di antara
ahli kandungan.9
Tingkat kehamilan multipel telah meningkat secara signifikan di seluruh dunia,
terutama di negara-negara seperti Kanada dan Amerika Serikat. Misalnya, tingkat

17
kelahiran ganda di Kanada meningkat dari 1,9% pada tahun 1981 menjadi 2,5%
pada tahun 1997. Fenomena di negara-negara ini terutama terkait dengan
meningkatnya jumlah kelahiran ibu yang lebih tua dan meningkatnya penggunaan
perawatan kesuburan serta konsepsi buatan. Peningkatan kejadian kehamilan
multipel di Polandia cukup stabil mantap dan tidak begitu terlihat, mencapai
puncaknya antara tahun 1980 dan 1991 dan kemudian stabil setelah tahun 1998.9
Peningkatan yang stabil dianggap terutama terkait dengan terbatasnya ketersediaan
teknik reproduksi buatan, dan usia ibu yang muda dan perbedaan budaya dan
agama.

a. Ras
Angka kelahiran kembar mendekati 1 dari 90 kehamilan di AmerikaUtara.
Insiden lebih tinggi terjadi di Afrika yaitu 1 dari 20 kelahiran. Di Asia
gemelli jarang terjadi.Di Jepang misalnya 1 per 155 kelahiran.8
b. Hereditas
Wanita kembar non-identik memberikan kemungkinan bayi kembar 1 dari
60 kelahiran. Sebaliknya seorang ayah yang kembar non-identik memiliki
kemungkinan bayi kembar hanya 1 dari 125 kelahiran.10
c. Usia maternal dan riwayat kehamilan
Wanita berusia 35 40 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki
kemungkinan melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding wanita
berusia 20 tahun.10
d. Tinggi dan berat badan ibu
Kembar non-identik lebih sering terjadi pada wanita bertubuh besar dan
tinggi dibandingkan pada wanita yang bertubuh kecil. Hal ini mungkin lebih
terkait dengan status gizi daripada ukuran tubuh itu sendiri.11
e. Obat-obat penyubur dan kemajuan teknologi
Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada wanita yang mengkonsumsi
obat-obat fertilitas selama menjalani induksi ovulasi. Konsumsi clomiphene
citrate memiliki kemungkinan melahirkan anak kembar 5 12% dan kurang
dari 1%memperoleh kehamilan triplet atau lebih. Hampir 20% kehamilan
akibat konsumsi gonadotropin merupakan kehamilan kembar ganda dan

18
 sekitar 5% merupakan kembar triplet atau lebih. Risiko kehamilan kembar
juga meningkat pada proses transfer embrio dan superovulasi.11
2.1.3. Etiologi
Janin kembar umumnya terjadi akibat pembuahan dua ovum yang berbeda
yaitu kembar ovum-ganda, dizigotik, atau fraternal. Sekitar sepertiga janin kembar
berasal dari satu ovum yang dibuahi, kemudian membelah menjadi dua struktur
serupa, masing-masing berpotensi berkembang menjadi individu terpisah, yaitu
kembar ovum tunggal, monozigotik, atau identik. Salah satu atau kedua proses
tersebut mungkin berperan dalam pembentukan kehamilan multijanin lainnya.
Sebagai contoh , kuadruplet (kembar empat) dapat berasal dari satu sampai empat
ovum.10
Bangsa, hereditas, umur, dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap
kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon
gonadotropin yang dipergunakan untuk menimbulkan ovulasi dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula
faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih
folikel de. Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Kemungkinan pertama dibuktikan dengan ditemukannya 21 korpora lutea pada
kehamilan kembar. 7
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika
glut-telur vang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua
embrio yang kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh
berkembang lebih dari satu. Pada kembar yang berasal dari satu telur, faktor
bangsa, hereditas, umur dan paritas tidak atau sedikit sekali mempengaruhi
terjadinya kehamilan kembar itu. Diperkirakan sebabnya ialah: faktor
penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil konsepsi.7,12
Faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula
terbentuk, menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2
plasenta seperti pada kehamilan kembar dizigotik. Bila faktor penghambat
terjadi setelah blastula tetapi sebelum amnion terbentuk, maka akan terjadi
kehamilan kembar dengan 2 amnion, sebelum primitive streak tampak, maka akan

19
terjadi kehamilan kembar dengan 1 amnion. Setelah primitive streak
terbentuk, maka akan terjadi kembar dempet dalam berbagai bentuk.12

2.1.4. Klasifikasi
Kehamilan kembar dapat dibagi atas beberapa tipe13,14 :
Kembar dizigotik (Binovular-fraternal twins) (66%): yaitu Fertilisasi dari 2
ovum oleh 2 sperma
Dikorionik, korion yang terpisah, memiliki 2 plasenta.
Diamniotik, amnion yang terpisah (kantung amnion)
Kembar monozigotik (Mono ovular-identical twins) (33%) yaitu :
Pembelahan dari 1 ovum, fertilisasi oleh 1 sperma
Jika pembelahan terjadi sebelum terbentuknya inner cell mass (morula),
dalam 3 hari (72 jam pertama) dari fertilisasi, yang terjadi pada 1/3 dari
kembar monozigotik maka setiap fetus akan memiliki kantong amnion
dan plasenta masing-masing (kembar dikorionik diamniotik) sekitar 96%.
Jika pembelahan embrio terjadi setelah 3 hari fertilisasi (antara 4-8 hari),
dimana morulla sudah terbentuk, maka akan terjadi komunikasi antara
sirkulasi plasenta sehingga terjadi kembar diamniotik monokorionik
sekitar 4%.
Pembelahan ovum pada hari 8-13 setelah fertilisasi, dimana lapisan
amnion sudah terbentuk akan menjadi kembar monokorionik,
monoamniotik
Pembelahan ovum > 13 hari setelah fertilisasi, dimana segmentasi
terhambat dan setelah primitive streak terbentuk maka akan terjadi
kembar dempet (kembar siam). Dapat dibagi sesuai lokasi anatomis
dempetnya.
Fetus papyraceous Salah satu fetus yang kembar tidak berkembang Tak
berbentuk, mengkerut, dan rata.

20
 Gambar 2.1. Klasifikasi gemelli13,14
2.1.5. Patogenesis
Kehamilan kembar lebih sering terjadi sebagai akibat fertilisasi dua ovum
yang terpisah, yang dikenal dengan kembar dizigot. Walaupun beberapa ahli
mengatakan bahwa kembar dizigot bukanlah kembar sejati oleh karena berasal
dari maturasi dan fertilisasi dua buah ovum selama siklus ovulatoir tunggal.
Sedangkan sekitar sepertiga diantara kehamilan kembar berasal dari ovum tunggal
yang dibuahi, dan selanjutnya membagi diri menjadi dua buah struktur serupa,
masing-masing dengan kemampuan untuk berkembang menjadi ovum tunggal
tersendiri (kehamilan monozigot atau kembar identik).9
Kembar monozigot terjadi saat 1 telur yang dibuahi membelah selama 2
minggu pertama setelah konsepsi yang akan menghasilkan bayi dengan rupa yang
sama atau bayangan cermin dimana mata, kuping, gigi, rambut, kulit dan ukuran
antropologik pun sama. Satu bayi kembar mungkin kidal dan yang lainnya kanan
karena lokasi daerah motorik di korteks serebri pada kedua bayi berlawanan. Jenis
kembar monozigotik berhubungan dengan waktu terjadinya faktor penghambat
dalam segmentasi atau pembelahan, misalnya hambatan dalam tingkat segmentasi

21
(2-4 hari), hambatan dalam tingkat blastula (4-7 hari)serta hambatan setelah
amnion dibentuk tapi sebelum primitif streak.8 Kembar monozigot timbul dari
pembelahan ovum yang sudah dibuahi pada berbagai tahap perkembangan awal
sebagai berikut:8
1) Bila pembelahan terjadi sebelum inner cell mass terbentuk. dan lapisan luar
blastokist belum berubah menjadi korion, yaitu dalam 72 jam pertama setelah
fertilisasi, maka akan terbentuk dua embrio dengan dua amnion dan dua
korion. Keadaan ini menghasilkan kehamilan kembar monozigot dengan
diamnion dan dikorion. Bisa terdapat dua plasenta yang berbeda atau satu
plasenta. Sekitar sepertiga dari kembar monozigotik memiliki 2 amnion 2
korion dan 2 plasenta yang kadang-kadang 2 plasenta tersebut menjadi satu.
Keadaan ini tidak dapat dibedakan dengan kembar dizigotik.
2) Jika pembelahan terjadi antara hari keempat dan kedelapan yaitu setelah
inner cell mass dibentuk dan sel-sel yang akan menjadi korion sudah
mengalami diferensiasi namun sel-sel yang akan menjadi amnion belum,
maka akan terbentuk dua buah embrio, masing-masing dalam kantong
ketuban yang terpisah. Kedua kantong ketuban akhirnya akan diselubungi
oleh satu korion bersama, sehingga terjadi kehamilan kembar monozigot
diamnion, monokorion. Sekitar 70 persen kembar monozigotik adalah
seperti ini.
3) Namun, jika amnion sudah terbentuk, yang terjadi sekitar hari ke-8
sesudah fertilisasi, pembelahan akan menghasilkan dua embrio di dalam satu
kantong ketuban bersama atau mengakibatkan kehamilan kembar monozigot
monoamnion, monokorion.
4) Bila pembelahan terjadi lebih belakangan lagi yaitu sesudah diskus
embrionik terbentuk, pada hari ke 9-12 setelah fertilisasi maka akan timbul 1
korion 1 amnion. Pembelahan berlangsung tidak lengkap dan akan terbentuk
kembar siam. Kembar siam sangat jarang dijumpai, hanya sekitar 1:100.000
persalinan. Kembar siam dapat dibagi atas beberapa jenis sesuai dengan
lokasi anatomis menjadi satu bagian tubuh, yaitu torakopagus (40%),
sifoomfalopagus (34%), pigopagus (18%), iskiopagus(6%) dan kraniopagus
(2%).

22
 Gambar 2.2 Struktur plasenta kembar dalam hubungannya dengan perbedaan pada
waktu embriogenik8

2.1.6. Presentasi janin

Presentasi pada janin kembar adalah5 :
1. Janin kembar pertama presentasi vertex : 75%
2. Kedua janin kembar presentasi vertex : 45%
3. Salah satu janin vertex, dan yang lainnya bokong : 37%
4. Kedua janin kembar presentasi bokong : 10%
5. Presentasi kepala dan letak lintang (5%)

23
6. Presentasi bokong dan letak lintang (2%)
7. Kedua bayi letak lintang (0,5%)

2.1.7. Diagnosis
Gangguan yang biasanya muncul pada kehamilan akan meningkat pada kehamilan
kembar. Efek dari kehamilan kembar pada pasien antar lain: tekanan pada pelvis
yang lebih berat dan lebih awal, nausea, sakit punggung, varises, konstipasi,
hemoroid, distensi abdominal dan kesulitan bernafas. Aktivitas fetus lebih banyak
dan persisten pada kehamilan kembar.8
Diagnosis kehamilan kembar 75% didapatkan dari penemuan fisik, tanda-tanda
yang harus diperhatikan pada kehamilan kembar adalah:
1. Uterus lebih besar (>4 cm) dibandingkan usia kehamilannya.
2. Penambahan berat badan ibu yang mencolok yang tidak disebabkan oleh
edema atau obesitas
3. Ballotement lebih dari satu fetus
4. Banyak bagian kecil yang teraba
5. Terdengarnya denyut jantung janin yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling tidak 8 dpm
6. Palpasi satu atau lebih fetus pada fundus setelah melahirkan satu bayi.
Diagnostis pasti terdapatnya gemelli adalah apabila ditemukan,:1
1) Terabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu atau dua punggung
2) Terdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan
perbedaan kecepatan paling sedikit 10 denyut per menit
3) Sonogram pada trimester pertama
a) Anamnesis
Anamnesis yang dibutuhkan dalam menegakkan diagnosis kehamilan kembar
adalah riwayat adanya keturunan kembar dalam keluarga, telah mendapat
pengobatan infertilitas, adanya uterus yang cepat membesar: fundus uteri > 4 cm
dari amenorea, gerakan anak yang terlalu ramai dan adanya penambahan berat
badan ibu menyolok yang tidak disebabkan obesitas atau edema.8

24
b) Pemeriksaan klinik gejala-gejala dan tanda-tanda
Adanya cairan amnion yang berlebihan dan renggangan dinding perut
menyebabkan diagnosis dengan palpasi menjadi sukar. Lebih kurang 50 %
diagnosis kehamilan ganda dibuat secara tepat jika berat satu janin kurang dari
2500 gram, dan 75 % jika berat badan satu janin lebih dari 2500 gram. Untuk
menghindari kesalahan diagnosis, kehamilan ganda perlu dipikirkan bila dalam
pemeriksaan ditemukan hal-hal berikut ; besarnya uterus melebihi lamanya
amenorea, uterus tumbuh lebih cepat dari kehamilan normal, banyak bagian kecil
teraba, teraba tiga bagian besar, dan teraba dua balotemen, serta terdengar 2 DJJ
dengan perbedaan 10 atau lebih.8

2.1.8. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan diantaranya; USG, radiografi
dan pemeriksaan biokimia. Melalui pemeriksaan USG yang cermat, kantong
kehamilan yang terpisah dapat ditemukan lebih dini pada kehamilan kembar.
Pemeriksaan radiografi, pada rontgen foto didapatkan dua kerangka janin.
Pemeriksaan biokimiawi, jumlah gonadotropin korionik dalam plasma dan urin
rata rata lebih tinggi daripada jumlah yang ditemukan dalam kehamilan tunggal.
Kadar -fetoprotein dalam plasma maternal umumnya lebih tinggi pada
kehamilan dengan janin kembar daripada kehamilan dengan janin tunggal.5
Pemeriksaan USG
Berdasarkan pemeriksaan USG dapat terlihat 2 bayangan janin atau
lebih dengan 1 atau 2 kantong amnion. Diagnosis dengan USG setelah
kehamilan 6-8 minggu dapat menentukan diagnosis akurat jumlah janin
pada uterus dari jumlah kantong gestasional yang terlihat.5

25
 Gambar 2.3 Gambaran USG pada Kehamilan Kembar15

Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan dengan rotgen sudah jarang dilakukan untuk
mendiagnosa kehamilan ganda karena bahaya cahaya penyinaran.
Diagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala,
dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin, dan dari pemeriksaan
ultrasonografi.5
2.1.9. Penatalaksanaan
Penanganan pada kehamilan kembar terbagi atas :
A. Antepartum
1) Diet dan pola makan yang baik, wanita dengan kehamilan normal
mengalami peningkatan 25-35 pounds setelah 9 bulan, pada kehamilan
kembar mengalami peningkatan 35-45 pounds, kehamilan triplet
peningkatan 50-60 pounds. The American College of Obstetricians
and Gynecologists merekomendasikan bahwa wanita dengan
kehamilan kembar untuk mengkonsumsi lebih 300 kalori/hari dari
pada wanita dengan hamil normal (total sekitar 2700-2800
kalori/hari).14,16
2) Suplemen besi dan asam folat, pemberian tablet Fe pada saat prenatal
sekurangnya 30 mg, anemia defisiensi besi adalah yang paling sering
dijumpai dan dapat meningkatkan resiko persalinan preterm.14,16
3) Mengurangi aktivitas dan perbanyak istirahat. Kehamilan kembar
dapat membuat keadaan tidak nyaman karena uterus yang jadi lebih
besar, istirahat akan menolong untuk meningkatkan energi.

26
 4) Pemberian tokolitik segera, jika perlu.14,15
5) Pemeriksaan klinis kehamilan sekurangnya setiap 2 minggu setelah 24
minggu14,16
a. Periksa keadaan servik setiap berkunjung setelah kehamilan 24
minggu melalui pemeriksaan fisik ataupun ultrasound untuk
mengetahui tanda-tanda awal kemungkinan terjadi persalinan
preterm.
b. Pengetahuan mengenai kehamilan preterm, yaitu persalinan
yang dimulai sebelum berakhirnya usia kehamilan 37 minggu.
Hal ini akan menyebabkan lahir prematur, masalah yang paling
sering dijumpai pada kehamilan kembar, yang akan
menyebabkan gangguan pernafasan pada bayi. Terapi steroid
yang disuntikkan akan membantu paru-paru bayi bekerja lebih
baik.
6) Ultrasound obstetrik setiap 3-4 minggu setelah diagnosis
Dengan tujuan14,16 :
Menentukan kemungkinan adanya gangguan pertumbuhan fetus,
salah satu janin lebih kecil dari pada janin yang lainnya kembar
ini disebut discordant. Ultrasound digunakan untuk melihat
pertumbuhan dan cairan amnion pada masing-masing janin.
Evaluasi kelainan kongenital.
Deteksi kembar siam.
Perbandingan berat janin.
Mengetahui presentasi fetus.
Deteksi dini adanya twin-twin transfusion.

7) Non stress test setelah 32 minggu

Mengetahui keadaan janin
Memperkirakan adanya penekanan pada tali pusat.16

8) Konsultasi perinatologi

B. Intrapartum

27
Sebaiknya dilakukan di kamar operasi dan sudah disiapkan pemeriksaan
cross-match serta dihadiri ahli anestesi, ahli kebidanan dan ahli anak.
a. Jika kembar presentasi vertex-vertex; dilahirkan per vaginam dengan
melakukan episiotomi mediolateral untuk mengurangi tekanan
pada kepala bayi.
b. Jika presentasi vertex-non vertex :
Siapkan SC, atau
Partus per vaginam diikuti dengan persalinan bokong Breech
delivery)
Partus per vaginam diikuti ekstraksi bokong totalis atau
melakukan internal podalic version
Partus per vaginam diikuti dengan melakukan eksternal version
(versi luar) dimana hal ini memerlukan pemantauan dengan
USG portabel untuk melihat secara akurat letak bayi kedua
c. Jika presentasi non vertex-vertex atau non vertex-non vertex: SC
d. Jika hamil kembar 3 atau lebih : SC
e. Pada kembar premature :
Vertex-vertex : partus per vaginam
Vertex-non vertex : Umumnya SC
Non vertex-vertex atau non vertex-non vertex : SC
Kembar 3 atau lebih : SC
f. Pada locking twins : segera lakukan SC
Ada tiga tipe :
Kollisi; adanya kontak antara bagian janin sehingga tidak bisa
memasuki pintu atas panggul
Kompaksi; adanya engagement dari bagian terbawah kedua
janin secara bersamaan sehingga menghambat turunnya
bagian terbawah
Interlocking; adanya kontak antara dagu kedua janin pada bayi
A presentasi bokong dan bayi B presentasi vertex dan kedua
janin saking berhadap-hadapan.

28
 Gambar 2.4. Anak pertama lintang atau sungsang dan akan kedua memanjang
(terjadi posisi saling mengunci interlocking)15

C. Post partum
Awasi segera terjadinya perdarahan post partum oleh karena atonia
uteri sekunder

2.1.10. Cara Persalinan

Cara persalinan yang terencana harus mempertimbangkan letak dan

presentasi masing-masing janin. Persalinan pervaginam harus diusahakan jika
tidak ada kontraindikasi.
Jika pertama :
Siapkan peralatan resusitasi dan perawatan bayi
Pasang infus dan cairan intravena
Pantau keadaan janin dengan auskultasi DJJ, jika terdapat kelainan DJJ
(kurang dari 110 x / menit), curigai adanya gawat janin.
Periksa presentasi janin :
a) Jika presentasi vertex usahakan persalinan spontan dan monitor
persalinan dengan partograf
b) Jika presentasi bokong merupakan indikasi untuk dilakukan SC
c) Jika letak lintang, lakukan SC
Tinggalkan klem pada ujung maternal tali pusat dan jangan melahirkan
plasenta sebelum janin kedua dilahirkan.

Janin kedua atau janin berikutnya5,6 :

29
 Segera setelah bayi pertama lahir, lakukan pemeriksaan berikut:
a) Palpasi abdomen untuk menentukan letak janin kedua atau berikutnya
b) Jika perlu lakukan versi luar agar janin kedua, janin letak memanjang
c) Pemeriksaan DJJ
Lakukan pemeriksaan dalam vagina untuk menentukan5,6 :
a) Presentasi janin kedua
b) Keutuhan selaput ketuban
c) Adanya prolapsus tali pusat

Presentasi Verteks
1) Jika kepala belum masuk pintu atas panggul, masukkan kepala secara
manual (dengan bantuan tangan di abdomen), jika memungkinkan
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah
3) Periksa DJJ antara kontraksi uterus untuk menilai keadaan janin
4) Jika his tidak adekuat setelah kelahiran bayi I, berikan infus oksitosin
dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3 x 40/10)
5) Jika janin tidak lahir dalam dua jam dengan his yang baik, atau terdapat
tanda-tanda gawat janin (DJJ kurang dari 110 x / menit), lakukan SC.5,6

Presentasi Bokong
Jika taksiran BB janin tidak lebih besar dari janin pertama dan serviks tidak
mengecil rencanakan partus spontan.
1) Jika his tidak ada atau tidak adekuat setelah kelahiran janin I, beri infus
oksitosin dengan cara cepat untuk menimbulkan his yang baik ( 3x
40/10)
2) Pecahkan ketuban dengan klem kokher jika ketuban belum pecah dan
bokong sudah turun
3) Periksa DJJ diantara 2 kontraksi uterus. Jika DJJ anormal (DJJ < 110 x /
menit), lakukan SC
4) Jika persalinan per vaginam tidak memungkinkan, lahirkan bayi dengan
SC.5,6

30
 Letak Lintang
1) Jika selaput ketuban utuh, lakukan versi luar

2) Jika versi luar gagal dan pembukaan lengkap dan selaput ketuban masih
utuh lakukan versi dalam dan lanjutkan dengan ekstraksi.

a. Dengan memakai sarung tangan yang telah didisinfeksi tingkat

tinggi, masukkan satu tangan ke dalam uterus dan raihlah kaki
janin.

b. Secara perlahan tarik janin ke bawah

c. Lanjutkan dengan tarik janin ke bawah

3) Periksa DJJ diantara his

4) Jika versi luar gagal dan versi dalam (internal cephalic version) tidak
dianjurkan atau gagal segera lakukan seksio sesarea

5) Berikan oksitosin 10 unit IM atau ergometrin 0,2 mg IM. Dalam waktu 1

menit setelah bayi terakhir lahir dan teruskan penanganan aktif kala III
untuk mengurangi perdarahan paska persalinan.

2.1.11. Komplikasi
Komplikasi pada ibu dan janin pada kehamilan kembar lebih besar
dibandingkan kehamilan tunggal. Angka kematian perinatal pada kehamilan
kembar cukup tinggi, dengan kembar monozigotik 2,5 kali angka kematian
kembar dizigotik. Resiko terjadinya abortus pada salah satu fetus atau keduanya
tinggi. Pada trisemester pertama kehamilan reabsorbsi satu janin atau keduanya
kemungkinan terjadi.9
Anemia sering ditemukan pada kehamilan kembar oleh karena kebutuhan
nutrisi yang tinggi serta peningkatan volume plasma yang tidak sebanding dengan
peningkatan sel darah merah mengakibatkan kadar hemoglobin menjadi turun,
keadaan ini berhubungan dengan kejadian edema pulmonum pada pemberian
tokolitik yang lebih tinggi dibandingkan kehamilan kembar. Angka kejadian
persalinan preterm ( umur kehamilan kurang 37 minggu ) pada kehamilan kembar
43,6 % dibandingkan dengan kehamilan tunggal sebesar 5,6 %.10

31
 Frekuensi terjadinya hipertensi yang diperberat kehamilan, preklamsia dan
eklamsia meningkat pada kehamilan kembar. Pendarahan antepartum oleh karena
solutio plasenta disebabkan permukaan plasenta pada kehamilan kembar jelek
sehingga plasenta mudah terlepas. Kematian satu janin pada kehamilan kembar
dapat terjadi, penyebab kematian yang umum adalah saling membelitnya tali
pusat. Bahaya yang perlu dipertimbangkan pada kematian satu janin adanya
koagulopati konsumtif berat yang dapat mengakibatkan terjadinya disseminated
intravascular coagulopathy.9
Kelainan kongenital mayor pada kehamilan kembar meningkat sesuai
dengan jumlah kembarnya. Pada kembar triplet, angka kelainan kongenital mayor
lebih tinggi dibandingkan kembar dua. Kelainan jantung pada kembar
monozigotik 1 : 100 kasus. Perdarahan postpartum dalam persalinan kembar
disebabkan oleh overdistension uterus, tendesi terjadinya atonia uterus dan berasal
dari insersi plasenta.10

2.2. Kelahiran Preterm

Kelahiran prematur mengacu pada kelahiran bayi yang terjadi sebelum
usia kehamilan 37 minggu . Kelahiran preterm juga dapat didefinisikan dengan
kelahiran bayi dengan berat badan lahir: berat badan lahir rendah yaitu kurang
dari 2500 gr dan berat lahir sangat rendah - kurang dari 1000g.17
Tingkat mortalitas untuk kelahiran prematur (kurang dari 37 minggu) dan
bayi prematur (kurang dari 32 minggu) masing-masing ialah 15 kali lipat dan 75
kali lipat lebih tinggi.18 Umumnya organ yang paling akhir berkembang selama
perkembangan janin dalam rahim ialah paru-paru, sehingga bayi dengan kelahiran
preterm sering mengalami gangguan pengembangan paru ketika lahir.
Konsekuensi jangka panjang pada bayi dan anak-anak yang memiliki kelahiran
preterm ialah, cerebral palsy, kebutaan, kesulitan perkembangan, termasuk
kognitif, sensorik, dan defisit belajar dan berbahasa, di mana semakin muda usia
kehamilan, semakin besar risiko yang didapatlan.19
Terdapat empat penyebab utama untuk kelahiran kurang bulan di Amerika
Serikat. yaitu :

32
1. Persalinan atas indikasi ibu atau janin sehingga persalinan diinduksi atau bayi
dilahirkan dengan persalinan sesar.
2. Persalinan kurang bulan spontan tak terjelaskan dengan selaput ketuban utuh.
3. Ketuban pecah dini preterm (PPROM) idiopatik
4. Kelahiran kembar dan multijanin yang lebih banyak
Pada persalinan preterm, 30 35% teridentifikasi, sebanyak 40 45%
dikarenakan persalinan kurang bulan spontan dan 30-35% karena PPROM.5

2.2.1. Faktor risiko persalinan preterm:

Indikasi Medis dan Obstetris
Preeklampsia, distress janin, kecil masa kehamilan, dan solusio plasenta
merupakan indikasi paling umum atas intervensi medis yang mengakibatkan
persalinan preterm. Penyebab lain yang kurang umum adalah hipertensi kronik,
plasenta previa, perdarahan tanpa sebab yang jelas, diabetes, penyakit ginjal,
isoimunisasi RH, dan malformasi kongenital.5
Ketuban Pecah Dini Preterm
Didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum persalinan dan sebelum
usia kehamilan 37 minggu, ketuban pecah dini prematur dapat disebabkan oleh
beragam mekanisme patologis termasuk infeksi intraamnion. Faktor lain yang
terlibat adalah indeks massa tubuh yang rendah krang dari 19,8, kurang gizi, dan
merokok. Wanita dengan riwayat ketuban pecah dini preterm sebelumnya
memiliki resiko yang tinggi terjadinya rekurensi pada kehamilan berikutnya.
Namun kebanyakan kasus ketuban pecah preterm terjadi tanpa faktor resiko.5
Persalinan Kurang Bulan Spontan
Persalinan kurang bulan spontan dikaitkan dengan beberapa hal, yaitu
withdrawal progesteron, inisiasi oksitosin, dan aktivitas desidua. Teori withdrawal
progesteron menjelaskan bahwa semakin mendekati proses persalinan sumbu
adrenal janin menjadi lebih sensitif terhadap adrenokortikotropik sehingga
meningkatkan sekeresi kortisol. Kortisol janin merangsang aktivitas 17-
hidroksidase plasenta sehingga mengurangi sekresi progesteron dan
meningkatkan produksi estrogen. Kondisi ini menyebabkan peningkatan
pembentukan prostaglandin yang memicu persalinan preterm.20

33
 Sebuah jalur penting menyebabkan inisiasi persalinan melibatkan aktivasi
inflamasi desidua. Pada kasus persalinan preterm, aktivasi desidua tampaknya
muncul pada kauss perdarahan intrauterin atau infeksi intrauteri.21

4. Infeksi Intra Uterin

Infeksi intra uterin merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan
preterm. Infeksi bakterial dalam uterus dapat terjadi antara jaringan maternal dan
fetal membran (dalam koriodesidual space), dalam fetal membran (amnion dan
korion), dalam placenta, dalam cairan amnion, dalam tali pusat. Infeksi pada
fetal membran disebut korioamnionitis, infeksi pada tali pusat disebut funisitis,
infeksi pada cairan amnion disebut amnionitis. Infeksi jarang terjadi pada
kehamilan prematur akhir (34-36 minggu), dan lebih sering terjadi pada usia
kehamilan kurang dari 30 minggu.22

Gambar 2.5. Tempat potensial terjadinya infeksi bakteri intrauterin22

Ada beberapa jalur yang dapat menyebabkan masuknya bakteri ke dalam

uterus. Bakteri dapat berasal dari migrasi dari kavum abdomen melalui

34
tubafallopi, infeksi dari jarum amnionsintesis yang terkontaminasi, secara
hematogen melalui plasenta, atau melalui serviks dari vagina. Pada persalinan
preterm dengan membran yang utuh bakteri yang paling banyak ditemukan adalah
Ureaplasma urealitycum, Mycoplasma hominis, Gardnerella vaginalis,
peptostretococcus, dan spesies bakterioides.22 Organisme yang sering
berhubungan dengan infeksi saluran genital pada wanita tidak hamil Neisseria
gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis, jarang ditemukan dalam uterus
sebelum pecah ketuban, sedangkan bakteri yang sangat sering berhubungan
dengan korioamnionitis dan infeksi janin setelah pecah ketubah, group B
streptococci dan Escherichia coli, hanya ditemukan kadang-kadang. Jarang,
organisme saluran non genital, seperti organisme di mulut genus
capnocitophaga, ditemukan di dalam uterus yang berhubungan dengan persalinan
prematur dan korioamnionitis.
Organisme ini mencapai uterus dapat melalui plasenta dari sirkulasi atau
mungkin dengan kontak oral genital. Meskipun demikian, kebanyakan bakteria
yang ditemukan dalam uterus dalam hubungannya dengan persalinan prematur
berasal dari vagina. Bakteri dari vagina menyebar secara ascendens pertama kali
ke dalam ruang koriodesidua. Pada beberapa wanita, organisme ini melewati
membran korioamniotik yang intak ke dalam cairan amnion, dan beberapa fetus
akhirnya menjadi terinfeksi. Bukti infeksi melalui rute ini berasal dari penelitian
609 wanita yang fetusnya dilahirkan dengan seksio sesar sebelum pecah
ketubah. Setengah dari 121 wanita dengan kultur membran positif juga memiliki
organisme dalam cairan amnion. Sebagian kecil fetus memiliki kultur darah atau
cairan serebrospinal yang positif saat persalinan. Wanita dengan kultur membran
positif memiliki respon peradangan yang aktif, seperti diinfikasikan oleh temuan
leukosit histologis pada membran dan adanya konsentrasi interleukin 6 yang
tinggi dalam cairan amnion. Temuan ini mungkin menjelaskan kenapa wanita
dengan kultur cairan amnion negatif tetapi dengan konsentrasi sitokin yang tinggi
dalam cairan amnion resisten terhadap obat tokolitik. Tampaknya, wanita ini
sering memiliki infeksi dalam korioamnion, suatu tempat yang tidak boleh
dikultur sebelum persalinan.22

35
5. Aktivasi Aksis Hipothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) Ibu dan Janin
Stress didefiniskan sebagai tantangan baik psikologis ataupun fisik yang
mengancam ataupun mengancam hemostasis pasien akan mengakibatkan aktivasi
prematur Hipothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) janin atau ibu. Stress semakin
diakui sebagai faktor resiko penting terjadinya persalinan preterm.
Neuroendrokin, kekebalan tubuh, proses perlilaku (seperti depresi) telah dikaitkan
dengan kejadian persalinan preterm akibat stress. Proses aktivasi prematur HPA
dimediasi oleh corticothropine releasing hormone (CRH) plasenta. Dalam sebuah
hasil penelitian in vivo ditemukan hubungan yang signifikan antara stress
psikososial ibu dengan kadar CRH, ACTH, dan kortisol plasma ibu. Menurut
Hobel dkk, dibandingkan dengan wanita yang melahirkan aterm, wanita yang
preterm memiliki kadar CRH yang meningkat signifikan dengan mempercepat
peningkatan kadar CRH selama kehamilan.17
Pada persalinan preterm aksis HPA ibubdapat mendorong ekspresi CRH
plasenta. CRH plasenta menstimulasi janin untuk mensekresi kortisol dan
dehydroepiandrosterone synthase (DHEA-S) melalui aktivasi aksis HPA janin dan
menstimulasi plasenta untuk mensisntesis estriol dan prostaglandin, sehingga
mempercepat persalinan preterm.17

6. Perdarahan Desidua (Desidual Hemmorrage/thrombosis)

Perdarahan desidu dapat menyebabkan persalinan preterm. Lesi vaskuler dari
plasenta biasanya dihubungkan dengan persalinan preterm dan ketuban pecah
dini. Lesi plasenta dilaporkan terjadi pada 34% wanita dengan persalinan preterm.
Lesi ini dapat dikarakteristikkan sebagai kegagalan transformasi fisiologis dari
arteri spiralis, atherosis, dan trombosis arteri ibu atau janin. Diperkirakan
mekanisme yang menghubungkan lesi vaskuler dengan persalinan preterm adalah
iskemi uteroplasenta. Meskipun patofisiologinya belum jelas tetapi trombin
diduga memegang peranan utama.18
Terlepas dari peran penting dalam koagulasi, trombin merupakan protease
multifungsi yang memunculkan aktivitas kontraksi dari vaskuler dan otot halus
myometrium. Trombin mestimulasi kontraksi otot polos longitudinal myometrium
.18

36
Tabel 2.1 Etologi dan jalur persalinan preterm yang diakui secara umum17,18

37
 BAB IV
PEMBAHASAN

TEORI KASUS
ANAMNESIS
Kemungkinan melahirkan anak Ibu berusia 38 tahun
kembar, tiga kali lipat pada wanita Status paritas saat ini G2P3A0
usia 35 40 tahun dengan empat Tidak ada riwayat keturunan
anak atau lebih, dibanding wanita kembar dalam keluarga ibu
berusia 20 tahun. maupun ayah
Kehamilan ganda meningkat sesuai
dengan meningkatnya jumlah paritas
Riwayat adanya keturunan kembar
dalam keluarga
PEMERIKSAAN FISIK
- Uterus lebih besar (>4 cm) - Didapatkan TFU 38 cm dengan usia
dibandingkan usia kehamilannya kehamilan 32-33 minggu
- Terabanya 2 kepala, 2 bokong, - Pemeriksaan Leopold, didapatkan :
dan satu atau dua punggung Leopold I : bokong
- Terdengarnya dua denyut Leopold II : punggung kanan,
jantungdengan selisih 8 - 10 punggung kiri
dpm yang letaknya berjauhan Leopold III : letak kepala
- Pada auskultasi didapatkan DJJ :
135x/menit, 139x/menit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Berdasarkan pemeriksaan USG - Hasil pemeriksaan USG :
dapat terlihat 2 bayangan janin atau - janin 2, DJJ (+)
lebih dengan 1 atau 2 kantong - Janin 1 presentasi kepala sudah
amnion masuk panggul, usia
kehamilan 32 minggu
- TBJ Janin: 2028 gr
- Air ketuban cukup

38
 - Plasenta di fundus Uteri
DIAGNOSIS

- Kehamilan preterm adalah - Usia kehamilan saat ini 32-33

kehamilan antara usia 22 minggu minggu
sampai 37 minggu - Pemeriksaan saat pasien datang
- Pada multigravida, pembukaan pukul 13.15 WITA didapatkan
serviks normal 1 cm dalam 1 jam. pembukaan 5 cm dan menjadi
Jika lebih lama dari itu disebut fase pembukaan 6 cm pada pukul
aktif memanjang 22.00 WITA.

PENATALAKSANAAN

Pada kembar prematur : - Pada pasien ini dilakukan

Vertex-vertex : partus per tindakan SC atas indikasi kala 1
vaginam memanjang. Pada saat operasi
Vertex-non vertex : Umumnya didapatkan salah satu bayi letak
SC sungsang.
Non vertex-vertex
atau non vertex-non vertex : SC

39
 BAB V
KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus atas pasien Ny. W yang berusia 38 tahun
datang ke rumah sakit dengan keluhan utama perut kencang-kencang sejak 4
hari sebelum masuk rumah sakit. Perut kencang-kencang dirasakan semakin
lama semakin sering. Keluhan tersebut disertai dengan keluar lendir dan darah
sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Setelah melakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka didapatkan diagnosis
G3P2A0 gravid 32-33 minggu, gemelli + inpartu kala 1 fase aktif. Pada pasien
ini dilakukan tindakan sectio caesaria dan setelah dilakukan tindakan tersebut
didapatkan salah satu janin letak sungsang. Secara umum penegakkan
diagnosis maupun penatalaksanaan pada pasien ini sudah tepat dan sesuai
dengan teori.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. Guttmacher AF, Schuyler GK. The Fetus of multiple gestations. Obstet

Gynecol, 1958: 528-41.
2. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html
3. James FM. Anesthetic Considerations for Breech or Twin Delivery. Clinics In
perinatology, 1982: 77-94.
4. Malinov AM. Ostheimer GW Anesthesia for the high risk parturient. Obstet
Gynecol, 1987: 951-64.
5. Cunnigham FG, Mac Donald PC, Gant NF. William Obstetri. Edisi 18.
McGrawHill Company, Texas, 1999.
6. Hacker NF, Moore JG. Essensial Obstetri dan Ginekologi. Alih Bahasa
Nugroho e, Editor : Christina Y. Edisi 2. cetakan 1. 2001. 11.
7. Wiknjpsastro H. Kehamilan kembar. Dalam : Ilmu Kebidanan. Edisi
Ketiga, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta.
8. Boggees K.A., Chisholm C.A. (1997) Delivery of the nonvertex second
twin: a review of the literature. Obstet. Gynecol. Surv. 52: 728-35
9. Dera A, Keith L. Twin pregnancy physiology, complications and the
mode of delivery. Archives of Perinatal Medicine. 2007; 13(3): p. 7-16.
10. Kliegman RM. Kehamilan multiple. Dalam: Wahab AS, editor bahasa
Indonesia. Ilmu kesehatan anak. Volume 1 edisi 15. Jakarta: Penerbit buku
kedokteran EGC, 2000.
11. Mochtar, Rustam. Sinopsis Obstetri Jilid I. Obstetri fisiologi. Jakarta: EGC.
1998
12. Liewellyn-Jones D. Kelainan presentasi janin. Dalam: Hadyanto, editor
edisi bahasa Indonesia. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi. Edisi 6.
Hipokrates, Jakarta. 2002
13. Kalaichandran S. Twin Pregnancy Double Trouble or Twice The Joy.
Lecturere University of Ottawa Obstetric and Gynaecology, 1999 in
http://www.twinspregnancy/obstetric.html

41
14. Moses S. Multiple gestation (twin gestation) in Obstetrics. Family practice
notebook, LLC. 2000.
15. American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG), Special
problems of multiple gestation. ACOG Education Bulletin, December
2004.
16. Center for Disease Control and Prevention. Use of assisted reproduktif
technology United States 1996 and 1998. Morbidity and Mortal;ity
Weekly Report, 2002.
17. Lockwood, CJ., Paidas, M., Murk, WK., Kayisli, UA., Gopinath, A.,
Krikun, G., Huang, SJ., & Schatz, F. Involvement of human decidual
cell-expressed tissue factor in uterine hemostasis and abruption.
Thrombosis Research. Vol. 124, No. 5. 2009.
18. Mathews TJ, MacDorman MF. Infant Mortality Statistics from the 2004
Period Linked Birth, Infant Death Data Set. US Department of Health &
Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National
Center for Health Statistics; 2007 May 2.
19. Barker, DJ., Osmond, C., Simmonds, SJ., & Weild, A. The relationship of
small head circumference and thinness at birth to death from
cardiovascular disease in adult life. British Medical Journal. Vol. 306, No.
6875, Feb, 1993.
20. Goldenberg, Robert L. Epidemiology dan Causes of Preterm Birth.2008.
21. Louis J. The Enigma of Spontaneus Preterm Birth. The New England
Journal of Medicine. 2010.
22. Franklin H. Epstein. Intrauterine infection and Preterm Delivery. The New
England Journal of Medicine . 2000.

42