Morning Report

11 Juni 2017 - 12 Juni 2017

Pembimbing MR :
dr. Marihot Pasaribu, M. Kes, Sp. OG

LAB/SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI DM Jaga:

RSUD Abdul Wahab Sjahranie Miftahul Jannah S
FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM
UNIVERSITAS MULAWARMAN Wilanda Ayu
Resume Pasien
1. Ny. E/ 39 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 17.21
Wita/ G6P4A1 gr.28-29 minggu janin tunggal hidup intrauterine +
belum inpartu + Plasenta Previa + DM Tipe 2 + Abses regio thoraks
posterior sinistra
2. Ny. AL/ 42 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 16.30
WITA/ G8P7A0 gravid 12-13 minggu + mola hidatidosa +
anemia
3. Ny. S/ 35 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 22.11
Wita/ G3P2A0 gr.38-39 minggu + belum inpartu + BSC 1x +
IUFD
4. Ny. WS/ 19 tahun/ Masuk VK tanggal 12 Juni 2017 jam
06.30 WITA/ P1A0 Post Partus Spontan+ Retensio plasenta
PASIEN 1
Anamnesis
1. Ny. E/ 39 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 17.21 Wita/
G6P4A1 gr.28-29 minggu janin tunggal hidup intrauterine + belum
inpartu + Plasenta Previa + DM Tipe 2 + Abses regio thoraks
posterior sinistra

Keluhan Utama:
Benjolan pada punggung kiri atas
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan benjolan pada punggung kiri atas sejak
7 hari yang lalu disertai nyeri dan demam. pasien juga mengeluhkan
terdapat perdarahan pada jalan lahir 10 hari yang lalu, awalnya
berupa darah segar kemerahan lalu bergumpal kehitaman. pasien
sudah melakukan USG dan didapatkan plasenta menutupi jalan lahir.
namun saat ini tidak terdapat perdarahan lagi.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena DM dan pernah menjalani operasi Sectio
Caesaria. riwayat DM sejak 6 tahun lalu, konsumsi glibenklamid, namun sejak hamil berhenti
konsumsi

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (-), riwayat DM (+), alergi (-), asma (-)

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 12 tahun, lamanya haid 4 hari, teratur, banyaknya pendarahan 1-2 kali
ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 20-11-2016
TP : 27-09-2017
Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 14 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 24 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
menggunakan pil dan suntik sejak 10 tahun yang lalu
 Riwayat Kehamilan, Persalinan &
Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Tempat Partus kehamilan
Partus Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1 1994 Bidan Aterm Spontan Bidan L / 3700 gr Hidup

2 1996 Abortus

3 1997 Rumah Aterm Spontan Bidan L / 3500 gr Hidup

4 2002 Rumah Aterm Spontan Bidan L / 3500 gr Hidup

SC a/i KPD + Hidup

5 2007 RS Aterm DOkter L / 2000 gr
infeksi

6 2017 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Alert

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 108 x/menit
Suhu : 36,4 C
Pernapasan : 22 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae albicans (-)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
, linea nigra hiperpigmentasi (+), striae
Inspeksi albicans (-), bekas operasi (+)

TFU : 29 cm
Leopold 1 :Bokong
Palpasi
Leopold 2: Punggung kanan
Leopold 3: Kepala
Leopold : Belum masuk PAP

VT Tidak dilakukan

HIS : (-), DJJ : 135 x/menit

Laboratorium
Hb : 11,1 g/dl (12-16)
WBC : 19.670/mm3 (4.800-10.800)
HCT : 33,6 % (37-54)
PLT : 380.000/mm3 (150.000-450.000)
GDS : 394
Ur : 20,0
Cr : 0,9
Diagnosis
G6P4A1 gr.28-29 minggu janin tunggal hidup intrauterine + belum
inpartu + Plasenta Previa + DM Tipe 2 + Abses regio thoraks
posterior sinistra
 WAKTU OBSERVASI

30/05/2017 :S: Benjolan pada punggung kiri atas terasa nyeri

20.10 WITA O: KU alert
TD: 110/80 mmHg, N: 108x /menit, adekuat, regular, RR: 22x/menit, Suhu:
36,4 C (per axiller)
VT = tidak dilakukan, DJJ : 135 x/menit
A: G6P4A1 gr.28-29 minggu janin tunggal hidup intrauterine + belum inpartu +
Plasenta Previa + DM Tipe 2 + Abses regio thoraks posterior sinistra

P: konsul dr. SP. OG:

Asam folat 1 x 1
Raber Bedah
Raber IPD
Pro USG
Bedah :
Pro debridement jika GDS <200
Cefrtiaxone inj 2 x 1 gr
Metronidazole 3 x 500 mg
IPD :
Novorapid 3 x 6 IU sebelum makan
Cek GDP, GD2PP
PASIEN 2
Anamnesis
2. Ny. AL/ 42 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 16.30 WITA/
G8P7A0 gravid 12-13 minggu + mola hidatidosa + anemia

Keluhan Utama:
perdarahan dari jalan lahir
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 4 jam sebelum
masuk RS. Perdarahan berwarna merah segar dengan jumlah banyak
disertai gumpalan darah dan adanya gelembung udara. pasien merasa
mules dan nyeri perut bagian bawah setelah perdarahan keluar.
Pasien mengaku ganti popok sampai 4 kali selama perdarahan terjadi.
keluhan mual (-), muntah (-), lemas (+).
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-), asma (+)

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-), asma (+)

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 6 hari, teratur, banyaknya
pendarahan 3 kali ganti pembalut wanita/hari
HPHT : ?/03/2017
TP : ?/12/2017
Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 15 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 24 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
pil KB, selama 2 tahun.
 Riwayat Kehamilan, Persalinan &
Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Partus Tempat Partus kehamilan Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1 1994 rumah Aterm Spontan Bidan L / 2500 gr Hidup

2 1996 rumah Aterm Spontan Bidan L / 2500 gr Hidup

3 1999 rumah Aterm Spontan Bidan L / 3000 gr Hidup

4 2001 rumah Aterm Spontan Bidan P / 2500 gr Hidup

5 2003 rumah Aterm Spontan Bidan L / 2500 gr Hidup

6 2008 rumah Aterm Spontan Bidan L /2500 gr Hidup

7 2012 rumah Aterm Spontan Bidan L / 2500 gr Hidup

8 2017 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 151 cm/ 48 kg
Keadaan umum : Alert
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 110 x/menit
Suhu : 36,9 C
Pernapasan : 24 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae albicans (-)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
Perut membesar tidak sesuai usia
Inspeksi kehamilan, linea nigra hiperpigmentasi,
striae albicans (-), bekas operasi (-)

TFU : 14 cm
Leopold I :-
Palpasi
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-

tidak dilakukan
VT

DJJ - x/menit , HIS -

Laboratorium

Hb : 5,1 g/dl (12-16)

WBC : 11.840/mm3 (4.800-10.800)
HCT : 17 % (37-54)
PLT : 358.000/mm3 (150.000-450.000)
GDS : 186 mg/dl
Ur : 20 mg/dl
Cr : 0,5 mg/dl
Diagnosis
G8P7A0 gravid 12-13 minggu, + mola hidatidosa + anemia
 WAKTU OBSERVASI

11//2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

16.30 WITA pemeriksaan fisik :
S: keluar darah dari jalan lahir
O: KU alert
TD: 100/60 mmHg, N: 110x /menit, adekuat, regular, RR: 24x/menit,
Suhu: 36,9 C (per axiller)
Inspeksi: linea nigra hiperpigmentasi (+), striae albicans (-), bekas
operasi (-)
Palpasi: tinggi fundus uteri 1 jari di atas pusat

VT = tidak dilakukan

A: G8P7A0 gravid 12-13 minggu, + mola hidatidosa + anemia

P: konsul dr. SP. OG:

curet cito
Diagnosis Pre operasi G8P7A0 gravid 12-13 minggu, + mola hidatidosa + anemia

Diagnosis Post operasi G8P7A0 gravid 12-13 minggu, + mola hidatidosa + anemia
Tanggal 25/03/2017 Jam operasi dimulai . 21.00 Jam operasi selesai . 21.30
Tindakan /macam operasi kuretase

Laporan operasi
- Pasien posisi litotomi dalam general anestesi
- Desinfeksi daerah lapangan operasi
- Pasang spekulum, cuci porsio. Pasang tenakulum pada porsio jam 11
- Sondase kavum uteri 12 cm, antefleksi
- Evakuasi kavum uteri dengan kuret dengan suction. Keluar jaringan dan darah masing-masing 100 gr dan 50 cc
- Diyakini bersih dan tidak ada perdarahan. Lepas tenakulum, cuci porsio,lepas spekulum
PASIEN 3
Anamnesis
1. Ny. S/ 35 tahun/ Masuk VK tanggal 11 Juni 2017 jam 22.11 Wita/
G3P2A0 gr.38-39 minggu + belum inpartu + BSC 1x + IUFD
Keluhan Utama:
Gerak janin menurun
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan gerak janin menurun sejak 8 jam
sebelum masuk rumah sakit. pasien juga merasakan perut kencang -
kencang hilang timbul sejak 19 jam sebelum MRS, keluar lendir dri
jalan lahir, namun tidak ada keluar air - air.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Pasien pernah dirawat di RS sebelumnya karena sectio caesaria atas
indikasi oligohidramnion

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat HT (-), riwayat DM (-), alergi (-), asma (-)

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 14 tahun, lamanya haid 8 hari, teratur, banyaknya
pendarahan 2-3 kali ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 10-09-2016
TP : 17-06-2017
Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 22 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 14 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
menggunakan suntik 3 bulan selama 5 tahun
 Riwayat Kehamilan, Persalinan &
Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Tempat Partus kehamilan
Partus Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

1 2004 Bidan Aterm Spontan Bidan P / 3000 gr Hidup

SC a/i
2 2011 RS Posterm oligohidram Dokter P / 3200 gr Hidup
nion

3 2017 Hamil ini

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Alert

Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,0 C
Pernapasan : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae albicans (-)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
, linea nigra hiperpigmentasi (+), striae
Inspeksi albicans (-), bekas operasi (+)

TFU : 27 cm
Leopold 1 :Bokong
Palpasi
Leopold 2: Punggung kanan
Leopold 3: Kepala
Leopold : Belum masuk PAP

VT Tidak dilakukan

HIS : 1 x 10' : 15, DJJ : (-)

Laboratorium
Hb : 12,5 g/dl (12-16)
WBC : 13.800/mm3 (4.800-10.800)
HCT : 38 % (37-54)
PLT : 157.000/mm3 (150.000-450.000)
BT : 3'
CT : 9'
GDS : 83
Ur : 20,0
Cr : 0,5
Diagnosis
G3P2A0 gr.38-39 minggu + belum inpartu + BSC 1x + IUFD
 WAKTU OBSERVASI

11/06/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

22.15 WITA pemeriksaan fisik :
S: gerak janin berkurang
O: KU alert
TD: 120/80 mmHg, N: 90x /menit, adekuat, regular, RR: 22x/menit,
Suhu: 36,0 C (per axiller)
VT = tidak dilakukan, DJJ : (-), HIS 1x 10': 15
A: G3P2A0 gr.38-39 minggu + belum inpartu + BSC 1x + IUFD

P: konsul dr. SP. OG:

Observasi
Besok pagi lapor
 WAKTU OBSERVASI
12/06/2017 S: perut kencang kencang, keluar lendir darah
03.00 WITA O: KU alert
TD: 120/70 mmHg, N: 92x /menit, adekuat, regular, RR: 20x/menit,
Suhu: 36,2 C (per axiller)
DJJ : (-), HIS 2x 10': 30-35
A: G3P2A0 gr.38-39 minggu + belum inpartu + BSC 1x + IUFD
P: konsul dr. SP. OG:
Observasi

12/06/2017 S: perut kencang kencang, keinginan mengedan

05.00 WITA O: DJJ : (-), HIS 4 x 10': 40, ketuban pecah warna hijau
VT pembukaan lengkap, kepala H.IV, tampak kepala bayi depan vulva
A: G3P2A0 gr.38-39 minggu + inpartu kala II + BSC 1x + IUFD
P: Melakukan pimpinan persalinan

12/06/2017 Bayi lahir spontan jenis kelamin laki - laki, A/S : 0/0, BB/PB, 2900 gr/48
cm
05.15 WITA
 WAKTU OBSERVASI
12/06/2017 S: perut terasa mulas
05.30 WITA O: Tali pusat tampak depan vulva
A: G3P2A0 gr.38-39 minggu + Inpartu kala III + BSC 1x + IUFD
P: injeksi oxytosin 1 amp IM
melakukan PTT

12/06/2017 Plasenta lahir lengkap

05.40 WITA
Observasi kala IV
Jam Follow Up
05.45 TTV: TD: 120/70 mmHg Nadi: 76x/I, RR: 21x/I t: 37 c, TFU sepusar, perdarahan
10 cc
06.00 TTV: TD: 120/80 mmHg Nadi: 88x/I, RR: 22x/I t: 36,5 c, TFU sepusar,
perdarahan 5 cc
06.15 TTV: TD: 100/60 mmHg Nadi: 88x/I, RR: 20x/I t: 36 c, TFU sepusar, perdarahan
5 cc
06.30 TTV: TD: 110/60 mmHg Nadi: 86x/I, RR: 21x/I t: 36 c, TFU 1 jari di bawah
pusat, perdarahan - cc
07.00 TTV: TD: 110/70 mmHg Nadi: 80x/I, RR: 20x/I t: 36,5 c , TFU 2 jari di bawah
pusat, perdarahan - cc
07.30 TTV: TD: 120/80 mmHg Nadi: 82x/I, RR: 21x/I t: 36,3 c, TFU 2 jari di bawah
pusat, perdarahan - cc
PASIEN 4
Anamnesis
1. Ny. WS/ 19 tahun/ Masuk VK tanggal 12 Juni 2017 jam 06.30
WITA/ P1A0 Post Partus Spontan+ Retensio plasenta

Keluhan Utama:
Plasenta belum lahir 1 jam setelah bayi lahir
Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan plasenta belum lahir 1 jam setelah bayi
dilahirkan di IGD AWS. Keluhan disertai perut mules dan terasa
kencang, dan keluar perdarahan dari jalan lahir. Darah berwarna
merah segar. Keluhan lemas (-), menggigil (-),
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
-Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

-Riwayat Hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergi tidak ada

Riwayat haid :
Menarche sejak usia 13 tahun, lamanya haid 7 hari, teratur, banyaknya
pendarahan 2 kali ganti pembalut wanita/hari
HPHT : 13/09/2016
TP : 21/06/2017
Anamnesis
Status Pernikahan :
Menikah 1 kali sejak usia 18 tahun. Lama usia pernikahan sekarang
adalah 1 tahun.

Riwayat Kontrasepsi :
Tidak menggunakan kontrasepsi sebelumnya
 Riwayat Kehamilan, Persalinan &
Nifas
Tahun Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin Keadaan Anak
No Tempat Partus kehamilan
Partus Persalinan Persalinan Anak/ BB Sekarang

Rumah Sakit
1 2017 Aterm Spontan Bidan L / 2100gr Hidup
AWS
Pemeriksaan Fisik
Tinggi / Berat Badan : 150 cm/ 46 kg
Keadaan umum : Alert
Kesadaran : CM (GCS = E4V5M6)
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 C
Pernapasan : 20 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefalik
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
THT : Tidak ditemukan kelainan
Leher : Pembesaran KGB (-) supraklavikuler & aksiller,
pembesaran tiroid (-)
Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal reguler
Paru : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Cembung, linea nigra (+), striae albicans (-)
sikatrik (-)
Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-)
Status Obstetrik
linea nigra hiperpigmentasi, striae
Inspeksi albicans (-), bekas operasi (-)

TFU : 3 jari di atas pusat

Leopold I : -
Palpasi
Leopold II : -
Leopold III : -
Leopold IV : -

Tidak dilakukan
VT

DJJ - x/menit , HIS (-)

Laboratorium
Hb : 11,6 g/dl
WBC : 25.200/mm3
HCT : 35 %
PLT : 285.000/mm3
BT : 3
CT : 8

HBsAg : Non Reaktif

Ab HIV : Non Reaktif
Laboratorium
KIMIA DARAH
GDS : 134 mg/dl
Ur : 20,0
Cr : 0,5
Diagnosis
P1A0 Post Partus Spontan+ Retensio plasenta
 WAKTU OBSERVASI

12/06/2017 Menerima pasien baru dari IGD, dilakukan anamnesis dan

06.30 WITA pemeriksaan fisik :

S: ari-ari belum lahir disertai perdarahan sedikit

O: KU alert
TD: 120/80 mmHg, N: 88x /menit, adekuat, regular, RR: 20x/menit,
Suhu: 36,5 C (per axiller)
Inspeksi: linea nigra hiperpigmentasi (+), striae albicans (-), bekas
operasi (-)
Palpasi:
TFU : 3 jari di atas pusat. Leopold I: - Leopold II: - Leopold III:
-Leopold IV: -
DJJ - x/menit , HIS (-)

A: P1A0 post partus spontan+ retensio plasenta

P: konsul dr. SP. OG:

Infus RL
Drip oxytocin 20 unit dalam RL 500 cc
Pasang kateter urin
 WAKTU OBSERVASI
12/06/2017 S : perut terasa mules dan nyeri pada kemaluan
07.05 WITA O : TD: 120/70, N: 86, RR: 21, Temp : 36,5 palpasi:
Perdarahan (+) tidak aktif 50 cc. TFU 1 jari di atas pusat

A:
P1A0 post partus spontan+ retensio plasenta
P:
Hecting perineum
Cefadroxil tab 2 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
Metergin 3 x 1
TERIMAKASIH