Morning Report (Ruangan)

21-22 September 2016

Dm Jaga: dm. Wilanda , dm. Rini

dr. Jaga : dr. Diani, dr. Rizki S

IN PATIENT
Tn. Ny. S/ 46 tahun/ P/ Flamboyan
KU : Lemas
RPS : Pasien datang dengan keluhan lemas. Keluhan tersebut dirasakan sejak
1 hari SMRS.Pasien rutin menjalani jadwal HD setiap hari rabu, dan
telah dilakukan HD, namun pasien mengaku tidak sanggup
menyelesaikan 1 sesi HD pada hari ini. Pasien mengaku badannya
sangat lemas saat menjalani HD. Pasien telah rutin menjalani HD
selama 8 tahun terakhir. Pasien juga mengeluh mual, namun keluhan
muntah disangkal. Pasien juga mengeluh mengalami penurunan nafsu
makan serta nyeri ulu hati disertai dengan rasa penuh pada perut
setelah makan. Nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk.Pasien
mengaku sering makan tidak teratur dan sering mengkonsumsi kopi.
Pasien juga mengaku mengalami BAB dengan konsistensi lunak
sebanyak 3 kali berwarna hitam, lendir (-), darah (-). Pasien mengaku
BAK sangat sedikit dan sering tidak buang air kecil.Pasien juga
mengalami perut yang membesar selama 1 bulan terakhir. Keluhan
bengkak, nyeri dada, sesak disangkal.
RPD : Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang
lalu. Namun tidak konsumsi obat antihipertensi secara
teratur sebelum terdiagnosis gangguan ginjal. Saat ini
pasien konsumsi obat antihipertensi yaitu micardis,
amlodipine, dan furosemide. DM (-), Asma (-)
RPK: Riwayat penyakit jantung (+), riwayat gangguan ginjal
sejak 8 tahun yang lalu.
Pemeriksaan Fisik
GCS E4V5M6 sakit sedang,

TD 110/70 mmHg N 102x/i, reguler, kuat RR 24 x/i T 37,1C

angkat ;

Head/neck Anemis (+/+), Ikterik (-/-), sianosis (-), pembesaran KGB (-)

Thoraks Cor I = iktus kordis tidak terlihat

Pal = Pulsasi teraba di ICS 6 axillaris anterior line (S)
Per = Batas jantung kiri ICS 6 axillaris anterior line (s)
A = murmur (-), gallop (-), S1 S2 tunggal regular

Pulmo I = Bentuk dada normal, gerak dada simetris D=S, retraksi (-)
Pal = fremitus D=S
Per = Sonor seluruh lapang paru
Aus = vesikuler (+/+) Rhonki (-/-) wheezing(-/-)
Abdomen Distensi, BU (+) , asites(-+ nyeri tekan epigastrium (+), organomegali (SDE)

Ekstremitas Akral hangat, Edema (-/-), CRT <2 detik

LABORATORY FINDING
Lab Value Lab Value
Leukosit 12.100 4000-10.000/µL GDS 130

Hemoglobin 6,7 g/dl 11-16,5g/dl

Thrombocyte 354.00 150.000-450000/µL

Hct 19,6% 37-54 %

MCV 70,3 Ureum 141,9

MCH 24,0 Creatinin 5,9

MCHC 34,2 Natrium 140

Kalium 4,4

Chloride 105
DIAGNOSIS

Diagnosis IGD :
• CKD on HD + Anemia + GEA

Diagnosis DM:
CKD + Anemia + GEA+ suspek GI tract
Bleeding + Dispepsia
PENATALAKSANAAN :
 Ceftriaxone inj 2x1 g
 New diatab 2 tab tiap BAB maximal 10 tab/ hari, selanjutnya 3x1
tab
 Omeprazole 2x1 tab
CUE AND CLUE PL IDx PTx PMo

Ny. S/ 46 tahun/ P/ TD 160/90 Diagnosis IGD : • Ceftriaxone inj 1. Keluhan

Flamboyan N : 102 x/i • CKD on HD + 2x1 g 2. Vital sign
RR: 24 x/i Anemia + GEA • New diatab 2 tab 3. DL/hari
tiap BAB maximal 4. Balance cairan
• keluhan lemas. Keluhan T : 37,1 o C • CKD + Anemia + 10 tab/ hari, 5. UL
tersebut dirasakan sejak GEA+ suspek GI selanjutnya 3x1 tab
1 hari SMRS. Anemis +/+ tract Bleeding + • Omeprazole 2x1
• rutin menjalani HD Nyeri Epigastrium Dispepsia tab
selama 8 tahun terakhir. (+)
• Pasien juga mengeluh Asites
mual, namun keluhan
muntah disangkal
• nyeri ulu hati disertai Leukosit : 12.100
dengan rasa penuh pada
Hb : 6,7
perut setelah makan.
HCT : 19,6 %
• mengaku sering makan
PLT : 354.000
tidak teratur dan sering
mengkonsumsi kopi Ur : 141,9
Cr : 5,9
• . Pasien juga mengaku
mengalami BAB
dengan konsistensi
lunak sebanyak 3 kali
berwarna hitam, lendir
(-), darah (-).
TERIMAKASIH