PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT I KALIMANTAN TIMUR

BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK

RUMAH SAKIT A. WAHAB SJAHRANIE
Jalan. Palang Merah Indonesia Telp. (0541) 742055-742056 Direktur : 743892
SAMARINDA

Nomor : 21/SK-II/KF-TU/VII/2017 Samarinda 14 November 2017

Perihal : Hasil Pemeriksaan Bedah Jenazah

Atas Nama Tn. Achmad Rohman
Lampiran : -

Pro Justitia

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Daniel Umar, SH, SpF, Dokter Spesialis Forensik pada
bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran Unmul Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie
Samarinda. Menerangkan atas permintaan dari Kepolisian Daerah Kalimantan Timur Resor Kota
Samarinda, tertanggal 13 November 2017, Nomor : B/87/XI/2017/SPK, maka pada tanggal empat
belas November tahun dua ribu tujuh belas, pukul Sembilan lewat tiga puluh menit waktu Indonesia
Bagian Tengah, bertempat diruang bedah jenazah bagian Kedokteran Forensik Fakultas Kedokteran
Unmul Rumah Sakit A. Wahab Sjahranie Samarinda, telah melakukan pemeriksaan bedah jenazah
dengan keterangan sebagai berikut:--------------------------------

Nama : Ahmad Rohman-----------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------------
Umur : 19 tahun---------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pegawai Swasta -----------------------------------------------------------------
Agama : Islam-------------------------------------------------------------------------------
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia------------------------------------------------------------------
Alamat : Gg. Arimbi RT/RW 002/004 Desa Gondong Kec. Gondong Kab.
Grobongan (sesuai KTP) atau camp PT. Fairco Argomandiri Desa
Kaliorang Kec. Kaliorang Kab. Kutim---------------------------------------

Mayat belum diidentifikasi tanpa label.--------------------------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :

1. Tutup bungkus mayat :--------------------------------------------------------------------------------------
- Kantung jenasah berwarna kuning polos dengan reseleting berwarna hitam -------------------
- Lapisan atas : (1.) Kain putih bercorak batik cokelat.----------------------------------------------
(2.) Kain batik putih bercorak bunga berwarna kuning dan cokelat.------------
2. Perhiasan mayat :--------------------------------------------------------------------------------------------
- Cincin berwarna hitam berbahan karet pada jari manis tangan kiri.----------------------------
3. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Mayat menggunakan kaos dalam berwarna hitam polos tanpa lengan. -------------------------
- Mayat menggunakan celana pendek berbahan kain berwarna biru tua bermerek “Yonex”
dengan ukuran sepuluh sentimeter dari lutut--------------------------------------------------------
- Mayat menggunakan celana dalam dari bahan katun berwarna cokelat dengan karet di
bagian pinggang berwarna hitam terdapat tulisan rider berwarna putih.------------------------
4. Benda disamping mayat : ----------------------------------------------------------------------------------
- Tidak ada benda disamping mayat -------------------------------------------------------------------
5. Kaku mayat terdapat pada : -----------------------------------------------------------------------------
(1.) sendi siku,sendi lutut dan sendi pergelangan tangan, mudah dilawan.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------
1
 (2.) sendi pergelangan kaki, sukar dilawan.------------------------------------------------------------

Lebam mayat tidak dapat dievaluasi.----------------------------------------------------------------------

6. Mayat adalah seorang laki-laki, Bangsa/Ras Indonesia/Jawa, berumur sembilan belas tahun,
kulit tidak dapat dievaluasi, gizi baik.------------------------------------------------------------------
7. Panjang tubuh seratus tujuh puluh sembilan sentimeter, berat badan tidak diukur dan zakar
disunat. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
8. Rambut kepala berwarna hitam tumbuhnya lurus dengan panjang rambut sebelas sentimeter
mudah tercabut.--------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang satu sentimeter mudah tercabut.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bulu mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang satu sentimeter mudah tercabut
.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kumis berwarna hitam, tumbuhnya lurus, dengan panjang satu koma lima sentimeter mudah
tercabut. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenggot berwarna hitam, tumbuhnya lurus tipis, dengan panjang dua sentimeter mudah
tercabut. ---------------------------------------------------------------------------------------------------
9. Mata kanan terbuka dengan lebar dua sentimeter dan mata kiri terbuka dengan lebar dua
sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bening mata keruh. -----------------------------------------------------
Kedua teleng mata tidak dapat dievaluasi.--------------------------------------------------------------
Kedua tirai mata tidak dapat dievaluasi.------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bola mata keruh kehijauan dan tidak ditemukan tanda perdarahan.-----------------
Kedua selaput kelopak mata berwarna kehitaman dan tidak ditemukan tanda perdarahan.--------
10. Hidung berukuran sedang, berbentuk biasa-----------------------------------------------------------
Telinga kiri dan kanan berbentuk biasa dan terdapat lubang pada daun telinga kiri dan kanan.--
Mulut terbuka dua sentimeter dengan lidah terjulur dan tergigit dua sentimeter dari ujung
lidah.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
11. Gigi-geligi geligi ketujuh kanan bawah tidak ada, gigi geligi kedelapan kanan atas, kiri atas,
kiri bawah dan kanan bawah tidak ada -------------------------------------------------------------------
12. Dari lubang mulut : keluar cairan berwarna merah dan gelembung.----------------------------------
Dari lubang hidung : keluar cairan berwarna merah kehitaman dan gelembung.--------------------
Dari lubang telinga kanan dan kiri : cairan berwarna cokelat.----------------------------------------
Dari lubang kemaluan: tidak terdapat pengeluaran cairan----------------------------------------------
Dari lubang pelepas : terdapat kotoran keluar dari lubang pelepas------------------------------------
13. Luka-luka : tidak ditemukan adanya luka-luka pada seluruh tubuh. ----------------------------------
14. Patah Tulang : tidak ditemukan adanya patah tulang pada seluruh tubuh.---------------------------
15. Lain- lain : kulit ari terkelupas pada seluruh tubuh----------------------------------------------------
Bula terdapat pada seluruh tubuh------------------------------------------------------------------------
Ujung jari kaki dan tangan berwarna pucat---------------------------------------------------------------
Pada telapak tangan dan telapak kaki terdapat lumpur-------------------------------------------------
Terdapat larva berukuran panjang dua milimeter pada leher sisi depan, samping dan dagu sisi
bawah.------------------------------------------------------------------------------------------------------

II. PEMERIKSAAN DALAM JENAZAH :

16. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kemerahan di daerah dada dan kekuningan di daerah
perut, jaringan lemak pada daerah dada setebal empat sentimeter dan pada daerah perut dua
sentimeter. Otot-otot berwarna kemerahan tebal. Sekat rongga badan kanan setinggi sela iga ke
empat, kiri setinggi sela iga ke lima. ----------------------------------------------------------------------
Tulang dada utuh, tidak terdapat patah dan resapan darah---------------------------------------------
Iga lain serta tulang dada tidak menunjukkan kelainan. ------------------------------------------------
Dalam rongga dada kanan terdapat cairan berwarna hitam kemerahan sebanyak empat ratus
mililiter, sebelah kiri terdapat cairan berwarna hitam kemerahan sebanyak empat ratus mililiter.
Kantung jantung tampak empat jari di antara kedua permukaan paru.-------------------------------
17. Jaringan ikat bawah kulit daerah leher : Berwarna kemerahan, tidak terdapat resapan darah. ----
Otot leher : Tidak ada tanda kekerasan, tidak terdapat resapan darah, warna kemerahan. --------

2
 18. Selaput dinding perut : Berwarna kemerahan. -----------------------------------------------------------
Otot dinding perut : Berwarna kemerahan.---------------------------------------------------------------
Dalam rongga perut : Tidak terdapat cairan bebas. -----------------------------------------------------
19. Lidah : Berwarna cokelat kehitaman, terjulur dan tergigit ---------------------------------------------
Rawan gondok : Utuh ---------------------------------------------------------------------------------------
Kelenjar gondok : Berwarna kemerahan, penampang berwarna kemerahan. ----------------------
Kelenjar kacangan : Sulit dievaluasi. ------------------------------------------------------------------
Kerongkongan : Berwarnaa kemerahan, terdapat lumpur.--------------------------------------------
Batang kerongkongan normal.---------------------------------------------------------------------------
Tidak ada resapan darah pada leher.--------------------------------------------------------------------
20. Jantung sebesar satu tinju kanan mayat, berwarna kemerahan, perabaan lunak, ukuran lingkar
katub serambi kanan delapan koma lima sentimeter, kiri sepuluh sentimeter, pembuluh nadi
paru enam koma lima sentimeter, batang nadi lima sentimeter tidak ada plak, tebal otot bilik
kanan tujuh millimeter dan kiri lima belas millimeter. Pembuluh nadi jantung tidak ada
pembuntuan.-------------------------------------------------------------------------------------------------
21. Paru kanan terdiri atas tiga baga, berwarna merah kehitaman, perabaan lunak, penampang
berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar gelembung, berat tiga ratus gram.------------
Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna merah kehitaman, perabaan lunak, penampang
berwarna merah kehitaman, pada pemijatan keluar gelembung, berat tiga ratus gram.------------
22. Limpa berwarna kehitaman, permukaannya halus licin, dan perabaan lunak, penampang
berwarna kehitaman, gambaran limpa jelas, dan pada pengikisan terdapat jaringan, berat lima
puluh gram.------------------------------------------------------------------------------------------------
23. Hati berwarna cokelat kehitaman, permukaan rata, tepinya tajam dan tumpul, perabaan
kenyal,penampang berwarna kehitaman, gambaran hati jelas, berat enam ratus gram.-------------
24. Kandung empedu berisi cairan kehijauan, selaput lender halus seperti beludru, saluran empedu
tidak ada buntu.--------------------------------------------------------------------------------------------
25. Kelenjar liur perut berwarna kemerahan, perabaan lunak, penampang berwarna kehitaman,
gambaran kelenjar jelas.-------------------------------------------------------------------------------------
26. Lambung berisi sisa makanan yang sudah tercerna, selaput lendirnya licin dan tidak ada
lubang, berat seratus lima puluh gram.--------------------------------------------------------------------
Usus dua belas jari : tidak terdapat luka-------------------------------------------------------------------
Usus halus : tidak terdapat luka----------------------------------------------------------------------------
Usus besar : tidak terdapat luka ----------------------------------------------------------------------------
27. Ginjal kanan simpai lemak normal, simpai ginjal tidak melekat kuat, permukaan ginjal halus
licin warna kehitaman, penampang berwarna merah kehitaman, gambaran ginjal jelas, piala
ginjal jelas, saluran kemih jelas, berat seratus dua puluh lima gram.-----------------------------
Ginjal kiri simpai lemak normal, simpai ginjal tidak melekat kuat, permukaan ginjal halus licin
warna kehitaman, penampang berwarna merah kehitaman, gambaran ginjal jelas, piala ginjal
jelas, saluran kemih jelas, berat seratus dua puluh lima gram.----------------------------------------
28. Kandung kemih kosong tidak ada cairan, selaput lendir normal.--------------------------------------
29. Kulit kepala bagian dalam : tidak terdapat resapan darah, warna lebih gelap pada bagian
belakang. ----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tulang tengkorak : utuh dan tidak terdapat patahan.---------------------------------------------------
Selaput keras otak : tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan. ---------------------------------------
Selaput lunak otak : tidak ditemukan tanda-tanda perdarahan.----------------------------------------
Otak besar : sudah mengalami pembusukan, sulit dievaluasi.-----------------------------------------
Otak kecil : sudah mengalami pembusukan, sulit dievaluasi.------------------------------------------
Batang otak : sudah mengalami pembusukan, sulit dievaluasi.----------------------------------------
Bilik otak : sudah mengalami pembusukan, sulit dievaluasi.-------------------------------------------
30. Pemeriksaan laboratorium forensik : ---------------------------------------------------------------------
Toksikologi :Diambil sampel dari paru,hati, ginjal dan darah. ----------------------------------------

----------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------

Pada pemeriksaan jenazah laki-laki yang berumur kurang lebih sembilan belas tahun ini, tidak
ditemukan adanya luka-luka, sebab kematian pasti jenazah belum dapat ditentukan oleh karena
menunggu hasil pemeriksaan toksikologi.-------------------------------------------------------------------------
3
 Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang
sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

Dokter tersebut diatas,

dr. Daniel Umar, SH, SpF

NIP. 19591028 1989031 1 010