Definisi

Artritis gout merupakan penyakit heterogen sebagai akibat deposisi

kristal monosodium urat pada jaringan atau supersaturasi asam urat
didalam cairan ekstarseluler
Gout adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan keadaan
penyakit yang berkaitan dengan hiperurisemia.
Hiperurisemia dapat terjadi karena peningkatan sintesis prekursor
purin asam urat atau penurunan eliminasi/pengeluaran asam urat
oleh ginjal, atau keduanya.
 Gout merupakan diagnosis klinis sedangkan hiperurisemia adalah
kondisi biokimia.
Gout ditandai dengan episode arthritis akut yang berulang,
disebabkan oleh timbunan monosodium urat pada persendian dan
kartilago, dan pembentukan batu asam urat pada ginjal (nefrolitiasis).
Etiopatogenesis
Kadar asam urat dalam darah ditentukan oleh keseimbangan antara
produksi (10% pasien) dan ekskresi (90% pasien).
Bila keseimbangan ini terganggu maka dapat menyebabkan terjadinya
peningkatan kadar asam urat dalam darah yang disebut
hiperurisemia.
Gangguan metabolisme yang mendasarkan gout adalah
hiperurisemia yang didefinisikan sebagai peninggian kadar urat lebih
dari 7,0 ml/dl dan 6,0 mg/dl.
 Secara klinis, hiperurisemia mempunyai arti penting karena dapat
menyebabkan artritis gout, nefropati, topi, dan nefrolithiasis
Masalah akan timbul jika terbentuk kristal-kristal monosodium urat
monohidrat pada sendi-sendi dan jaringan sekitarnya.
Kristal-kristal berbentuk seperti jarum ini mengakibatkan reaksi
peradangan yang jika berlanjut akan menimbulkan nyeri hebat yang
sering menyertai gout.
STADIUM
Stadium Akut
Stadium Interkritikal
Stadium Gout Artritis Kronik
Stadium Akut
Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat.
Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat
berjalan.
Biasanya bersifat nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan
gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
Lokasi yang paling sering pada MTP-1
 Faktor pencetus serangan akut antara lain
trauma lokal,
diet tinggi purin,
kelelahan fisik,
stress,
tindakan operasi,
pemakaian obat diuretik
Stadium Interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi
periode interkritik asimptomatik.
Walaupun secara klinik tidak dapat ditemukan tanda-tanda radang
akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat.
Proses peradangan masih terus berlanjut, walaupun tanpa keluhan.
Stadium Gout Arthritis Kronik
Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan
poliartikular.
Lokasi tofi yang paling sering pada aurikula, MTP-1, olekranon,
tendon achilles dan distal digiti.
Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi
disekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi
serta dapat menimbulkan deformitas.
Pada stadium ini kadang-kadang disertai batu saluran kemih sampai
penyakit ginjal menahun.
Manifestasi Klinis
Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat
berjalan.
Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa
pembengkakan dan nyeri yang luar biasa pada sendi ibu jari kaki dan
metatarsophalangeal, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik
berupa demam, menggigil dan merasa lelah.
Artritis gout menahun biasanya disertai tofi yang banyak dan terdapat
poliartikular
Lokasi yang paling sering pada cuping telinga. MTP-1, olekranon,
tendon Achilles, dan jari tangan
Diagnosis
The American Rheumatism Association menetapkan bahwa
kriteria diagnostik untuk gout adalah
Adanya kristal urat yang khas dalam cairan sendi
Tofi terbukti mengandung kristal urat berdasarkan pemeriksaan
kimiawi dan mikroskopik dengan sinar terpolarisasi.
 Diagnosis lain, seperti ditemukan 6 dari beberapa fenomen aklinis,
laboratoris, dan radiologis sebagai tercantum dibawah ini:
Lebih dari sekali mengalami serangan arthritis akut
Terjadi peradangan secara maksimal dalam satu hari.
Serangan artrtis monoartikuler.
Kemerahan di sekitar sendi yang meradang.
Sendi metatarsophalangeal pertama (ibu jari kaki) terasa sakit atau membengkak.
Serangan unilateral pada sendi tarsal (jari kaki).
Serangan unilateral pada sendi MTP 1
Dugaan tophus (deposit besar dan tidak teratur dari natrium urat) di kartilago
artikular (tulang rawan sendi) dan kapsula sendi.
Hiperurikemia.
Pembengkakan sendi secara asimetris (satu sisi tubuh saja).
Pemeriksaan Laboratorium
Serum asam urat
Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan
hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.
Angka leukosit
Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut.
Urin spesimen 24 jam
Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan
asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam
urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat
urin meningkat.
Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material
aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.
Pemeriksaan Radiologi
Foto Polos

Gout Artritis Kronik

Fase awal
 USG

Gambaran Double-counter. Kiri : USG secara

longitudinal pada kartilago artikulasio genu, kanan :
USG secara transversa kartilago artikulasio genu
 MRI

A.Potongan axial formasi dengan hyposignal tophus (panah) - pada

metatarsalphalangeal pertama dengan erosi tulang (bintang). B.
potongan axial T2 Nampak lesi dengan hypersignal (panah) dan erosi
tulang (bintang) C. potongan sagital Nampak lesi (panah).
Diagnosis Banding
Pseudogout
Rheumatoid Artritis
Osteoartritis
Septic Artritis
Penatalaksanaan
Serangan Akut
Istirahat dan terapi cepat dengan pemberian NSAID, asalkan tidak ada
kontraindikasi terhadap NSAID
Sebagai alternatif, merupakan terapi lini kedua, adalah kolkisin
(colchicine).
Keputusan memilih NSAID atau kolkisin tergantung pada keadaan
pasien, misalnya adanya penyakit penyerta lain/ko morbid, obat lain
yang juga diberikan pada pasien pada saat yang sama, dan fungsi
ginjal.
NSAID
NSAID harus diberikan dengan dosis sepenuhnya (full dose) pada
2448 jam pertama atau sampai rasa nyeri hilang.
Dosis yang lebih rendah harus diberikan sampai semua gejala reda.
NSAID biasanya memerlukan waktu 2448 jam untuk bekerja,
walaupun untuk menghilangkan secara sempurna semua gejala gout
biasanya diperlukan 5 hari terapi.
 Indometasin banyak diresepkan untuk serangan akut artritis gout,
dengan dosis awal 75100 mg/hari.
Dosis ini kemudian diturunkan setelah 5 hari bersamaan dengan
meredanya gejala serangan akut
NSAID lain yang umum digunakan untuk mengatasi episode gout akut
adalah:
Naproxen awal 750 mg, kemudian 250 mg 3 kali/hari
Piroxicam awal 40 mg, kemudian 10 20 mg/hari
Diclofenac awal 100 mg, kemudian 50 mg 3 kali/hari selama 48 jam,
kemudian 50 mg dua kali/hari selama 8 hari.
COX-2 Inhibitor
Etoricoxib merupakan satusatunya COX2 inhibitor yang dilisensikan untuk
mengatasi serangan akut gout.
Obat ini efektif tapi cukup mahal, dan bermanfaat terutama untuk pasien
yang tidak tahan terhadap efek gastrointestinal NSAID nonselektif.
COX2 inhibitor mempunyai resiko efek samping gastrointestinal bagian
atas yang lebih rendah disbanding NSAID nonselektif.
Banyak laporan mengenai keamanan kardiovaskular obat golongan ini,
terutama setelah penarikan rofecoxib dari peredaran.
CSM menganjurkan untuk tidak meresepkan COX2 inhibitor untuk pasien
dengan penyakit iskemik, serebrovaskuler atau gagal jantung menengah
dan berat.
Colchicine
Colchicine merupakan terapi spesifik dan efektif untuk serangan gout
akut. Namun, dibanding NSAID kurang populer karena mula kerjanya
(onset) lebih lambat dan efek samping lebih sering dijumpai.
Agar efektif, kolkisin oral harus diberikan sesegera mungkin pada saat
gejala timbul karena pada perkembangan gejala berikutnya colchicine
kurang efektif.
 Biasanya, dosis awal 1 mg yang kemudian diikuti dengan 0.5 mg
setiap 23 jam selama serangan akut sampai nyeri sendi mereda,
pasien mengalami efek samping gastrointestinal atau jika dosis
maksimum 6 mg telah diberikan.
Untuk menghindari efek toksik, pemberian colchicine tidak boleh
diulang dalam 3 hari jika sebelumnya telah digunakan.
Steroid
Strategi alternatif selain NSAID dan kolkisin adalah pemberian steroid
intraartikular.
Cara ini dapat meredakan serangan dengan cepat ketika hanya 1 atau
2 sendi yang terkena.
Pasien dengan respon suboptimal terhadap NSAID mungkin akan
mendapat manfaat dengan pemberian steroid intraartikular.
injeksi intraartikular dengan 10-40 mg triamsinolon atau 2-10 mg
deksametason, kombinasi dengan lidokain
 Steroid sistemik juga dapat digunakan untuk gout akut. Pada
beberapa pasien, misalnya yang mengalami serangan yang berata
atau poliartikular atau pasien dengan penyakit ginjal atau gagal
jantung yang tidak dapat menggunakan NSAID dan kolkisin, dapat
diberi prednisolon awal 2040 mg/hari.
Obat ini memerlukan 12 jam untuk dapat bekerja dan durasi terapi
yang dianjurkan adalah 13 minggu.
Alternatif lain, metilprednisolon intravena 50150 mg/hari atau
triamsinolon intramuskular 40100 mg/hari dan diturunkan (tapering)
dalam 5 hari.
Penatalaksaan Gout Kronik
Kontrol jangka panjang hiperurisemia merupakan faktor penting
untuk mencegah terjadinya serangan akut gout, gout tophaceous
kronik, keterlibatan ginjal dan pembentukan batu asam urat.
Allopurinol
Obat hipourisemik pilihan untuk gout kronik adalah allopurinol.
Selain mengontrol gejala, obat ini juga melindungi fungsi ginjal.
Allopurinol menurunkan produksi asam urat dengan cara
menghambat enzim xantin oksidase.
Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dosis awal allopurinol tidak
boleh melebihi 300 mg/24 jam.
Pada praktisnya, kebanyakan pasien mulai dengan dosis 100 mg/hari
dan dosis dititrasi sesuai kebutuhan.
Dosis pemeliharaan umumnya 100=600 mg/hari dan dosis 300
mg/hari menurunkan urat serum menjadi normal pada 85% pasien.
Obat Urikosurik
Kebanyakan pasien dengan hiperurisemia yang sedikit
mengekskresikan asam urat dapat diterapi dengan obat urikosurik.
Urikosurik seperti probenesid (500 mg1g 2kali/hari) dan
sulfinpirazon (100 mg 34 kali/hari) merupakan alternative allopurinol
Urikosurik harus dihindari pada pasien dengan nefropati urat dan
yang memproduksi asam urat berlebihan.
Obat ini tidak efektif pada pasien dengan fungsi ginjal yang buruk
Terapi Nonfarmakologis
melakukan latihan fisik berupa latihan fisik aerobik dan latihan fisik
ringan
Untuk mencegah kekakuan dan nyeri sendi, dapat dilakukan latihan
fisik ringan berupa latihan isometrik, latihan gerak sendi dan latihan
fleksibiltas yang keseluruhan itu tercakup dalam stabilisasi sendi
Membatasi makanan tinggi purin dan memilih yang rendah purin