IKATAN ARSITEK INDONESIA

(Indonesian Institute Of Architects)

Formulir A
FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN ANGGOTA BIASA

A. Data Pribadi
1. Nama : ...
2. Alamat Rumah : ...
(lengkap) ...
3. Tempat Tanggal Lahir : ...
4. KTP Nomor : ...
5. Pekerjaan/Kantor : ...
6. Alamat Pekerjaan : ...
...
7. Agama : ...

B. Pendidikan
Pendidikan yang relevan dengan Arsitektur
(Lengkapi dengan foto copy bukti-bukti pendidikan tersebut seperti ijazah, sertifikat)
Tgl Lembaga Pendidikan Arsitektur relevan Lulus/Tidak

C. Pekerjaan Arsitektur yang pernah dilakukan

(Lengkapi dengan informasi tentang proyek tersebut seperti : SPK, IMB, Berita Acara dan lain-lain).
Boleh dibuat dikertas lain, minimal 2 pekerjaan.

Tgl Pekerjaan Arsitektur/Proyek Sebagai Apa (*

Bersambung
(* Pilih Salah Satu : A. Arsitek Kepala
B. Arsitek
C. Arsitek Muda/Asisten
D. Juru Gambar/Estimator/Pelaksana

D. Bersedia
Memenuhi Persyaratan dan Prosedur Administrasi penerimaan anggota serta ketentuan lain seperti diuraikan
kepada pada :
1. Anggaran Dasar & Anggaran Rumah Tangga IAI
2. Kode Etik dan Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek

E. Rekomendasi dari 2 (dua) orang anggota Profesional IAI (yang aktif dan Minimum 2 tahun telah menjadi
anggota IAI)
(Pemberi rekomendasi ini telah mengenal baik, telah meneliti dan bertanggung jawab atas integritas yang
bersangkutan).
1. Nama : 2. Nama :
Alamat : Alamat :
Anggota IAI No : Anggota IAI No :
Tanda tangan : Tanda tangan :

F. Formulir ini diisi dengan penuh tanggung jawab

Pada tanggal : ..........................................................................................
Di : ..........................................................................................
Tanda tangan pemohon : ..........................................................................................

Catatan Pengurus Daerah/Cabang mengenai pemohon

.
.
.

,
Ikatan Arsitek Indonesia
Daerah Aceh

Teuku Ivan, IAI

Ketua
 IKATAN ARSITEK INDONESIA
(Indonesian Institute Of Architects)
Formulir B

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .
Alamat : .
.
Pendidikan : .

Dalam kaitannya dengan permohonan untuk menjadi anggota IAI menyatakan :

1. Akan mentaati ketentuan Kode Etik dan Kaidah Tata Laku ke-Profesian, AD dan ART organisasi
Ikatan Arsitek Indonesia serta janji yang diucapkan.
2. Akan memenuhi kewajiban untuk membayar uang pangkal dan iuran sesuai dengan ketentuan
organisasi dan berperan aktif dalam setiap kegiatan yang diselenggarakan IAI.
3. Tidak akan membubuhkan sebutan IAI dibelakang nama kecuali telah menjadi anggota professional
IAI.
4. Akan menggunakan hak-haknya sebagai anggota dengan baik, dan bilamana dikemudian hari
diketahui melanggar ketentuan Kode Etik & Kaidah Tata Laku Keprofesian Arsitek, maka bersedia
dikenakan sangsi dengan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak manapun, dengan
memperhatikan ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.

....,.

Materai
6.000,-

( )
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)
Persyaratan yang harus dilampirkan :
Foto Copy KTP 2 Lembar
Foto Copy Ijazah S1 Arsitektur Perguruan Tinggi
terakreditasi (legalisir) 2 Lembar
Pass Photo 3x4 = 3 lembar, 4x6 = 3 lembar
Curiculum Vitae (2 set)
Photo karya minimal 2 lembar
Rekomendasi 2 orang anggota yang masih aktif
(Formulir A)
Form A & B dibuat 2 set (1 asli + 1 Copy)