KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN

MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

Uji Efektifitas Ekstrak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus Erosus (L) Urban)

Dalam Proses Penyembuhan Luka Sayat Pada Tikus Putih (Rattus

norvegicus)

KOMITE UJI ETIK PENELITIAN

Oleh:

ROMY SAHMAN
NIM. SR 132070091

PROGRAM STUDI NERS TAHAP AKADEMIK

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2017
 KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

FORMULIR PERMOHONAN UJI ETIK

No. KETERANGAN

1 Nama Peneliti Romy Sahman

2 Nama Pembimbing I DR. Suriadi, MSN

3 Nama Pembimbing II Lestari Makmuriana, S.Kep. Ners., M.Pd

4 NIM SR132070091
JL. Sungai Raya Dalam Kom. Bumi Batara 1
5 Alamat
Jalur 1 No B17
6 Telp/ HP 08982263813

7 Email romysahman@gmail.com

Efektifitas Ekstrak Umbi Bengkuang

(Pachyrrhizus Erosus (L) Urban) Dalam
8 Judul Penelitian
Proses Penyembuhan Luka Sayat Pada Tikus
Putih (Rattus norvegicus)
Tanggal Permohonan Uji
9 2 Mei 2017
Etik

Pontianak, 2 Mei 2017

(..............................................................)
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

FORMULIR APLIKASI

Bagian I: Pernyataan Peneliti Utama

Pernyataan dan tanda tangan peneliti utama

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Telah membaca dan mengerti peraturan penelitian.
b. Semua individu yang terlibat dalam prosedur penelitian ini mempunyai
kualifikasi, pengalaman/ pelatihan yang memadai untuk melakukan
prosedur yang akan dilakukan pada penelitian ini.
c. Peneliti utama bertanggung jawab atas semua prosedur yang dilakukan
oleh personil yang terlibat dalam penelitian ini.

Pontianak, 2 Mei 2017

(...)
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

1. Nama Peneliti : Romy Sahman

2. Nama Pembimbing : a. DR. Suriadi, MSN
b. Lestari Makmuriana, S.Kep. Ners., M.Pd
3. Judul Penelitian : Efektifitas Ekstrak Umbi Bengkuang
(Pachyrrhizus Erosus (L) Urban) Dalam Proses Penyembuhan Luka Sayat
Pada Tikus Putih (Rattus norvegicus)
4. Subyek : Ekstrak Umbi Bengkuang
5. Perkiraan waktu yang akan digunakan untuk menyelesaikan satu
subyek : 2 minggu untuk membuat Salep dan 2 minggu untuk melakukan
proses penyemuhan luka sayat.
6. Ringkasan usulan penelitian termasuk tujuan dan manfaat dan latar
belakang penelitian :

Latar Belakang : Luka merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan

rusaknya berbagai jaringan tubuh. Terkoyaknya berbagai jaringan ikat, otot,

serta kulit akibat suatu sebab sering diikuti dengan rusaknya jaringan syaraf

dan robeknya pembuluh darah yang mengakibatkan pendarahan (Abdurrahmat,

2014).

Proses penyembuhan luka terdiri dari empat tahap yang terintegrasi dan

tumpah tindih. Tahapan tersebut berupa: hemostasis, inflamasi, poliferasi, dan

remodeling jaringan atau resolusi (Suriadi, 2015)

Penanganan luka selain menggunakan obat antiseptik juga dapat dilakukan

menggunakan tanaman obat alternatif yang efektif dalam penyembuhan luka.

Diantara tanaman alternatif yang dapat digunakan dalam penanganan luka adalah

bengkuang (Pachyrrhizus Erosus (L) Urban).

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

Sebagian besar masyarakat indonesia mengenal umbi bengkuang hanya

sebagai bahan kosmetik dan tanaman yang dikonsumsi akan tetapi tidak banyak

yang mengetahui umbi bengkuang diduga bisa digunakan untuk penyembuhan

luka, hal ini karena bengkuang memiliki senyawa kimia yang berperan dalam

proses penyembuhan luka. Menurut (Lukitaningsih, 2009), Buah bengkuang

mengandung beberapa senyawa kimia yang memiliki manfaat yang sangat baik

yaitu vitamin C, flavonoid dan saponin. Sandler (2005) juga menyebutkan bahwa

bengkuang mengandung senyawa saponin. Saponin merupakan salah satu

metabolit sekunder yang mempunyai aktivitas biologi, diantaranya bersifat

sebagai antimikroba.

Flavonoid mempunyai kemampuan bereaksi dengan komponen lainnya

seperti, allergen, virus dan karsinogen sehingga flavonoid dapat berfungsi sebagai

anti alrgi, antikanker, anti inflamasi (Markham, 1988). Flavonoid merupakan

salah satu senyawa polifenol yang memiliki bermacam-macam efek antara lain

efek antioksidan, anti tumor, anti radang, antibakteri dan anti virus (Parubak,

2013).

Vitamin C berfungsi sebagai kofaktor enzyme prolil dan lysil hydroxilase.

Enzym tersebut berfungsi dalam proses hidroksilasi yang membentuk ikatan

hidroksiprolin dan hidroksilisin pada fibroblast dalam membentuk kolagen. Selain

itu Vitaimin C juga berfungsi meregulasi dan menstabilkan trankripsi gen

mRNA prokolagen pada proses pembentukan kolagen di dermis (Darma,

2013).
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

Umbi bengkuang juga memiliki sifat anti inflamasi yang dapat membantu

dalam proses penyembuhan luka, dibuktikan dalam penelitian Mentang, Lily dan

Popyy, (2016) dalam penelitiannya yang berjudul Gambaran histopatologik

lambung tikus wistar (Rattus norvegicus) yang diberi perasan umbi bengkuang

(Pachyrhizus erosus (L) Urban) setelah induksi aspirin, hasil penelitian

menujukan bahwa pemberian aspirin menunjukkan tanda-tanda gastritis akut dan

pemberian perasan umbi bengkuang menunjukkan radang-radang lebih sedikit

dibandingkan tanpa pemberian perasan umbi bengkuang.

Penelitian Aldi Yufri dkk, 2014 menunjukan bahwa hasil Variasi

konsentrasi propilenglikol pada membran pembalut luka pati bengkuang

memberikan daya serap yang lebih besar dan proses penyembuhan luka bakar

pada mencit putih yang di induksi dengan logam panas menggunakan 3

variasi Formula hasilnya tidak berbeda (P>0,05). Berdasarkan penelitian tersebut

umbi bengkuang memiliki prospek yang sangat baik untuk dikembangkan

menjadi sediaan farmasi berbentuk gel untuk diuji efektifitasnya dalam

penyembuhan luka sayat pada tikus putih.

Dari penjelasan di atas peneliti tertarik untuk malakukan Uji Efektifitas

Ekstrak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus Erosus (L) Urban) Dalam Proses

Penyembuhan Luka Sayat Pada Tikus Putih (Rattus norvegicus) dengan prilaku

kontrol menggunakan Nacl, dengan harapan peneliti dapat mengetahui proses dan

lama waktu penyembuhan luka pada tikus putih (Rattus norvegicus)

menggunakan Ekstrak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus Erosus (L) Urban).

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

Tujuan:

Tujuan Umum

Untuk mengetahui Efektifitas Ekstrak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus

Erosus (L) Urban) Dalam Proses Penyembuhan Luka Sayat Pada Tikus Putih

(Rattus norvegicus).

Tujuan Khusus.

a. Untuk mengetahui efektifitas ekstrak umbi bengkuang terhadap

penyembuhan luka sayat pada tikus putih.

b. Untuk mengetahui berkurangnya luas luka sayat pada tikus putih.

Manfaat:

a. Bagi Peneliti

Hasil yang diharapkan dalam penelitian ini dapat menambah informasi

sebagai refrensi perawat dalam penyembuhan luka sayat dengan menggunakan

Ekstak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus Erosus (L) Urban).

b. Bagi STIK Muhammadiyah Pontianak

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang berguna

bagi Mahasiswa STIK Muhammadiyah Pontianak serta dapat menambah

kepustakaan dan dapat sebagai bahan acuan data peneliti selanjutnya.

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

c. Bagi Masyarakat

Hasil penelitian ini diharapkan dapat berguna bagi masyarakat yaitu dalam

hal mengobati luka menggunakan Ekstrak Umbi Bengkuang (Pachyrrhizus

Erosus (L) Urban).

Masalah Etika : Penelitian ini dilakukan di laboratorium STIK Muhammadiyah

Pontianak, peneliti memilih tempat ini dikarnakan adanya fasilitas keperawatan

yang mendukung penelitian, aman, mudah dijangkau, dan suhu ruangan yang

mendukung sehingga penelitian ini diharapkan dapat hasil yang seakurat mungkin

dan pembuatan ekstrak umbi bengkuang dilakukan di Laboratorium Farmasi Yarsi

Pontianak.

Etika perlakuan hewan percobaan sesuai dengan ketetapan standar etik

penelitan Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan Muhammadiyah

Pontianak adalah aturan-aturan, prosedur-prosedur dan praktek di laboratorium

tersebut.

Dalam penelitian kesehatan yang memanfaatkan hewan coba, juga harus

diterapkan prinsip 3 R dalam protokol penelitian, yaitu: replacement,

reduction,dan refinement (Ridwan Endi, 2013).

a. Replacement

Replacement adalah keperluan memanfaatkan hewan percobaan sudah

diperhitungkan secara seksama, baik dari pengalaman terdahulu maupun literatur

untuk menjawab pertanyaan penelitian dan tidak dapat digantikan oleh mahluk

hidup lain seperti sel atau biakan jaringan. Replacement terbagi menjadi dua
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

bagian, yaitu: relatif (mengganti hewan percobaan dengan memakai

organ/jaringan hewan dari rumah potong, hewan dari ordo lebih rendah) dan

absolut (mengganti hewan percobaan dengan kultur sel, jaringan, atau program

komputer) (Ridwan Endi, 2013).

b. Reduction

Reduction diartikan sebagai pemanfaatan hewan dalam penelitian sesedikit

mungkin, tetapi tetap mendapatkan hasil yang optimal (Ridwan Endi, 2013).

c. Refinement

Refinement adalah memperlakukan hewan percobaan secara manusiawi

(humane), memelihara hewan dengan baik, tidak menyakiti hewan, serta

meminimalisasi perlakuan yang menyakitkan sehingga menjamin kesejahteraan

hewan coba sampai akhir penelitian (Ridwan Endi, 2013).

7. Bila penelitian ini dikerjakan pada manusia, apakah percobaan binatang

juga dilakukan?
Penelitian ini hanya dilakukan pada tikus putih, dengan melihat seberapa
efektif ekstrak umbi bengkuang dalam pross penyembuhan luka sayat.

8. Prosedur perlakuan :
a. Persiapan

Langkah yang akan dilakukan dalam penelitian ini adalah mempersiapkan

alat dan bahan untuk penelitian serta memastikan hewan percobaan sesuai standar

dalam penelitian yang akan dilakukan. Hewan percobaan yang digunakan

berjumlah 10 ekor dan 4 ekor sebagai cadangan. 5 ekor dan 2 ekor cadangan

diberi perlakuan ekstrak bengkuang, 5 ekor dan 2 ekor cadangan diberi perlakuan

dengan NaCL.
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

b. Prosedur Pembuatan Luka Sayat Pada Tikus

Membuat luka sayat pada hewan percobaan dengan langkah pertama

mempersiapkan alat- alat dan obat anastesi dengan jenis diazepam dengan dosis

0,03 cc dengan spuit 1 cc , setelah itu tikus diambil dari kandang dengan cara

memegang ekor tikus pada 1/3 proximal ekor. Jari telunjuk dan jari tengah

melingkari daerah kuduk, jari manis dan ibu jari melingkar didaerah dada. Tikus

dipegang dengan benar dan diletakan di atas meja. Memberikan injeksi anestesi

pada area punggung dengan menggunakan jarum berukuran 27 gauge, dimana

pemberian dilakukan secara intra muscular. Kemudian menunggu reaksi obat

anestesi sekitar 1-5 menit (hingga obat anestesi berfungsi).

Mencukur bulu disekitar daerah yang akan dilakukan perlukaan pada daerah

punggung dengan menggunakan gunting dan alat cukur. Melakukan sayatan pada

sekitar daerah punggung, setiap tikus dilakukan 1 perlukaan disebelah kanan

berukuran 1x1 cm dengan kedalaman sampai lapisan dermis dengan

menggunakan pisau bedah.

c. Prosedur Perawatan Luka

Melakukan pembersihan luka dengan NaCl 0,9% setelah itu memberikan

ekstrak umbi bengkuang pada kelompok perlakuan dan memberikan NaCl

untuk kelompok kontrol. Luka dibalut dengan kasa steril dan diplaster,

kemudian tikus dikembalikan ke dalam kandangnya. Selesai dibersihkan

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

dilakukan pendokumentasian (menggunakan foto) serta mengukur luas luka.

Kegiatan pengamatan dilakukan 2 hari sekali selama 14 hari.

d. Prosedur Ekstrak Umbi Bengkuang

Umbi bengkoang sebanyak 3 kg dilakukan sortasi, trimming, dan dicuci,

kemudian diiris dan dikeringkan dalam oven dengan suhu 50 C dalam waktu

48 jam (sampai kering). Bengkoang kering dihaluskan dengan blender hingga

menjadi bubuk/tepung, diayak dengan ayakan komersil. Setelah itu, dimaserasi

selama 3x24 jam dengan menggunakan 600 mL pelarut etanol. Kemudian, ekstrak

dievaporasi dengan menggunakan rotary evaporator pada suhu 50 C dengan

kecepatan 8 rpm. Setelah itu untuk dijadikan sebagai gel, ekstrak kental

dicampurkan dengan aquades, gelatin dan gliserin. Kemudian dibiarkan

selama 3 x 24 jam sehingga terbentuk gel ektrak umbi bengkuang.

Pembuatan ekstrak umbi bengkuang dilakukan di Laboratorium Farmasi Yarsi

Pontianak.

e. Prosedur Intervensi

Ekstrak umbi bengkuang dalam sedian gel dioleskan sebanyak 0,3 cc dan

dilakukan 2 hari sekali pada jam 8 pagi.

f. Prosedur Perawatan Tikus

Tikus dipelihara didalam kandang, setiap 1 tikus ditempatkan dalam

satu kandang. Pemeliharaan tikus putih meliputi kebersihan kandang, kebersihan

tikus putih itu sendiri serta kebersihan kandang. Kebersihan sangkar dilakukan

dengan cara penggantian sekam setiap 3 hari. Pengecekan kesehatan dilakukan

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

secara rutin agar tikus putih yang dihasilkan terjaga kualitasnya (Widiartini

dkk, 2013).

Pakan yang digunakan dalam pemeliharaan tikus putih adalah AD 2. Pakan

diberikan sebanyak 10% bobot badan, yaitu sekitar 10-15 gram/ekor/hari. Pakan

diberikan pada pagi hari pada pukul 08.00 dan sore hari pada pukul 17.00. air

minum diberikan secara adlibitum dan pergantian air minum setiap hari

(Widiartini dkk, 2013).

1) Bahaya langsung dan tidak langsung yang mungkin terjadi, segera atau
perlahan-lahan dan bagaimana cara pencegahannya?
Mungkin terjadi adalah terinfeksi bakteri dan lain-lainnya saat penelitian
dilakukan, cara yang bisa dilakukan adalah dengan memakai alat
perlindungan diri lengkap (jas lab, sarung tangan, dll) dan mematuhi tata
tertib ruangan laboratorium tempat penelitian ini dilakukan, apa-apa saja yang
dilarang dan berhati-hati dalam melakukan penelitian

2) Pengalaman formal (peneliti sendiri atau orang lain) mengenai

perlakuan yang akan dilakukan
Pada keaslian penelitian, peneliti telah mencantumkan jurnal yang menjadi
rujukan saya dalam penelitian ini. Perlakuan akan menggunakan ekstrak umbi
bengkuang dan controlnya menggunakan NaCl.

3) Bila penelitian ini dilakukan pada penderita (tikus), tunjukkan

keuntungan-keuntungannya
Untuk mengetahui dari tujuan penelitian, yaitu mengetahui efektifitas ekstrak
umbi bengkuang terhadap proses penyembuhan luka sayat pada tikus putih.
4) Bagaimana cara pemilihan tikus ?
Berdasarkan kriteria inklusi yaitu tikus putih jantan bb 200-300 gram, umur
kurang lebih 2-3 bulan dalam kondisi sehat.
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

5) Jelaskan hubungan antara responden dengan peneliti :

Sampel dalam penelitian ini yaitu tikus putih sebagai hewan percobaan untuk
melakukan penelitian ini.
6) Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan
komplikasi bila ada.

Penelitian ini memnggunakan sampel tikus putih sebanyak 14 ekor, 10 ekor

untuk sampel awal dan dibagi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan dan
kelompok control, dalam masing masing kelompok diberikan 2 tikus
cadangan untuk menggantikan tikus sampel awal jika terjadi hal yang tidak
diinginkan seperti tikus mati dan terjadi infeksi. Jika terjadinya infeksi, tikus
tetap diberikan treatment, tetapi tidak lagi dipioritaskan menjadi kriteria dan
di pisahkan agar tidak menyebabkan menularnya infeksi pada sampel lain.
Perawatan luka dilakukan setiap 2 hari sekali. Luka diukur dengan penggaris
dan kertas transparan area luka ditandai dengan permanent marker. Waktu
yang dibutuhkan sampai luka sembuh yaitu 14 hari.

7) Penelitian akan dilaksanakan : 2 Mei 21 Mei 2017

8) Penelitian dilaksanakan di : Laboratorium Farmasi Yarsi Pontianak dan

laboratorium STIK Muhammadiyah Pontianak

9) Perkiraan biaya penelitian (dan sumber dana) : Rp. 2.500.000 dengan

sumber dana personal
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

Pontianak, 2 Mei 2017

(......................................)

Telah diperiksa dan setuju untuk dilakukan penelitian

Reviewer Komisi Etik Penelitian

STIK Muhammadiyah Pontianak
Ketua,

(.....................................................) (..............................................................)
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK MANUSIA

NAMA PENELITI :
JUDUL:
NO HAL YA TIDAK
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada manusia?
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?
4 Apakah penelitian melibatkan subyek penderita?
5 Apakah keterlibatan subyek penelitian secara sukarela dan tidak ada pemaksaan?
6 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?
7 Apakah ada menggunakan placebo?
8 Apakah kualifikasi dan pengalaman peneliti sesuai?
9 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?
Penelitian masyarakat
a. Adakah konsultasi masyarakat?
b. Adakah peneliti lokal dilibatkan?
10
c. Adakah penelitian ini berperan untuk pengembangan penelitian dan pengobatan
d. Adakah manfaat bagi masyarakat lokal?
e. Adakah hasil penelitian diberikan / dibagikan?
11 Apakah sampel darah/jaringan dikirim keluar negeri?
Adakah pengerjaan protokol yang akan dilakukan, sudah disampaikan kepada
12 subyek penelitian dengan cukup jelas dan subyek menerima protokol dengan
sukarela (informed consent)?
Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang
13 a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?
b. Apakah keuntungannya?
Adakah di dalam form infrom consent mengandung hal-hal berikut.
a. Tujuan penelitian
b. Perkiraan keikutsertaan dari subyek penelitian
c. Diskripsi dari prosedur di lampirkan
d. Tanda random untuk pengobatan percobaan
14 e. Keuntungan bagi subyek penelitian
f. Prosedur dan sumber pengobatan alternative
g. Perluasan kerahasiaan medic
h. Penjelasan kompensasi dan pengobatan/perawatan pada kasus kecelakaan
i. Kejelasan siapa yang dihubungi jika ada suatu pertanyaan atau kerugian subyek
penelitian karena penelitian
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

adanya pendampingan terkait jika ada kerugian subyek penelitian karena penelitian
j. Penjelasan terkait penolakan untuk ikut berperan atau memutuskan ikatan terus
berperan pada suatu
saat, tanpa ada pinalti atau kehilangan keuntungan material ataupun hak yang telah
dijanjikan.
Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan . .
..

15

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

rekomendasi :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :

Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)
KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

FORM PENILAIAN
PEDOMAN EVALUASI ETIK UNTUK PENELITIAN SUBYEK HEWAN

NAMA PENELITI :
JUDUL:
NO HAL YA TIDAK
1 Apakah metodologi riset yang digunakan sesuai
Apakah informasi yang terdapat di latar belakang memberikan gambaran
2
hasil-hasil pengamatan dilakukan sebelum penelitian pada hewan?
3 Apakah kriteria inklusi dan eksklusi sesuai?
4 Apakah jumlah subyek penelitan yang dipakai cukup?
5 Apakah fasilitas dan infrastruktur pendukung mencukupi?
6 Apakah ada penjelasan mengenai tindakan yang akan diberikan kepada hewan?
7 Apakah pemberian tindakan sesuai dengan protokol yang ditetapkan?
8 Adakah dalam protokol dijelaskan untung dan rugi adalah seimbang
a. Apakah resikonya? Minimal / sedang /berat?
b. Apakah keuntungannya?
apakah ada gambaran jelas mengenai desain percobaan dan prosedur yang digunakan
9
pada masing-masing hewan?
10 Apakah ada kejelasan antara hubungan keilmuwan dengan penelitian yang dilakukan?
11 Apakah ada risiko kesehatan terhadap peneliti maupun hewan?
12 Apakah ada penjelasan mengenai ciri hewan yang digunakan dalam penelitian?
Apakah ada penjelasan mengenai jumlah hewan yang digunakan dalam penelitian dalam
13
masing-masing kelompok percobaan?
14 Apakah ada cara pengganti yang tidak menggunakan hewan?
15 Adakah di dalam protokol mengandung hal-hal berikut.
a. Apakah hewan yang telah digunakan dapat digunakan pada penelitian yang lain?
b. Apakah prosedur yang digunakan dapat menimbulkan sakit atau bahaya?
c. Apakah ada langkah yang digunakan dalam mengurangi/ meminimalkan sakit
atau bahaya?
d. Apakah ada kejelasan mengenai pengawasan hewan yang digunakan selama
penelitian?
Adakah perhatian lain yang diberikan? Jelaskan . .
16
..

hal-hal yang disarankan ( diperjelas, dimodifikasi, direvisi) :

KOMITE ETIK PENELITIAN, PENGEMBANGAN, DAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN MUHAMAMMADIYAH
PONTIANAK

rekomendasi :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :
Diterima
perlu modifikasi
Ditolak
alasan penolakan :

Pontianak,............................................

Reviewer,

(...........................................................)