lampFormTB PDF
lampFormTB PDF
03
REGISTER TB KABUPATEN / KOTA Kab/Kota
No. Kode Kab/Kota : Tahun :
KLASI TANGGAL IDENTIFIKASI KASUS DAN
JENIS TGL. PADUAN FIKASI TIPE PASIEN HASIL PEMERIKSAAN DAHAK TANGGAL BERHENTI BEROBAT DAN HASIL PENGOBATAN
TGL. No. NAMA UNIT PENGOBOBATAN KO INFEKSI TB/ HIV
KELA MULAI YG PENYAKIT
REGIS REG NAMA LENGKAP UMUR ALAMAT LENGKAP PELAYANAN Baru Kambuh Pindahan Gagal Kronis Defaulter Lain-lain Sebelum Pengobatan Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 3 Akhir bulan ke 4 Bulan ke 5 atau 7 Akhir Pengob. Mulai KETERANGAN
MIN BER DIBERI (PARU / 1.Sembuh 2. Pengob. 3. Mining 4.Gagal 5.Defaulter 6.Pindah Dianjurkan Test HIV Test HIV
TRASI LAB KESEHATAN (P) (L) Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Reg Hasil Diberi
(L/P) OBAT KAN EKSTRA (B) (K) (G) (Kr) (D)
Lengkap gal (BTA Pos) (BTA Neg) VCT Positif Negatif
PARU) Lab Lab Lab Lab Lab Lab ART
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB
Nama Pasien : ...................................................No.telp/Hp: ................................. Tahun : .......................................................
Alamat lengkap : ....................................................................................................... No. Register TB.03 UPK : .......................................................
Nama PMO : ...................................................No.telp/Hp: ................................. No. RegisterTB.03 Kab/Kota : .......................................................
Alamat lengkap PMO : ....................................................................................................... Nama UPK : .......................................................
Jenis kelamin : L P Umur : thn Parut BCG : Jelas Tidak ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati leblh dari 1 bulan Lokasi
Kurang dari 1 bulan ...........................
Catatan : (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB anak, dll KLASIFIKASI PENYAKIT
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
Lain-lain, sebutkan setelah default Sebutkan
Pemeriksaan kontak serumah : .......................... ..........................
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil
1. ..................................... ........... ........... ................................. ............ HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
Bulan ke Laboratorium Pembaca BB (kg)
2. ..................................... ........... ........... ................................. ............
3. ..................................... ........... ........... ................................. ............ Tanggal No. Reg. Lab BTA*)
4. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 0 (awal)
5. ..................................... ........... ........... ................................. ............ 2
3
Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC)
4
5/6
TAHAP INTENSIF :
7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan AP
4 KDT (FDC) : tablet/hari Streptomisin : mg/hr *) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan
20
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus menyambung jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
Berilah tanda pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan.
Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Berilah tanda jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat :
Lokasi
TIPE PASIEN
Baru Gagal Paduan OAT yg diberikan :
Kambuh Pindahan
INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang Tanggal harus
Tanggal Pengobatan Diberikan Kembali
20
REKAPITULASI FORMULIR TB.12 KABUPATEN/KOTA
Analisis Hasil Cross Check Daiam Triwulan ..... Tahun ...........
Kabupaten/Kota: ............................................................................................
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksa Pertama: ...................................................
( ................................................ ) ( ................................................ )
Nip. Nip.
Propinsi ............................................................
Lab. Pertama
Jumlah Seluruh Lab. Pertama yang Error Rate Error Rate
No. Kabupaten/Kota Lab. Pertama yang ikut lebih kecil atau Range
(PRM/PPM/dll) cross check sama dengan 5%
Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
( ...................................................... ) ( ............................................................ )
Nip. Nip.
Laporan ini di kirim ke Pusat
bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11, dan TB.13
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1 s/d 4 , dikirim ke lab rujukan CC pertama
LEMBAR 2 : diisi kolom 1 s/d 5 , ditinggal di Dinkes Kab/Kota
Kualitas Sediaan
Hasil Hasil Spesimen Pewarnaan Kebersihan Ketebalan Ukuran (cm) Kerataan
No Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Lab.Rujukan Klasifikasi Jelek Baik Jelek Jelek Jelek Baik Jelek
No Lab.Pertama Penilaian
Sediaan Pasien Baik
Baik Jelek Baik Baik (2 x 3) Besar
Merah Pucat Bersih Kotor Tebal Tipis Kecil Tdk
(> 2 x 3) (< 2 x 3) Rata
Tgl Hasil Tgl Hasil rata
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi :
..............................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................
( ........................................... )
NIP :
Jabatan :
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)
HASIL PEMBACAAN
LAB
NO SEDIAAN KUALITAS PEWAR KEBER KETEBALAN UKURAN KERATAAN
DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II
MIKROSKOPIS SPESIMEN NAAN SIHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KOMENTAR : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
SARAN : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Total : ............. UPK .... .......... .... ........... ... ... ... ... ... .... .... .... .... .... .... ... ....... ....... ....... ........ ...... ....... ........ ......
.... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ....
Total dalam % % % % % % % % % % % % % ... % ... % ... % ... % ... %
Total dalam %
... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ...
% % % % % % % % % % % % % % % % %
TABEL II
Fasyankes di CC Hasil Uji Silang (CC)
Fasyankes dg KB dan/ KK > 3 Fasyankes dg KK < 3 Fasyankes Tanpa kesalahan
No. Kab/Kota Fasyankes %
Absolut Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Komentar : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Rekomendasi : .......................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
i. Diisi oleh wasor Propinsi Yang melaporkan
ii. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal propinsi)
iii. Dikirimkan kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi : (....................................)
a. Betul : Tidak ada kesalahan (B)
b. KH : Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK)
c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
d. PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)
e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan besar (KB)
CONTOH FORMULIR
NO Jenis Fasyankes Total DOTS LAB Rujukan QA Kultur Uji Resistensi VCT ARV
1 RS Pemerintah
2 RS Pemerintah
3 RS TNI/ POLRI
4 RS BUMN
5 RS Swasta
6 RS Khusus
7 BBKPM/BKPM/BP4
8 Klinik Swasta
9 Dokter Praktek Swasta
10 Lapas/Rutan
11 Tempat Kerja
12 Lain-lain
Total
CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :
Fasyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)
Subtotal
RS Pemerintah
Subtotal
RS TNI/ POLRI
Subtotal
RS BUMN
Subtotal
RS Swasta
Subtotal
RS Khusus
Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4
Subtotal
Klinik Swasta
Subtotal
Dokter Praktek Swasta
Subtotal
Lapas/Rutan
Subtotal
Tempat Kerja
Subtotal
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.09
FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB
Nama Instansi pengirim : Telp.
Nama Instansi yang dituju : Telp.
Nama Pasien :
Jenis Kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :__
Tanggal : Hasil :
( )
( )
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10
FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN
( )
Kepada Yth
di
PROGRAM TB NASIONAL FORM. TB.04
REGISTER LABORATORIUM
Nama Fasyankes Mikroskopis : ..............................................................
Kabupaten/ Kota : ..............................................................
Nama Fasyankes : 1. .......................................................... : 3. ..........................................................
2. .......................................................... 4. .......................................................... Bulan Tahun
Keterangan :
o No. identitas sediaan dahak : Tulis sesuai dengan form TB.05
o Alasan pemeriksaan : Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
o Hasil pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua
o Nomor Register Lab : Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan berdasarkan
tanggal pemeriksaan.
PENGENDALIAN TB NASIONAL