KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE TERHADAP PENYAMPAIAN INFORMASI KEGIATAN UKM

Yth. Peserta Kegiatan UKM

Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Ngemplak II memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi
kuesioner Kepuasan Audience terhadap Penyampaian Informasi/ Kegiatan UKM yang dilaksnakan
Puskesmas Ngemplak II.
Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilakukan.
Cara pengisian cukup memberi tanda checlist () pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan di Puskesmas.
Keterangan :

1. STP : Sangat Tidak Puas 4. P : Puas

2. TP : Tidak Puas 1. SP : Sangat Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

NO PERTANYAAN SP P CP TP STP
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan petugas
saat menyampaikan informasi kegiatan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang diberikan
yang diberikan petugas mengenai kegiatan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap metode penyampaian kegiatan yang
dilakukan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap media / tekhnologi yang digunakan
dalam penyampaian kegiatan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
kegiatan?
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kenyamanan ruangan yang
digunakan?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana di ruang saat
kegiatan?
8 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan konsumsi pada saat
kegiatan?
9 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam pelaksanaan
kegiatan?
10 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesempatan bertanya yang diberikan
dalam kegiatan?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
Yth. Peserta penyuluhan kesehatan masyarakat

Program Promosi Kesehatan Puskesmas Ngemplak II memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi
kuesioner Kepuasan Audience tentang Penyuluhan yang dilaksanakan oleh Puskesmas Ngemplak II.
Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Penyuluhan Kesehatan Masyarakat yang dilakukan.
Cara pengisian cukup memberi tanda checlist ()pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat penyuluhan di Puskesmas.
Keterangan :

4. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

5. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
6. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

N PERTANYAAN SP P CP TP STP
O
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan penyuluhan?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan yang diberikan petugas mengenai materi penyuluhan?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap metode penyuluhan yang
dilakukan?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap media yang digunakan dalam
penyuluhan?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
penyuluhan?
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kenyamanan ruangan yang
digunakan?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana di ruang
penyuluhan?
8 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan konsumsi pada saat
penyuluhan?
9 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan penyuluhan?
10 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesempatan bertanya yang
diberikan dalam penyuluhan?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

 KUESIONER KEPUASAN AUDIENCE PROGRAM POSYANDU/PUSLING
Yth. Peserta penyuluhan kesehatan masyarakat

Program posyandu/ pusling Puskesmas Ngemplak II memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi
kuesioner Kepuasan Audience tentang Pelaksanaan Posyandu/ Pusling oleh Puskesmas Ngemplak II.
Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu Pelayanan Posyandu/ Pusling yang dilakukan.
Cara pengisian cukup memberi tanda checlist () pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat pelayanan Posyandu/ Pusling.
Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

N PERTANYAAN SP P CP TP STP
O
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan Posyandu/ pusling?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap pemeriksaan kesehatan yang
dilakukan petugas saat posyandu/ pusling?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
Posyandu/ Pusling?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
melaksanakan Posyandu/ Pusling?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketersediaan obat pada saat
posyandu/ pusling
6 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan posyandu/ pusling?
7 Bagaimana kepuasan Anda terhadap informasi tentang kondisi
kesehatan Anda yang diberikan petugas setelah melakukan
pemeriksaan?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

KUESIONER KEPUASAN TERHADAP PROGRAM IMUNISASI

Yth. Peserta Program Imunisasi

Program Imunisasi Puskesmas Ngemplak II memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk mengisi kuesioner
Kepuasan tentang program Imunisasi yang dilaksanakan oleh Puskesmas Ngemplak II.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelayanan pelaksanaan program imunisasi yang
dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat kegiatan pelayanan imunisasi.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

N PERTANYAAN SP P CP TP STP
O
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan Imunisasi?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai pelaksanaan imunisasi?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
Imunisasi?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan imunisasi?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan Imunisasi?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA

KUESIONER KEPUASAN TERHADAP KEGIATAN SCREENING

Yth. Peserta screening siswa sekolah diwilayah Ngemplak II

Kami selaku petugas screening dari Puskesmas Ngemplak II memohon kepada Bapak/ Ibu/ Sdr untuk
mengisi kuesioner Kepuasan terhadap kegiatan screening kesehatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas
Ngemplak II.

Tujuannya agar Puskesmas dapat meningkatkan mutu pelaksanaan kegiatan screening yang dilakukan.

Cara pengisian cukup memberi tanda checlist (v) pada pilihan jawaban yang sesuai dengan kenyataan yang
Anda temui pada saat pelaksanaan screening.

Keterangan :

1. SP : Sangat Puas 4. TP : Tidak Puas

2. P : Puas 5. STP : Sangat Tidak Puas
3. CP : Cukup Puas

Identitas Audience

Nama (boleh Inisial) :

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Umur : ................ th
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tanggal pelaksanaan :

N PERTANYAAN SP P CP TP STP
O
1 Bagaimana kepuasan Anda terhadap keramahan dan kesopanan
petugas saat melakukan Screening?
2 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kejelasan informasi yang
diberikan petugas mengenai kegiatan screening?
3 Bagaimana kepuasan Anda terhadap kesiapan dalam pelaksanaan
Screening?
4 Bagaimana kepuasan Anda terhadap sarana prasarana dalam
pelaksanaan Screening?
5 Bagaimana kepuasan Anda terhadap ketepatan waktu dalam
pelaksanaan screening?

KRITIK & SARAN

.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA