BUPATI BOGOR

Cibinong, 7 Juli 2015

Kepada Yth :
1. Para Camat se-Kabupaten Bogor
2. Kepala Desa/Lurah se-Kabupaten Bogor
Di
Bogor

SURAT EDARAN
Nomor : .

TENTANG
PELAKSANAAN BULAN ELIMINASI PENYAKIT KAKI GAJAH (BELKAGA)

Penyakit Kaki Gajah (Filariasis) merupakan salah satu penyakit bersumber dari binatang yang
mengakibatkan kecacatan menetap dan berjangka lama terbesar kedua di dunia. Oleh karena itu sejalan
dengan kebijakan Komitmen Global WHO tahun 2000 tentang Eliminasi Penyakit Kaki Gajah di
Dunia tahun 2020 dan Peraturan Presiden RI. No. 7 Tahun 2005, tentang RPJMN Tahun 2004-2009.
Bab 28. B. 5 yang menyatakan Filariasis sebagai salah satu program prioritas P2M serta Surat
Edaran Menteri Dalam Negeri RI. No.443.43/875/SJ. Tgl: 24 April 2007 tentang Pelaksanaan
Pengobatan Massal Filariasis Dalam Rangka Eliminasi Filariasis di Indonesia, maka Kabupaten
Bogor yang merupakan daerah endemis akan melaksanakan Bulan Eliminasi Penyakit Kaki Gajah
(BELKAGA) di seluruh Kecamatan selama 5 (lima) tahun berturut-turut setiap bulan Oktober dimulai
sejak tahun 2015 hingga 2019, dengan sasaran program adalah seluruh penduduk berusia 2-70 tahun.,
kecuali ibu hamil dan penderita penyakit berat. Selanjutnya berdasarkan surat edaran Ditjen Kementrian
Kesehatan RI No: PM.01.13/D.1/IV.4/634/2015 bahwa Kabupaten Bogor direncanakan akan menjadi
lokasi pencanangan Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis oleh Bapak Presiden RI pada
tanggal 1 Oktober 2015.

Berdasarkan hal tersebut diatas diperlukan langkah strategis dan teknis untuk mensukseskan
kegiatan dimaksud, mulai dari tahap persiapan, pelaksanaan, pengendalian dan evaluasi agar cakupan
pengobatan pencegahan penyakit Kaki Gajah (Filariasis) sesuai target yang telah direncanakan.

Sehubungan dengan hal tersebut agar Saudara Camat segera melakukan kegiatan-kegiatan sesuai
dengan tahapan sebagaimana terlampir dan melaporkan perencanaan di tingkat Kecamatan, kepada
Bupati Bogor tembusan Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor.

Demikian untuk mendapat perhatian khusus dan dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab. Atas
perhatian Saudara diucapkan terimakasih.

BUPATI BOGOR

NURHAYANTI

Tembusan :
1. Ketua DPRD Kabupaten Bogor
2. Inspektorat Kabupaten Bogor
 JABATAN PARAF TANGGAL

KEPALA DINAS

SEKRETARIS

KABID

JABATAN PARAF TANGGAL

ASKESRA

KABAG YANSOS
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN

I. PENDAHULUAN
A. PENYAKIT KAKI GAJAH (FILARIASIS)
Penyakit Kaki Gajah atau Filariasis ialah penyakit menular menahun yang disebabkan
oleh cacing filarial dan ditularkan oleh berbagai jenis nyamuk. Cacing ini merusak kelenjar
getah bening dan akan mengganggu fungsinya. Sehingga dapat menimbulkan gejala peradangan
kelenjar getah bening dan bila berlangsung lama akan menimbulkan pembesaran kaki dan tangan
yang tidak bisa sembuh seumur hidup.
Sampai saat ini lebih dari 14.000 penderita penyakit Kaki Gajah ditemukan di 418
kabupaten/kota di seluruh Indonesia, 235 kabupaten/kota diantaranya merupakan kabupaten/kota
endemis dengan resiko penularan diantara penduduknya yang tinggi, salah satunya adalah
Kabupaten Bogor.
Sejak tahun 2004 hingga bulan Mei 2015 di Kabupaten Bogor telah ditemukan 60 kasus
penyakit kaki gajah (filariasis) yang tersebar di 22 Kecamatan. Kasus ini berasal dari wilayah
Kecamatan Rumpin, Gunung Sindur, Sukamakmur, Cisarua, Tenjo, Ciomas, Parungpanjang,
Sentul, Bojonggede, Tenjolaya, Dramaga, Cariu, Citeureup, Parung ,Jasinga, Cijeruk,
Cibungbulang, Ciawi, Sukaraja, Jonggol, Tajurhalang dan Cibinong.

B. BULAN ELIMINASI PENYAKIT KAKI GAJAH

Pada tahun 2000 WHO mendeklarasikan Eliminasi Penyakit Kaki Gajah secara Global di
tahun 2020. Hal ini ditindak lanjuti dengan Peraturan Presiden RI. No. 7 Tahun 2005, tentang
RPJMN Tahun 2004-2009. Bab 28. B. 5 yang menyatakan Filariasis sebagai salah satu
program prioritas P2M serta Surat Edaran Menteri Dalam Negeri RI. No.443.43/875/SJ. Tgl:
24 April 2007 tentang Pelaksanaan Pengobatan Massal Filariasis Dalam Rangka Eliminasi
Filariasis di Indonesia.
Kabupaten Bogor sebagai salah daerah endemis menetapkan pelaksanaan eliminasi
penyakit Kaki Gajah selama 5 (lima) tahun berturut-turut di seluruh Kecamatan mulai tahun
2015 hingga 2019.
 Program penanggulangan Penyakit Kaki Gajah menuju Eliminasi Penyakit kaki Gajah
tahun 2020 menerapkan strategi sebagai berikut :
1. Memutuskan rantai penularan penyakit Kaki Gajah dengan Pemberian Obat
Pencegahan Massal (POPM) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah);
2. Mencegah dan membatasi kecacatan melalui penatalaksanaan kasus klinis penyakit
Kaki Gajah;
3. Memperkuat surveilans (pelacakan kasus) dan mengendalikan vektor(binatang
perantara/nyamuk) secara terpadu.
Bulan Elimniasi Penyakit Kaki Gajah adalah bulan dimana setiap penduduk yang tinggal
di seluruh wilayah Kabupaten Bogor serentak minum obat pencegahan penyakit kaki
gajah/filariasis.
Bulan Elimniasi Penyakit Kaki Gajah dilaksanakan satu bulan penuh pada bulan Oktober
selama minimal 5 (lima) tahun berturut-turut, sebagai upaya menghentikan penularan cacing
filarial di Kabupaten Bogor.
Bulan Elimniasi Penyakit Kaki Gajah dalam upaya mempercepat Eliminasi penyakit kaki
gajah menerapkan strategi :
1. Menerapkan POPM filariasis secara serentak pada bulan Oktober di seluruh
Kecamatan wilayah Kabupaten Bogor
2. Mengefektifkan koordinasi lintas program dan lintas sector dalam pelaksanaan
kegiatan POPM filariasis baik sat persiapan, pelaksanaan dan evaluasi
3. Meningkatkan kampanye dan penggerakan masyarakat agar tercapai cakupan POPM
filariasis (>80% dari seluruh jumlah penduduk) sebagai prasyarat suksesnya upaya
eliminasi filariasis.

II. TUJUAN DAN SASARAN

A. TUJUAN
Bulan Elimniasi Penyakit Kaki Gajah bertujuan untuk terselenggaranya kegiatan
Pemberian Obat Pencegahan Massal (POPM) Filariasis (Penyakit Kaki Gajah) terhadapa seluruh
penduduk sasaran di Kabupaten Bogor secara serentak dengan cakupan pengobatan yang tinggi
dan merata agar terhentinya mata rantai penularan penyakit kaki gajah.

B. PENDUDUK SASARAN
Penduduk yang mendapat obat pencegahan filariasis adalah semua penduduk yang tinggal
di Kabupaten Bogor, kecuali penduduk dengan kriteria sebagai berikut, ditunda pemberian obat
pencegahannya :
1. Anak usia < 2 tahun atau orang tua > 70 tahun
2. Ibu hamil
3. Penderita gagal ginjal/cuci darah
4. Penderita epilepsy atau anak usis > 6 tahun dengan riwayat sering kejang
5. Penderita sakit berat yang mengharuaskan ditempat tidur, demam tinggi, batuk darah,
kanker, anak marasmus/kwashiorkor
6. Penderita filariasis yang mengalami serangan akut (demam tinggi)
Penduduk kelompok kusus yang memerlukan pemeriksaan dokter dan minum obat di depan
dokter adalah :
1. Penderita hipertensi
2. Penderita sakit hantung
3. Penderita sakit hati

III. KEBIJAKAN DAN STRATEGI

A. KEBIJAKAN
POPM filariasis di seluruh Kecamatan wilayah Kabupaten Bogor dilaksanakan secara
serentak pada bulan Oktober.

B. STRATEGI
Strategi yang diterapkan dalam pelaksanaan kegiatan POPM filariasis di kabupaten Bogor
adalah :
1. Advokasi dan sosialisasi (promosi);
 2. Menggerakkan masyarakat minum obat untuk pencegahan penyakit kaki gajah
(mobilisasi masyarakat);
3. Mendekatkan pelayanan ke masyarakat dengan mendirikan Pos-pos Minum Obat di
setiap desa dan lokasi-lokasi strategis lainnya;
4. Meningkatkan peran serta lintas sector dan masyarakat, terutama jajaran Dinas
Pendidikan, Kementrian Agama, TNI/POLRI, organisasi masyarakat,
tokohmasyarakat, tokoh agama dan sebagainya.

IV. JENIS OBAT

Obat yang digunakan dalam eliminasi penyakit kaki gajah ini menggunakan obat kombinasi
Diethyl Carbamazine Citrate (DEC) 6 mg/kgbb dan Albendazole 400 mg. Sebaiknya obat diminum
sesudah makan dan di depan petugas. Oleh karena cacing mikrofilaria keluar pada malam hari dan
kadar obat maksimal dalah 4 jam maka obat sebaiknya diminum menjelang malam hari.
TABEL 1
DOSIS OBAT POPM FILARIASIS

DEC Albendazole
UMUR
100 mg 400 mg
2-5 tahun 1 tablet 1 tablet
6-14 tahun 2 tablet 1 tablet
>14 tahun 3 tablet 1 tablet
*)Buku Pedoman Eliminasi Filariasis

Reaksi umum terjadi akibat respon imunitas individu terhadap matinya mikrifilaria, makin
banyak mikrofilaria yang mati makin besar reaksi pengobatan yang dapat timbul. Reaksi umum
terdiri dari sakit kepala, pusing, demam, mual, sakit otot, nyeri sendi, lsu, gatal-gatal bahkan keluar
cacing.

V. KEGIATAN BULAN ELIMINASI PENYAKIT KAKI GAJAH

A. PENGORGANISASIAN
TINGKAT KABUPATEN
PENGARAH : BUPATI BOGOR;
PENGENDALI : Sekretaris Daerah;
KETUA : Asisten Kesejahteraan Rakyat pada Sekretariat
Daerah
WAKIL KETUA : Kepala Dinas Kesehatan;
SEKRETARIS : Sekretaris Dinas Kesehatan;

KELOMPOK KERJA (POKJA)

1. POKJA OPERASIONAL :
Kepala Bagian Pelayanan Sosial pada Sekretariat Daerah;
Kepala Bidang P2PKL pada Dinas Kesehatan;
Kepala Seksi P2P pada Dinas Kesehatan
Kepala Seksi Yandasruj pada Dinas Kesehatan;
2. POKJA SOSIAL MOBILISASI :
Kepala BPMPD
Kepala Bidang Promkes dan SDK pada Dinas Kesehatan;
Unsur Dinas Komunikasi dan Informasi;
Unsur Dinas Pendidikan;
Unsur BPPKB;
Unsur PMI Cabang Kabupaten Bogor;
3. POKJA LOGISTIK :
Kepala Bagian Umum pada Sekretariat Daerah;
Kepala Bidang Yankes pada Dinas Kesehatan;
Kepala Seksi Farmasi dan POM pada Dinas Kesehatan;
4. POKJA PENDANAAN :
Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
 Kasubag Perencanaan Dinas Kesehatan

Pelaksana teknis Komisi Ahli Pengobatan Filariasis tingkat Kabupaten (Tim KAPFi)
PENGARAH : BUPATI BOGOR
PENGENDALI : Kepala Dinas Kesehatan
KETUA : dr. H Achmad Najib
( Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kabupaten Bogor)
WAKIL KETUA : dr. Supriyadi Bektiwibowo, Sp.A.
( Rumah Sakit Umun Daerah Cibinong)
SEKRETARIS : dr. Elynda Vidiyana Ekawati
( Polres Bogor)
ANGGOTA : Unsur RSUD Cibinong
dr. Khoitiah Darojat, Sp.PD
dr. Supriyadi Bektiwibowo, Sp.A.
Unsur RSUD Ciawi
dr. Miko Galastri, Sp.PD
dr. Emilda, Sp.A
Unsur RSUD Leuwiliang
Dr. Dadang Herdiana, Sp.PD
Dr. Firman Sah Anthonius, Sp.A
Unsur RSUD Cileungsi
Dr. Ratih Isfandiaty, Sp.PD
Dr. Reni Zulia Khadri, Sp.A. M.Kes
- Unsur Ikatan Apoteker
Itha Fernandez, S.Apt

TINGKAT DINAS KESEHATAN

Pelaksana Teknis di Dinas Kesehatan kabupaten Bogor
Penanggungjawab : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Pengendali : Kepala Bidang P2PKL Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Ketua Tim : Kepala Seksi P2P Dinas Kesehatan Kabupaten Bogor
Anggota : Ronny Irawan, AMKL
: Ns.Jusnita Sihite,S.Kep
Pelaksana Kegiatan di Dinas Kesehatan
: Seluruh Kasie dan staff Bidang P2PKL
Sekretariat Dinas Kesehatan :
Alamat : Jl. Raya Tegar Beriman Kelurahan Pakansari Kec. Cibinong - 16914
Telpon/fax : Fax : (021) 87912519
08121860173 (dr. Intan Widayati/Kasie P2P)
087823117471 (Ronny Irawan,AMKL/Pemegang Program Filariasis)
email : p2p.kabbogor@gmail.com

TINGKAT KECAMATAN
Penanggungjawab : Camat
Ketua : Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Kecamatan
Wakil Ketua : Ketua Tim Penggerak Pemberdayaan Kesejahteraan keluarga
(PKK) Kecamatan
Sekretaris : Kepala Seksi Kesejahteraan Sosial Kecamatan
Kelompok Kerja : 1. Pokja Operasional
2. Pokja Sosial Mobilisasi
3. Pokja Logistik
4. Pokja Pendanaan

TINGKAT DESA
Penanggung jawab : Lurah/Kepala Desa
 Satuan Tugas Penggerakan : Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM)
Satuan Tugas Pelayanan : Pembina Kesehatan Kelurahan/Desa

B. KEGIATAN TINGKAT KECAMATAN

Tahapan Uraian Kegiatan
PERSIAPAN KECAMATAN :
1. Membentuk Kepanitiaan Tingkat Kecamatan
2. Berkoordinasi dengan Puskesmas membentuk tim Teknis
3. Advokasi dan Sosialisasi tingkat Kecamatan
Advokasi dengan melibatkan LKMD terkait, lintas program dan
lintas sector, tokoh masyarakat, Lurah/kepala Desa
Sosialisasi dilakukan dengan sasaran :
anak sekolah
masyarakat umum
4. Pertemuan Teknis Tingkat Kecamatan
5. Pelatihan Teknis Petugas Kesehatan
6. Membuat Posko Kecamatan
7. Pendataan sasaran
8. Mengususlkan kebutuhan obat

DESA :
1. Membentuk kepanitiaan tingkat Desa
2. Advokasi dan Sosialisasi tingkat Desa dengan melibatkan tokoh
masyarakat dan tokoh agama
3. Berkoordinasi dengan Puskesmas untuk pelatihan Kader Tim
Pelaksana Eliminasi di Kelurahan/Desa
4. Berkoordinasi dengan Puskesmas/Bidan Desa, PLKB, Kader TPE
melakukan pendataan sasaran
5. Membuat Posko Desa
6. Menetapkan lokasi Pos Minum Obat

PELAKSANAAN Kecamatan ;
1. Melakukan supervisi persiapan tingkat Kecamatan
2. Melakukan pendampingan pada saat pelaksanaan
3. Bersama Puskesmas memonitor kejadian ikutan pasca pemberian
obat massal filariasis
4. Merekap hasil kegiatan POPM filariasis di seluruh Desa
Desa :
1. Mendistribusikan obat POPM filariasis di setiap Pos Minum Obat
(PMO)
2. Memobilisasi masyarakat untuk datang ke Pos Minum Obat terdekat
3. Memonitor jalannya pelaksanaan POPM filariasis di Pos Minum
Obat
4. Memonitor kejadian ikutan pasca pemberian obat massal filariasis
dan melaporkannya ke Puskesmas
5. Melakukan sweeping penduduk sasaran yang belum meminum obat
pencegahan filariasis

Tahapan Uraian Kegiatan

EVALUASI Kecamatan :
1. Membuat dokumentasi hasil kegiatan;
2. Membuat laporan cakupan hasil pemberian obat pencegahan massal
(POPM) filariasis tingkat Kecamatan kepada Bupati
3. Membuat laporan kejadian ikutan pasca pemberian obat massal
filariasis dan tindak lanjutnya di tingkat Kecamatan kepada Bupati
Desa :
1. Membuat dokumentasi hasil kegiatan;
 2. Membuat laporan cakupan hasil pemberian obat pencegahan massal
(POPM) filariasis tingkat Desa kepada Camat
3. Membuat laporan kejadian ikutan pasca pemberian obat massal
filariasis dan tindak lanjutnya di tingkat Desa/PMO kepada Camat.

JADWAL KEGIATAN BELKAGA

WAKTU PENANGGUNG
NO JENIS KEGIATAN KECAMATAN/ JAWAB/
DESA/ PMO KABUPATEN
PUSKSMAS PELAKSANA
1. Rapat koordinasi Kabupaten H-6 bln Dinkes
April 2015
2. Advokasi H-5 bln Dinkes
13 Mei 2015
3. Sosialisasi
- Tk Kabupaten H-5 bln Dinkes
19 Mei 2015
4. - Tk Puskesmas H-5 bln Dinkes
20 Mei 2015
5. - Tk Kecamatan H-4 bln Puskesmas
Juni 2015
6. Rapat Koordinasi Rumah Sakit H-5 bln Dinkes
5 Juni 2015
7. Pelatihan Petugas Puskesmas H-5 s/d -4 bln Puskesmas
21-28
Mei 2015
8. Pendataan Sasaran oleh H-5 s/d -4 bln Puskesmas
Petugas Puskesmas (jumlah) 21-26
Mei 2015
9. Pertemuan Evaluasi dan H-5 bln Dinkes
Validasi data 27 Mei 2015
10. Kader TPE
a. Pemilihan Kader H-4 bln Puskesmas
b. Pelatihan Kader H-4 bln Puskesmas
Juni 2015
11. Pendataan Sasaran oleh Kader H-4 s/d H-3 Puskesmas
TPE (by name by address) Juni s/d Juli 2015 Kades/TPE
12. Distribusi :
a. Bahan & Peralatan H-2 bl H-3 bl H-3 bl Masing-masing
b. Obat H-2 bl H-3 bl H-3 bl
c. Pengemasan Ulang H-2 bl
13. Monitoring pra POPM H-1 mgg H-1bl H-1 bl Dinkes
1-10 Sept2015 Puskesmas
14. Penyiapan Masyarakat H-1 mgg Puskesmas
Kades/TPE
15. Pelaksanaan POPM Filariasis H H H Dinkes
Oktober 2015 Oktober 2015 Oktober 2015 Puskesmas
TPE

WAKTU PENANGGUNG
NO JENIS KEGIATAN KECAMATAN/ JAWAB/
DESA/ PMO KABUPATEN
PUSKSMAS PELAKSANA
16. Pemberian Obat pada H+1 mgg H+1 mgg Puskesmas
Penduduk yang tidak hadir TPE
(sweeping)
17. Monitoring Kejadian Ikutan H+4 jam H+4 jam H+4 jam Dinkes
Pasca Pemberian Obat s/d s/d s/d Puskesmas
Pencegahan Filariasis H+3 hr H+3 hr H+3 hr TPE
18. Pemberian Obat Kejadian H+4 jam H+4 jam Puskesmas
ikutan s/d s/d TPE
H+3 hr H+3 hr
19. Supervisi Pasca Pengobatan H+2 mgg H+2 mgg H+2 mgg Dinkes
20. Pelaporan : Dinkes
a. Cakupan Pengobatan H+1 mgg H+2 mgg H+1 bl Puskesmas
 b. Kejadian Ikutan H+2 mgg H+3 mgg H+1 bl TPE

TABEL PEMBAGIAN WILAYAH & WAKTU PELAKSANAAN POPMF

WAKTU
WILAYAH KECAMATAN
PELAKSANAAN
1. Jasinga 6. Nanggung
2. Cigudeg 7. Leuwiliang
3. Sukajaya 8. Leuwisadeng
1 MINGGU II
4. Parungpanjang 9. Pamijahan
5. Tenjo 10. Cibungbulang

6. Cisarua
1. Ciampea
7. Megamendung
2. Tenjolaya
8. Ciawi
3. Ciomas
2 9. Cigombong MINGGU IV
4. Tamansari
10. Caringin
5. Dramaga
11. Cijeruk

1. Kemang 6. Tajurhalang
2. Rancabungur 7. Bojonggede
3. Parung 8. Cibinong
3 MINGGU I
4. Ciseeng 9. Sukaraja
5. Gunung Sindur 10. Rumpin

1. Citeurup 6. Jonggol
2. BabakanMadang 7. Sukamakmur
3. Gunungputri 8. Cariu
4 MINGGU III
4. Cileungsi 9. Tanjungsari
5. Klapanunggal

VI. FORMULIR-
Formulir yang digunakan untuk pelaporan tingkat Kecamatan adalah :
1. Formulir pendataan sasaran (Form Kec-1)
2. Formulir Cakupan POPM Filariasis tingkat Kecamatan (Form Kec-2)
Formulir yang digunakan untuk pelaporan tingkat Desa adalah :
1. Formulir catatan POPM filariasis oleh Kader TPE di PMO (Form D-1)
2. Formulir Cakupan POPM Filariasis tingkat Desa (Form D-2)

FORMULIR PENDATAAN SASARAN (Form Kec-1)

SASARAN
JUMLAH KEBUTUHAN OBAT
N JUMLAH 2-4 th 5-14 th 14-70 th
DESA SASARA
O PENDUDUK
N
SELURUHNY
TOTAL TOTAL TOTAL DEC ALBEN
A

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

..tanggal../../.
Camat ..
Formulir Cakupan POPM Filariasis tingkat Kecamatan (Form Kec-2)

CAKUPAN POPM FILARIASIS TINGKAT KECAMATAN

Kecamatan : Jumlah Desa :

Kabupaten : Jumlah Penduduk :
Provinsi : POPM Filariasis Tahun ke :
Tgl Pelaksanaan : s/d
:

A. Distribusi Obat
No Obat Diterima Digunakan Sisa
1. DEC
2. Albendazol

B. Cakupan Minum Obat

Jumlah Penduduk Minum Obat (Jenis Kelamin)
(%) Penduduk Minum
Jumlah Penduduk
No Desa Nama PMO 2 5 tahun 6 14 tahun > 14 tahun* Obat
Total
Sasaran
Total Sasaran Lk Pr Lk Pr Lk Pr Total)**
)***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

* Jika sehat, obat bias diberikan sampai sasaran 70 tahun

** Kolom 13 = (Kolom 12/ Kolom 4) x 100
*** Kolom 14 = ( Kolom 12/ Kolom 5) x 100

..tanggal../../.
Camat.
Form D-1
LAPORAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FILARIASIS
BULAN ELIMINASI KAKI GAJAH, TAHUN 2015

1. Kegiatan Tanggal :

2. Nama Desa :

3. Jumlah Penduduk Menurut Kelompok Umur

a. Umu2 2 5 Tahun : .Orang
b. Umur 6 14 Tahun : .Orang
c. Umur > 15 Tahun : .Orang
4. Jumlah KK : .KK

5. Jumlah Penduduk Yang Harus Minum Obat : .Orang

6. Jumlah Penduduk Yang Minum Obat : .Orang

7.
Jumlah Orang Yang Harus Ditunda Minum Obatnya,Alasan :
a. Anak Usia < 2 Tahun : .Orang
b. Ibu Hamil : .Orang
c. Balita Gizi Buruk (Marasmus/Kwashiorkor) : .Orang
d. Orang Sedang Sakit Berat : .Orang
e. Penderita Kronis Filariasis Dg Serangan Akut : .Orang
8. Jumlah Orang Yang Tidak Minum Obat Karena :
a. Sedang Bepergian : .Orang
b. Menolak Tanpa Alasan : .Orang
9. Jumlah penduduk dengan kejadian ikutan : .Orang

Yang Membuat Laporan

Kepala Desa/Lurah
Form D-2

CAKUPAN POPM FILARIASIS POS MINUM OBAT (PMO)

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tgl Pelaksanaan :

A. Distribusi Obat
No Obat Diterima Digunakan Sisa
1. DEC
2. Albendazol

B. Cakupan Minum Obat

Jumlah Penduduk Minum Obat (Jenis Kelamin0 (%) Penduduk Minum
Jumlah Penduduk
No Desa Nama PMO 2 5 tahun 6 14 tahun > 14 tahun* Obat
Total Sasaran
Total Sasaran Lk Pr Lk Pr Lk Pr Total)**
)***
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

* Jika sehat, obat bias diberikan sampai sasaran 70 tahun

** Kolom 13 = (Kolom 12/ Kolom 4) x 100
*** Kolom 14 = ( Kolom 12/ Kolom 5) x 100

..tanggal../../..
Kepala Desa/Lurah