Pedoman Pelayanan BDRS
Pedoman Pelayanan BDRS
RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO - BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul............................................................................................. i
Daftar Isi ..................................................................................................... ii
BAB I. Pendahuluan ................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ..................................................................................... 1
1.2. Tujuan .................................................................................................. 3
1.3. Ruang Lingkup..................................................................................... 4
1.4. Batasan Operasional............................................................................. 4
1.5. Landasan Hukum ................................................................................. 4
BAB II. Standar Ketenagaan....................................................................... 5
2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia ...................................................... 5
2.2. Distribusi Ketenagaan .......................................................................... 5
2.3. Pengaturan Jaga.................................................................................... 6
BAB III. Standar Fasilitas ........................................................................... 7
3.1. Denah Ruangan .................................................................................... 7
3.2. Standar Fasilitas ................................................................................... 7
BAB IV. Tata Laksana Pelayanan .............................................................. 10
4.1. Perencanaan Kebutuhan Darah ............................................................ 10
4.2. Permintaan Darah................................................................................. 10
4.3. Pemeriksaan Laboratorium .................................................................. 11
4.4. Validasi Reagensia ............................................................................... 14
4.5. Pelacakan Reaksi Transfusi ................................................................. 19
4.6. Pengelolaan Limbah............................................................................. 20
4.7. Pencatatan ............................................................................................ 20
4.8. Laporan Hasil Dan Arsip ..................................................................... 21
4.9. Pemeliharaan Dan Kalibrasi Alat......................................................... 21
4.10. Trouble Shooting................................................................................ 22
BAB V. Logistik ......................................................................................... 23
BAB VI. Keselamatan Pasien ..................................................................... 25
6.1. Pengertian............................................................................................. 25
6.2. Tujuan .................................................................................................. 25
ii
6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien ....................................................... 26
BAB VII. Keselamatan Kerja ..................................................................... 27
7.1. Pengertian............................................................................................. 27
7.2. Tujuan .................................................................................................. 27
7.3. Tata Laksana ........................................................................................ 27
BAB VIII. Pengendalian Mutu ................................................................... 31
8.1. Pra Analitik .......................................................................................... 31
8.2. Analitik................................................................................................. 31
8.3. Pasca Analitik ...................................................................................... 31
BAB IX. Penutup ........................................................................................ 32
iii
BAB I
PENDAHULUAN
1
dalam menunjang pelayanan kesehatan ( ayat 2 ). Palang Merah Indonesia
melaksanakan tugasnya melalui 187 unit transfusi darah yang tersebar di 185
kab/kota, penyebaran kurang merata yaitu 60 % terdapat di Jawa dan Madura, 15
% di Sumatrera, 8 % di Kalimantan, 4 % dipulau-pulau lain, 3 % di Bali, dan 2 %
di Papua.
Disamping itu teridentifikasi pula bahwa tidak semua UTD PMI dan
UTDRS mampu memberikan pelayanan yang berkualitas dan mencukupi
kebutuhan setempat. Masih banyak kendala yang dihadapi dalam upaya
pemenuhan darah baik dari segi kecukupan, kualitas maupun ketepatan waktu.
Selain itu perhatian para klinisi dan RS juga masih kurang. Sebagai akibatnya
keluarga pasien harus ikut berjuang untuk mendapatkan darah transfusi yang
dibutuhkan tanpa memperhatikan keamanan dengan menhubungi sendiri UTD
terdekat yang memiliki stok darah.
2
Pada bulan April 2007 dikeluarkan Keputusan Menteri Kesehatan Nomer :
423/Menkes/SK/IV/2007 tentang Kebijakan Peningkatan Kualitas dan Akses
Pelayanan Darah.Salah satu point yanng tercantum dalam SK tersebut adalah
bahwa setiap RS harus memiliki Bank Darah RS. Hal ini dimaksudkan agar
pelayanan darah dilakukan dengan distribusi tertutup oleh petugas dan
menggunakan prinsip rantai dingin sehingga setiap RS harus memiliki minimal
Unit Bank Darah RS ( BDRS ) sebagai unit yang bertanggung jawab terhadap
pelayanan transfusi darah di RS dan melakukan pemeriksaan crossmatch sebelum
darah ditransfusikan kepada pasien.
Unit BDRS ini harus selalu memilik stok darah yang aman (non reaktif
pada uji saring IMLTD ) yang berasal dari UTD setempat. Bagi RS didaerah yang
tidak memiliki UTD PMI atau UTD PMI tidak berfungsi maka harus membangun
UTDRS dimana selain menyimpan darah yang telah aman, UTDRS juga memiliki
tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela
yang memiliki resiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan
pemeriksaan uji saring terhadap IMLTD ( HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, sifilis ).
Ketersediaan darah aman RS merupakan Standart Pelayanan Minimal RS yang
berarti setiap RS harus memiliki stok darah aman 24 jam di BDRS atau UTDRS
serta manajemen pelayanan transfusi darah.
Agar Unit BDRS dapat berjalan dengan baik dan terstandart maka
dibutuhkan pedoman pelaksanaan yang dipakai sebagai acuan bagi seluruh RS
dalam melaksanakan pelayanan darah yang berkualitas.
1.2. TUJUAN.
3
1.3. RUANG LINGKUP
4
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
5
b. Dwi Ratnasari
5. Pembantu Analis :
a. Agung Widyantoro
6
BAB III
STANDAR FASILITAS
7
3) Standar Alat dan Bahn habis pakai
Untuk
III Paket C : Bahan Habis Pakai kebutuhan
sebulan utk 5
pasien/hari
8
NO JENIS PERALATAN JUMLAH YANG
MINIMAL DIMILIKI
darah ABO dan Rhesus kebutuhan
Anti A,Anti B 3 set (@ 10 cc)
Anti D (IgM) 3 vial (@ 10 cc)
Test cell (sel A,B,O) Secukupnya
9
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
10
j. Tanggal dan Jam
k.Tanda tangan dokter yang meminta dan Stempel RS
4. Petugas BDRS melakukan semua persiapan darah sebelum
ditransfusikan
11
3. Ambil 3 buah tabung ukuran 12 x 75 mm,masukkan kedalam masing-
masing tabung
Tabung I : Mayor test : 2 tts serum pasien + 1 tts sel
donor 5%
Tabung II : Minor test : 2 tts plasma donor + 1 tts sel
pasien 5%
Tabung III : Auto kontrol : 2 tts serum pasin + 1 tts sel
pasien 5%
i. Kocok kocok isi tabung hingga homogeny,kemudian
putar 3000
rpm selama 15
ii. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan atau aglutinasi
secara makroskopis.
12
i. Tabung I : Mayor I : 2 tts serum pasien + 1 tts
sel donor I 5%
ii. Tabung II : Mayor II : 2 tts serum pasien + 1 tts
sel donor II 5%
iii. Tabung III : Mayor III : 2 tts serum pasin + 1 tts
sel donor III 5%
iv. Tabung IV : Minor I : 2 tts plasma donor I + 1
tts sel pasien 5%
v. Tabung V : Minor II : 2 tts plasma donor II + 1
tts sel pasien 5%
vi. Tabung VI : Minor III : 2 tts plasma donor III
+ 1 tts sel pasien 5%
vii. Tabung VII : Auto kontrol : 2 tts serum pasien
+ 1 tts sel pasien 5%
viii. Tabung VIII : Auto Pool : 2 tts pool plasma
donor I,II,III + 1 tts pool sel donor I,II,III 5%
b. Kocok kocok tabung hingga tercampur,kemudian
putar 3000 rpm
selama 15
c. Baca reaksinya terhadap hemolisis dan atau aglutinasi
secara Makroskopis
Phase II : Phase inkubasi 370C dalam medium bovin albumin
a. Tambahkan kedalam setiap tabung 2 tts bovin albumin
22%
b. .Kocok isi tabung dan inkubasi pada suhu 370C selama
15 menit
c. Putar 3000 rpm selama 15
d. Baca reaksinya terehadap hemolisis dan atau aglutinasi
secara makroskopis
Phase III : Phase Antiglobulin test ( fase AHG )
a. Cuci sel darah merah dalam tabung 3x dengan salin
b. Tambahkan ke dalam setiap tabung 2 tts coombs serum
13
c. Kocok isi tabung dan putar 3000 rpm selama 15
d. Baca hasil reaksi secara makroskopis dan mikroskopis
14
Teteskan masing-masing 2 tetes anti A pada tabung I,II
dan III
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur.
Putar 3000 rpm selama 15 detik.
Baca reaksi
Pembacaan hasil. Baca reaksi dengan mengocok tabung
perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi aglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung III tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
b. Anti B
Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak. Beri
label tabung I,II dan III
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 1 tetes test sel A 5 %
Tabung II : 1 tetes test sel B 5 %
Tabung III : 1 tetes test sel O 5 %
15
Tabung II : 1 tetes test sel O 5 % Rhesus Negatip
Teteskan masing-masing 2 tetes anti D pada tabung I dan
II
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi.
Pembacaan hasil. Baca reaksi dengan mengocok tabung
perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi aglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
d. Test sel A Standar
Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak. Beri
label tabung I dan tabung II
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 2 tetes anti A
Tabung II : 2 tetes anti B
Teteskan masing-masing 1 tetes test sel A standar 5 %
pada tabung I dan II
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi
Pembacaan hasil. Baca reaksi dengan mengocok tabung
perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi aglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
e. Test sel B Standar
Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak. Beri
label tabung I dan tabung II
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 2 tetes Anti A
Tabung II : 2 tetes Anti B
16
Teteskan masing-masing 1 tetes test sel B Standar 5 %
pada tabung I dan II
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi
Pembacaan hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan :
Pada tabung I tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II terjadi aglutinasi ( Positip )
f. Test sel O Standar
Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak. Beri
label tabung I dan tabung II
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 2 tetes Anti A
Tabung II : 2 tetes Anti B
Teteskan masing-masing 1 tetes test sel O Standar 5 %
pada tabung I dan II
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi
Pembacaan hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan.
Pada tabung I tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
g. Coombs Serum ( AHG )
Siapkan tabung sebanyak 4 buah pada sebuah rak. Beri
label I,II,III dan IV
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 1 tetes test CCC
Tabubg II : 1 tetes test sel A 5 %
Tabung III : 1 tetes test sel B 5 %
Tabung IV : 1 tetes test sel O 5 %
17
Cuci keempat tabung dengan saline sebanyak 3x
Teteskan masing-masing 2 tetes AHG pada tabung
I,II,III,IV
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi
Pembacaan hasil. Baca reaksi dengan mengocok tabung
perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi aglutinasi ( Positip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung III tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung IV tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
h. Bovine Albumin 22 %
Siapkan tabung sebanyak 3 buah pada sebuah rak. Beri
label I,II,dan III
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 1 tetes test sel A 5 %
Tabung II : 1 tetes test sel B 5 %
Tabung III : 1 tetes test sel O 5 %
Teteskan masing-masing 2 tetes Bovine Albumin 22 %
pada tabung I,II dan III
Kocok-kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca reaksi,bila, ketiga tabung negatip, lanjutkan
Inkubasi 370C selama 15 menit
Putar 3000 rpm selama 15 detik
Baca hasil
Pembacaan hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada tabung I tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( Negatip )
18
Pada tabung III tidak terjadi aglutinasi (
Negatip )
i. Coombs Control Cells
Siapkan tabung sebanyak 2 buah pada sebuah rak. Beri
label tabung I dan tabung II
Isi masing-masing tabung dengan :
Tabung I : 2 tetes coombs serum ( AHG )
Tabung II : 2 tetes saline
Teteskan masing-masing 1 tetes CCC pada tabung I dan
II
Kocok kocok semua tabung hingga tercampur
Putar 3000 rpm selama 156 detik
Baca reaksi
Pembacaan Hasil
Baca reaksi dengan mengocok tabung perlahan-lahan
Pada tabung I terjadi aglutinasi ( positip )
Pada tabung II tidak terjadi aglutinasi ( negatip )
Perawat Ruangan :
19
5. Sertakan urin pasien untuk diperiksa ke laboratorium
6. Beri keterangan klinis reaksi transfuse pada form permintaan
laboratorium urin
Petugas BDRS :
1. Catata laporan di buku laporan reaksi transfusi dengan data lengkap
2. Lakukan crossmatch (ulang) specimen pasien dan kantong darah
yang ditransfusikan.
3. Lakukan pemeriksaan urin, beri perhatian khusus kepada adanya
hemoglobinuria.
4. Catat semua hasil pemeriksaan laboratorium di buku reaksi
transfuse
5. Laporkan hasilnya segera kepada dokter
4.7. PENCATATAN.
20
3. Berita acara penerimaan darah dari UTD
4. Dokumentasi penerimaan darah dari klinisi lengkap dengan
indikasi,jenis, dan jumlah darah serta identitas pasien
5. Pemeriksaan golongan darah pasien dan donor,uji cocok serasi dalam
lembar kerja
6. Dokumentasi darah titipan dan pemakaian darah
7. Darah yang harus dikembalikan ke UTD
8. Tentang kebutuhan darah yang tidak dipenuhi
9. Hasil monitoring dan evaluasi
10. Validasi reagen,kalibrasi alat,pencatatan alat suhu simpan darah
11. Reaksi transfusi
1. Laporan rutin adalah laporan kegiatan secara rutin yang dibuat secara
teratur dan tepat waktu disampaikan kepada Direktur RS,UTD dan
Dinkes setempat.
2. Laporan rutin terdiri dari laporan harian,laporan bulanan dan laporan
tahunan
3. Laporan insidentil adalah laporan yang dibuat pada keadaan khusus
,misalnya terjadi reaksi transfuse,disampaikan kepada komite medik
RS dan UTD setempat dengan tembusan ke Dinkes setempat.
4. Analisa efisiensi dan ketepatan pemakaian darah atau komponen ( cat :
SPO penggunaan setelah crosmatch rata-rata perpasien )
21
4.10. TROUBLE SHOOTING.
1. Alat
Jika terjadi kerusakan alat di BDRS,petugas BDRS menghubungi teknisi
RS ( petugas IPS/Instalasi Prasarana dan Sarana ),jika teknisi RS tidak
dapat mengatasi kerusakan tersebut maka menghubungi teknisi dari alat
tersebut.
Ada alat back up di BDRS jika terjadi trouble shooting.
2. Hasil crossmatch
Jika hasil crossmatch incompatible,sampel pasien dirujuk ke UTD
setempat yang bekerjasama dengan BDRS
22
BAB V
LOGISTIK
23
o Timer
o Blood grouping plate
o Kartu crossmatch
o Lidi
o Jas lab
o Rak tabung reaksi
o Plastik kresek berwarna kuning dan hitam
24
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1. PENGERTIAN.
6.2. TUJUAN.
Tujuan Umum :
Memenuhi standar keselamatan pasien di Bank Darah RS BAPTIS BATU
Tujuan Khusus :
a. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan yang berhubungan
dengan transfuse darah RS Baptis Batu
b. Mengumpulkan , menganalisa , mengevaluasi data dan
mengusulkan jalan keluar pemecahan KNC, KTD dan Sentinel
Event yang terjadi yang berhubungan dengan Bank Darah dan
transfuse darah
25
c. Menganalisa resiko klinis dari suatu sistem yang diterapkan di
Bank Darah RS
26
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
7.1. PENGERTIAN.
7.2. TUJUAN.
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya
setiap pekerja Bank Darah aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari
paparan cairan tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.
7.3. TATALAKSANA.
1. Gedung
a. Design ruang Bank Darah harus memiliki system ventilasi yang
memadai dengan sirkulasi udara yang adekuat.
b. Design Bank Darah harus mempunyai alat pemadam api yang
tepat bahan kimia berbahaya
c. Design Bank Darah harus dibuat sedemikian rupa agar dapat
menghindari panas sejauh mungkin, dengan memakai alat
pembakar gas yang terbuka untuk menghindari bahaya kebakaran
27
d. Dua pintu / jalan harus disediakan untuk keluar dari kebakaran
dan terpisah sejauh mungkin
e. Tempat penyimpanan reagen didesign untuk mengurangi resiko
sampai sekecil mungkin
f. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
g. Sistem pembuangan limbah yang aman
2. Peralatan Laboratorium.
a. Semua alat di laboraotirum memiliki kemanan sedemikian rupa
sehingga pekerja tidak terpapar aliran listrik.
b. Alat Pengaman Diri.
- Cuci tangan harus dijadikan budaya dalam setiap
melakukann pekerjaan di laboratorium
- Penggunaan Alat pengaman diri ( sarung tangan, jas
laboratorium , sepatu tertutup , masker ) wajib dilakukan.
c. Monitoring Kesehatan
- Monitoring Kesehatan pekerja laboratorium dilakukan
setiap 6 bulan sekali secara rutin
- Bila terjadi luka tusuk , maka setiap pekerja wajib
melakukan pekeriksaan / tes Panel Hepatitis dan HIV
d. Pelaksanaan K3 Bank Darah :
3. Ruangan.
Kebersihan ruang selalu terjaga.
Permukaan meja kerja selalu dibersihkan setelah selesai
bekerja dan ketika terjadi tumpahan bahan.
Lantai bersih,kering,tidak licin dan ada saluran
pembuangan.
Suhu ruangan antara 220-270C dengan kelembaban nisbi
50% 70 %.
Udara dalam ruang dibuat mengalir searah (dari ruang
bersih ke ruang kotor)
28
Dinding dicat dengan bahan epoksi,permukaan rata,mudah
dibersihkan,tidak tembus cairan dan tahan terhadap
desinfektan.
Pintu ruangan harus selalu tertutup jika petugas sedang
bekerja,mereka yang tidak berkepentingan dilarang masuk.
4. Peralatan
Sarung tangan dilepas bila menerima telepon.
Penyimpanan jas laboratorium tidak dalam satu lemari
dengan pakaian lain yang dipakai diluar ruangan BDRS
Diwajibkan memakai sarung tangan plastic karet tipis
selama bekerja.
Penyimpanan peralatan sesuai dengan standart prosedur
operasional.
5. Sistem/Prosedur
Penggunaan bahan bahan sesuai dengan ukuran.
Semua SOP yang tersedia harus dilaksanakan dan
diperhatikan untuk mencegah dan meminimalisasi bahaya
atau kecelakaan akibat kerja.
Limbah infeksius dimasukan kedalam kantong plastic
sesuai dengan kode dan warnanya untuk dikelola.
Seluruh petugas laboratorium harus selalu mencuci tangan
setelah menangani bahan infeksius,dan sebelum
meninggalkan ruangan laboratorium.
Jas laboratorium hanya boleh dipakai diruang
labotratorium.
6. Petugas
Makan,minum,merokok,menyimpan makanan serta
menggunakan kosmetik didalam ruang BDRS tidak
diperkenankan.
29
Pakailah kaca mata pelindung,kaca pelindung wajah atau
alat pelindung lainnnya jika menangani objek yang mudah
menyemprot atau memantul ketubuh kita.
Seluruh petugas yang menangani bahan infeksius harus
memakai sarung tangan untuk menghindari penularan
melalui kontak langsung dengan specimen darah.
Jika terjadi kecelakaan atau kedaruratan dilaboratorium
BDRS,harus dilakukan tindakan segera ( emergency respon
) dan melakukan P3K agar tidak terjadi akibat yang fatal
bagi petugas,tempat dan lingkungan kerja.
30
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.2. ANALITIK.
31
BAB IX
PENUTUP
32