KEDUTAAN BESAR REPUBUK INDONESIA

BANDAR SERI BEGAWAN

LAPOR DIRI WARGA NEGARA INDONESIA PHOTO

HARAP DIISI LENGKAP DAN DITANDATANGANI
Nomor : ILDI I

Tanggal : / /

Mama Lengkap

UTanggal Lahir
Perkawi nan

Jenis Kelamin
No. KTP
Tempat & Tanggal Dikeluarkan
Alamat di Indonesia
(harap diisi Iengkap)

HP:
No. Paspor
Tempat/TgI. Dikeluarkan
Masa Berlaku
Pekerjaan LiProfesional Karyawan [jj Pembantu

Ibu Rumah Tangga flLain-lain:

Gaji (harap diisi)

Penjamin/PerusahaanlMajikan (harap diisi Iengkap)

1. Nama Penjamin/Perusahaan/Majikan
2.Alamat

3. Telepon HP:

Agen Indonesia (harap diisi Iengkap)

1. Nama Agen
2. Perusahaan
3.Alamat

Telepon HP:

4. Telepon
5. Daerah

Apabila terjadi permasalahan, alamat yang dapat dihubungi adalah:

t Nama Lengkap
Alamat di Brunei Darussalam

Telepon : HP:

2. Nama Lengkap
Alamat di Indonesia

Telepon : HP:

Harap diLamprkan (dokumen yang masih berlaku): Tanda Tangan

Copy Kontrak Kerja
2. Copy Lesen Quota
3. Copy Insurance
4. Copy BUR 500 / BUR 555
5. Copy Paspor Nama Jelas Pemohon
6.Foto Berwama ukuran paspor (latar belakang merah)