TEMPORARY PACEMAKER (TPM)

1. PENGERTIAN
Pemasangan alat generator (generator/pembentuk impuls) dan kabel/lead (sebagai penghantar
pulse) yang bersifat sementara, dimana generator jantung tidak dapat memenuhi kebutuhannya. Pacu
jantung = Generator yang meransang dan mengontrol denyut jantung dengan menggunakan impuls
listrik. Elektroda = lead kateter yang berfungsi menghantar impuls listrik yang berasal dari generator

2. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM KONDUKSI

Jantung mempunyai sistem yang aoutomatis dan irama kontraksi yang teratur dimana
memberikan impuls konduksi yang menstimulus (rangsang) otot jantung/myokard berkontraksi.
Kumampuan ini terlokalisasi dalam jantung neuromuskuler spesial yang disebut sistem konduksi.
Sisitem konduksi ini terdiri dari :

1) Sinoatrial (SA node)

Denyut jantung secara normal dikontrol oleh irama listrik impuls yang dihasilkan oleh SA node
yang biasa disebut PACEMAKER (pacu jantung) terdiri dari serabut jaringan otot special terletak pada
permukaan endocard antara pertemuan Atrium kanan dengan venacava superior dan apendik Atrium
kanan,dimana impuls ini diteruskan melalui kedua atrium dan pada gambar EKG dihasilkan gelombang
P.Impuls listrik yang dihasilkan sebanyak 60-100 kali/menit.

2) Internodal Atrial
Impuls listrik yang diteruskan ke Atrium terbagi 3 berkas dimana merupakan fiber purkinje
antara lain :
a) Anterior internodal tract (bachman) meninggalkan SA node secara langsung kearah depan dan
melingkari sekitar venacava superior dan anterior wal dari atrium kanan terdiri dari 2 berkas fiber,satu
masuk ke atrium kiri dan satu lagi masuk dibagian anterior dari septum interatrium dan turun menyilang
disamping pangkal aorta masuk ke anterior superior sisi AV node
b) Midle Internodal tract (tengah)
meninggalkan SA node dibagian posterior mengitari bagian posterior dari vena cava superior dan
sepanjang posterior dari septum interatrium dan masuk kabagian posterior dari sisi AV node
c) Posterior internodal tract (thorel)
Meninggalkan SA node dibagian posterior menyusuri atau mengitari bagian crista terminasi dan area
eustachian dan masuk kebagian posterior sisi AV node.diantara ketiga cabang-cabang tersebut bertemu
menjadi satu fiber yang disebut AV node.

3) Atrioventricular (AV node)

Atrioventrikuler node ini merupakan jaringan neuromuskuler dengan lokasi dipermukaan
endocard sebelah kanan dari septum interatrium sedikit ke inferior dari ostium sinus
coronarius.menghasilkan impuls listrik sebanyak 40-60 kali/menit.

4) His bundle (berkas his)

Merupakan sambungan bagian dari bagian bawah dari atrioventrikuler node.lokasi pada
permukaan endocard sebelah kanan dari septum interatrium sampai ke bagian superior dari septum
interventrikuler.

5) Right-left Bundle Branches (cabang berkas kanan kiri)

Bundle Branch terbagi dua :
a) Right bundle branch (berkas cabang bagian kanan) berkas fiber ini menyusuri bagian sebelah kanan
dari septum interventrikel dan bagian distalnya terbagi (anterior, lateral, posterior) lokasinya ada
dibagian ventrikel kanan dan bagian distal dari septum interventrikel.
b) Left bundle branch (berkas cabang bagian kiri) dimana terbagi 3 fesiculer
Paling proksimal adalah Left posterior fesiculer,berkas fibernya menyusuri dan mengkonduksi impulse
dari bagian posterior dan inferior permukaan endocard dari ventriker kiri.
Left anterior fesiculer,berkas fibernya menyusuri bagian dan mengkonduksi impulse dari bagian anterior
dan superior permukaan endocard dari ventrikel kiri.
 Left septal fesiculer,merupakan beberapa fiber muncul dari fiber left anterior fesikuler,lokasinya
menyusuri bagian kiri septum interventrikel dimana mengkonduksi bagian anterior superior dari septum
interventrikel

6) Sistem purkinje (serabut purkinje)

Setelah impulse dihantarkan sampai ke Right-left bundle branch kemudian impulse masuk ke
jaringan fiber kecil yang disebut berkas purkinje (sistem purkinje),dimana impulse akan dihantarkan
mulai dari endo-epicard-myokard kemudian myokard dapat berdepolarisasi didalam gambaran EKG
akan terekam gambaran gelombang QRS.Sistem ini menghasilkan impulase listrik sebanyak 20-40
kali/menit. Bilamana pacemaker (pacu jantung asli) kurang memenuhi/memberikaan impulse listrik
sesuai kebutuhan maka diperlukan suatu alat bantu pacu jantun buatan dengan tujuan untuk menunaikan
impulse listrik pacujantung tersebut bisa bersifat sementara (temporary) atau menetap (permanent).

3. INDIKASI
Indikasi dari pemasangan pacujantung biasanya meliputi gangguan SinoAtrial node atau hantaran
Atrioventrikel node yang mengakibatkan terjadinya perlambatan,percepatan atau perpanjangan (delay),
perhentian (blok) ketidakteraturan (ireguler), pusaran (re-entry) dan malfungsi lainnya didalam sistem
listrik akan berefek pada kemampuan pompa jantung yang mengakibatkan penurunan dari cardiac output
(CO).
Adapun gangguan sistem listrik tersebut antara lain :
SA node disfungsi :
Sinus Bradikardi dissertai gejala
Sinus Arest
Sinus Blok ( Pause ) disertai gejala > 3 detik
Sick Sinus sindrome ( Brady-tachy )

Hantaran AV node disfungsi

AVB derajat 3 ( intermiten,persisten )
AVB derajat 2 tipe 2 ( intermiten,persisten )
AVB derajat 2 tipe 1 disertai dengan gejala
Atrial Fibrilasi dengan slow respon ventrikel.

4. ROUTE PEMASANGAN ELEKTRODA/LEAD PACU JANTUNG

Route pemasangan elektroda terdiri dari:
a. Transcutaneous
pemasangan elektroda pacujantung diletakkan dikulit dengan memakai elektroda kulit terdiri dari 2 buah
elektrode
b. Transthoracic
Elektrode pacujantung ini merupakan kawat dimasukan lewat jarum yang yang ditusuk dari thorak
masuk ke ventrikel kanan.
c. Transvenous ( endocard )
Elektrode pacujantung dimasukkan melalui vena dan ujungnya diletakkan pada atrium kanan atau
ventrikel kanan
d. Epicadial
Pemasangan elektrode diepicard biasanaya saat operasi bypass atau pada pemasangan pacujantung
menetap

5. KOMPONEN PACU JANTUNG

Komponen pacu jantung terdiri dari :
a. Generator/pulse generator
Adalah alat pulse generator dimana alat tersebut memberikan impulse listrik yang disalurkan melalui
lead/elektrode ke myokard dan dimana myocard dapat berdepolarisasi.
b. Elektrode/lead
Adalah suatu alat hantaran (konduktor) yang berupa kawat yang meneruskan impulse listrik dari
generator kemyocard.Elektrode/lead ini ada 2 macam,yang pertama BIPOLAR dimana terdiri dari dua
kawat (dalam satu lead) yang bermuatan negative dan posif pada distal elektrode,sedangkan satu lagi
 adalah UNIPOLAR dimana terdiri dari satu kawat dimana muatan negative pada distal elektrode dan
muatan positif pada generator.
Biasanya pacu jantung sementara memakai elektrode bipolar,sedangkan pacu jantung menetap
bisa Unipolar atau Bipolar.Pemasangan elektrode pacu jantung bisa kita pasang di atrium atau ventrikel
atau kedua-duanya. Pemasangan satu lead/satu ruang jantung kita sebut single chamber,dan bila dua lead
atau dua ruang jantung kita sebut dual chamber.

6. SIFAT PACU JANTUNG/TIPE

Sifat dari pacu jantung terbagi dua :
a. Fixed rate Asyncrhonous/Competitive
adalah dimana pacujantung akan memberi impulse listrik sesuai program ( setting ) tanpa melihat
apakah ada impulse atau tidak dari jantung sendiri ( own beat )
b. Demand/Synchronous
adalah dimana pacujantung akan memberikan impulse listrik sesuai kebutuhan,dimana bekerjanya bila
ada impulse listrik dari jantung,pacujantung tidak memberi impulse untuk sementara dan bila tidak ada
impulse listrik jantung maka pacujantung akan memberikan impulse dimana pemberian ini sesuai
program ( setting )

7. KOMPONEN SETTING/PROGRAM PACU JANTUNG

a. Rate control/rate pacuan (RPM)
Tombol ini menggambarkan beberapa kali impulse yang akan kita berikan dalam satu menit dimana
impulse yang dapat kita berikan antara 30-180 kali/menit
b. Output control (mA)
Adalah jumlah kuat arus listrik (current) yang dihantarkan ke jantung agar jantung dapat berdepolarisasi.
Titik/point minimal dimana terjadi depolarisasi disebut theshold output/ambang pacu dan diikuti oleh
respon dari myocard pada rangsangan pacuan (Capture). Kuat arus yang dapat kita berikan mulai dari
0,1-20 mA.
Cara pengukuran threshold output dapat dilakukan sebagai berikat:
1) Tentukan rate pacuan diatas HR pasien 20 % (10 beat/menit diatas HR pasien)
2) Sensitivity pada posisi demand / synchonous.
3) Kontrol output pertama-tama kita pasang 5 mA 99 % selalu capture

lampu pacing menyala (Ekg telihat gambar capture),kemudian kita turunkan perlahan sampai di EKG
terlihat gambaran tidak capure dan dimana nilai output terakhir yang masih bisa capture itu yang disebut
ambang pacu.Dan untuk mensetting adalah 2 kali dari nilai ambang pacu tersebut.

c. Sensitivity Control (mV)

adalah seberapa besar tinggi kemampuan dari pacujantung dapat mendeteksi (sensor) aktivitas listrik
jantung. Sensitivity yang bisa kita pasang antara 1 20 mV. Cara menentukan nilai threshold sentivity
ada 2 cara,petama tampa kita ukur dimana kita dapat memberikan pada angka antara 1,5 3.0 (aman
secara ilmu pengetahuan dan pengalaman) yang kedua dengan cara kita ukur sbb :
1) Tentukan rate pacuan dibawah HR 20 % (10 beat/menit HR pasien)
2) Tentukan out put 5 mA atau yang telah kita ukur (sesuai threshold output)
3) Lihat lampu,pasti yang menyala lampu sense.
4) Pertama-tama nilai sensitivity pada angka 1 mV,kemudian kita naikkan perlahan sampai terlihat
lampu pacuan menyala dan lihat di gambaran EKG terlihat capture itulah nilai threshold
sensitivity/ambang rangsang,kemudian kita setting 0,5 kali dari threshold sensitivity/ambang
rangsang.Semakin kecil kita setting angka sensitivity semakin kecil pacujantung mendeteksi aktivitas
listrik jantung aktivitas listrik jantung ini mendeteksi artifacts,gelombang P,inteference luar.Jadi
semakin kecil/demand tidak selamanya benar<bisa kita sebut.

8. OVERSENSING.
Semakin tinggi kita mensetting sensitivity (tanpa mengukur threshold sensitivity) akan semakin
asynchronuos bisa disebut UNDERSENSING

9. PEMECAHAN MASALAH/TROUBLESHOOTING
Lost of capture : pacujantung gagal merangsang jantung untuk berdepolarisasi (kontraksi). Bisa
terjadi beberapa kejadian antara lain :
a. Bila generator memberi stimulus dan lampu pacuan menyala tetapi gambaran EKG tidak tampak
spike,maka alat konduktornya tidak terhantar atau impulse tidak sampai dari generator ke myokard.
Kemungkinan penyebab masalah
-Hubungan kabel penghubung dengan generator
-Hubungan kabel penghubung dengan elektrode
- Mobolisasi dari elektrode bagian distal-myocard (disposisi)
- Battery failur
intervensi yang kita kerjakan:
1.Perbaiki sirkuit luar generasi dengan kabel penyambung dan elektrode
2. Ganti batrey
3. Bila masih belum terlihat spike masukkan sedikit elektrode lewat sheath atau call dokter

b. Bila generator menyala dan gambar EKG ada spike tapi tidak capture,
kemungkinan penyebab masalah:
-Tahanan tinggi oleh karena timbul sikatrik/bekuan darah pada distal elektrode,infark endocard ditempat
distal elektrode
-Lead position berubah
-Wire/lead patah (wire fraktur)
-Out put setting terlalu rendah
Intervensi yang kita lakukan :
menaikkan output sampai capture,bila threshold output diatas 5 mA elektrode harus direpolarisasi atau
ganti lead (bila rupture lead)

c. Udersensing: kegagalan dari pacujantung untuk mendeteksi adanya aktivitas listrik (gelombang P atau
gelombang R) di dalam jantung.Dimana pacujantung selalu menstimulus sesuai program pacing rate.
kemungkinan penyebab masalah :
- tidak adekuatnya signal jantung
-bonecting lepas/blok
-lead rusak/lead berubah posisi
-setting sentivity terlalu tinggi
Intervensii yang kita lakukan adalah :
cek generator mulai dari batrey,kaonecting,wire/lead,menurunkan nilai sensitivity dalam batas aman (1,5
3,0 mV) atau kita ukur threshold sensitivity dan kita setting setengah dari threshold sensitivity

d. Oversensing
Pacujantung mendeteksi activitas dari sumber yang lain,seperti aktivitas listrik otot
skeletal,elektromagnetik inference,gelombang T atau gelombang P,mengakibatkan pacu jantung selalu
dihambat dalam memberi stimulus. kemungkinan penyebab masalah:
-Sensing gelombang T,gel P,Muscle sensing
-Lead/konduktor (conecting) rusak/patah/robek
-Setting sensitivity terlalu kecil
intervensi yang kita lakukan :
Cek generator dan conecting serta lead pastikan terfiksasi baik dan benar,manaikkan nilai sensitivity
dalam batas aman (1,5 3,0 mV) atau dengan mengukur threshold sensitivity dan mensettingnya
setengah dari thresold sensitivity

10. PEMASANGAN PACU JANTUNG

Dipasang pada situasi emergency atau profilaksis
-Waktu penggunaan <. dari 30 hari
-pulse generator diletakkan diluar tubuh

11. PERSIAPAN PASIEN

Biasanya pemasangan pacujantung ini bersifat emergency (darurat),kita bagi menjadi 3 hal :
a. Persiapan fisik : Pasien biasanya tanpa dipuasakan,kita cukur daerah yang akan kita pergunakan untuk
memasukkan lead (insert area) Tanda-tanda vital kita ukur dan dicatat.
b. Administrasi : pemberian/pernyataan setuju dalam bentuk ijin,surat jaminan
c. Mental : Pemberian penjelasan tentang pemasangan pacujantung tersebut,cara,maksud dan tujuan
serta komplikasi
12. ANASTHESI
Tehnik anasthesi yang kita pergunakan biasanya dengan cara anasthesi lokal menggunakan obat
anasthesi antara lain lidocain 2 %. Disuntikkan pada area yang akan kita masukkan elektrode.

13. RUANG JANTUNG YANG AKAN DISTIMULASI

Atrial
Ventrikuler
Atrioventrikuler
Sinus coronaries

14. TEHNIK PEMASANGAN ELEKTRODE

Sebelumnya telah kita bahas ada 4 cara pemasangan ekeltode,tapi yang kita bahas sekarang adalah
pemasangan elektrode melalui vena (transvenous). Biasanya kita dengan cara percutaneus/pungsi,yaitu
kita tusuk vena yang akan kita pergunakan.
Adapun vena-vena yang biasa kita pergunakan adalah:
-Vena femoralis kanan/kiri
-Vena Mediana cubiti (lengan) kanan/kiri
-Vena subclavia kanan/kiri
-Vena jugularis kanan/kiri
-Vena Chepalika kanan/kiri
Tapi biasanya kita menggunakan vena-vena disebelah kanan.

15. KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi:
a. Infeksi sekitar daerah pungsi (insert area)
b. Elektrode berubah posisi (misplacement)
c. Ventrikel perporasi (tamponade)
d. Trombosis-emboli
e. Pneumothorak
f. Malfungsi generator

16. PENATALAKSANAAN/PROSEDUR
a. Alat-alat dan bahan
yang tidak steril : generator dan kabel penghubung
yang steril : alat-alat tenun + alat instrumen,kasa steril,sarung tangan,lidokain,spuit 20 cc,spuit 10
cc,bethadin,percutan set (jarum,wire,sheath 6 F,dilator), Elektro pacu/pacing (bipolar) 6 F,benang silk
(nonabsorbsi)
b. Prosedur Steril
c. Operator dan scrub nerse melakukan surgical hand washing
d. Gunakan baju dan sarung tangan
e. Desinfeksi area penusukan
f. Tutup area dengan duk bolong dan duk besar.
g. Bantu dokter sesuai kebutuhan. Dokter mencari vena setelah vena didapat guide wire dimasukkan
kedalam jarum, wire dipertahankan dan jarum dicabut, wire dibasahi lalu sheath 6F menyusuri masuk
kedalam vena sambil mempertahankan ujung wire luar cukup 5 cm. Setelah seluruh sheath 6 F masuk,
dilator dan wire dicabut secara bersama, lakukan aspirasi pada ujung sheath, spoel hingga darah bersih,
lalu dokter memasukkan bipolar kedalam sheat
h. Perhatikan EKG selama pemasukan elektrode
i. Setelah elektrode terpasang/sampai pada tempat yang dituju (atrium/ventrikel) atau RV apeks.
Kemudian kita hubungkan elektrode ke generator melalui penghubung
j. Sambungkan distal elektrode pada (-) dan Proximal (+) atau pasang bipolar yang bertanda (-) pasang
ke negatif begitu juga dengan positif
k. Nyalakan generator dengan tombol on
l. Set Generator dengan mengukur ambang pacu:
a).Set pacing rate diatas HR pasien (20% dari HR pasien)
b).Set sentivitiy demand/control 3-5 mV
c).Set out put pertama 5 mA,perhatikan EKG (pacing) dan lampu pacing pada generator,bila capture dan
 minimal energi masih capture (atau lihat akan keluar/nyala lampu sense) disebut ambang pacu (treshold
out put) lalu diset 1 mA= 1x2 ==2mA
m. Cara mengukur ambang rangsang:
Perintahkan untuk tarik nafas dalam dan batuk, perhatikan EKG apa yang terjadi los captur/no
capture,bila terjadi lakukan reposisi biar lebih terfiksasi
13.Bila terjadi los capture lakukan fiksasi lead pada sheath dan kulit dengan benang silk 2/0,lalu kita
tutup dengan kasa steril yang sudah diberi bethadin dengan fiksasi plester dengan benar.

17. Setelah prosedur tindakan

a. Rekam EKG 12 lead,tandai mA dan sensitivity yang diberikan
b. Anjurkan pasien untuk membatasi pergerakan pada lokasi pemasangan
c. Pendokumentasian:
a).Tanggal dan jam pemasangan
b).Type elektrode dan lokasi pemasangan
c).Mode dari pacing
d. On catat mA, sensitivity, pacing rate
e. Pemantauan dan evaluasi pasca tindakan:
a).Segera foto RO untuk memastikan posisi yang benar di elektrode pacu
b).Perawatan luka
c).Periksa ukur ambang pacu dan ambang kepekaan tiap hari
d).Imobilisasi area penusukan
e).Beri anti biotik sesuai intruksi dokter
 DAFTAR PUSTAKA

http://amrimuliadi180.blogspot.co.id/2015/11/temporary-pacemaker-tpm.html?m=1 (diakses tanggal 15

Agustus 2017)

http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108/2008/Groups/group10/pacemaker.html (diakses tanggal

15 Agustus 2017)

http://kardioipdrscm.com/portofolio/pemasangan-alat-pacu-jantung/ (diakses tanggal 15 Agustus 2017)

http://stelajessicastela.blogspot.co.id/2015/01/pacemaker-alat-pacu-jantung.html?m=1 (diakses tanggal

15 Agustus 2017)

Suzanne C Smeltzer & Brenda G Bare, Keperawatan Medikal Bedah, ed 8 Vol 2, 2005, Penerbit Buku
Kedokteran EGC : Jakarta