TEMPORARY PACEMAKER (TPM)

1.      PENGERTIAN
Pemasangan alat generator( generator / pembentuk impuls) dan kabel / lead ( sebagai penghantar
pulse ) yang bersifat sementara, dimana generator jantung tidak dapat memenuhi kebutuhannya.
Pacu jantung = Generator yang meransang dan mengontrol denyut jantung dengan menggunakan
impuls listrik.
elektroda = lead kateter yang berfungsi menghantar impuls listrik yang berasal dari generator
2.     
 ANATOMI FISIOLOGI SISTEM KONDUKSI
 Jantung mempunyai sistem yang aoutomatis dan irama kontraksi yang teratur dimana
memberikan impuls konduksi yang menstimulus ( rangsang ) otot jantung/myokard
berkontraksi. Kumampuan ini terlokalisasi dalam jantung neuromuskuler spesial yang disebut
sistem konduksi.  Sisitem konduksi ini terdiri dari : 

1)      Sinoatrial ( SA node )
Denyut jantung secara normal dikontrol oleh irama listrik impuls yang dihasilkan oleh SA node
yang biasa disebut PACEMAKER ( pacu jantung ) terdiri dari serabut jaringan otot special
terletak pada permukaan endocard antara pertemuan Atrium kanan dengan venacava superior
dan apendik Atrium kanan,dimana impuls ini diteruskan melalui kedua atrium dan pada gambar
EKG dihasilkan gelombang P.Impuls listrik yang dihasilkan sebanyak 60-100 kali/menit.

2)      Internodal Atrial
Impuls listrik yang diteruskan ke Atrium terbagi 3 berkas dimana merupakan fiber purkinje
antara lain :
a)      Anterior internodal tract ( bachman ) meninggalkan SA node secara langsung kearah depan dan
melingkari sekitar venacava superior dan anterior wal dari atrium kanan terdiri dari 2 berkas
fiber,satu masuk ke atrium kiri dan satu lagi masuk dibagian anterior dari septum interatrium dan
turun menyilang disamping pangkal aorta masuk ke anterior superior sisi AV node
b)      Midle Internodal tract ( tengah )
meninggalkan SA node dibagian posterior mengitari bagian posterior dari vena cava superior dan
sepanjang posterior dari septum interatrium dan masuk kabagian posterior dari sisi AV node
c)      Posterior internodal tract ( thorel )
Meninggalkan SA node dibagian posterior menyusuri atau mengitari bagian crista terminasi dan
area eustachian dan masuk kebagian posterior sisi AV node.diantara ketiga cabang-cabang
tersebut bertemu menjadi satu fiber yang disebut AV node.
3)      Atrioventricular ( AV  node )
Atrioventrikuler node ini merupakan jaringan neuromuskuler dengan lokasi dipermukaan
endocard sebelah kanan dari septum interatrium sedikit ke inferior dari ostium sinus
coronarius.menghasilkan impuls listrik sebanyak 40-60 kali/menit.

4)      His bundle ( berkas his )

Merupakan sambungan bagian dari bagian bawah dari atrioventrikuler node.lokasi pada
permukaan endocard sebelah kanan dari septum interatrium sampai ke bagian superior
dari septum interventrikuler.

5)      Right-left Bundle Branches ( cabang berkas kanan – kiri )

Bundle Branch terbagi dua :
a)   Right bundle branch ( berkas cabang bagian kanan) berkas fiber ini menyusuri bagian
sebelah kanan dari septum interventrikel dan bagian distalnya terbagi ( anterior, lateral,
posterior ) lokasinya ada dibagian ventrikel kanan dan bagian distal dari septum
interventrikel.
b)   Left bundle branch ( berkas cabang bagian kiri ) dimana terbagi 3 fesiculer
  Paling proksimal adalah Left posterior fesiculer,berkas fibernya  menyusuri dan
mengkonduksi impulse dari bagian posterior dan inferior permukaan endocard dari
ventriker kiri.
  Left anterior fesiculer,berkas fibernya menyusuri bagian dan mengkonduksi impulse dari
bagian anterior dan superior permukaan endocard dari ventrikel kiri.
  Left septal fesiculer,merupakan beberapa fiber muncul dari fiber left anterior
fesikuler,lokasinya menyusuri bagian kiri septum interventrikel dimana mengkonduksi
bagian anterior superior dari septum interventrikel

6)      Sistem purkinje ( serabut purkinje )

Setelah impulse dihantarkan sampai ke Right-left bundle branch kemudian impulse
masuk ke jaringan fiber kecil yang disebut berkas purkinje ( sistem purkinje ),dimana
impulse akan dihantarkan mulai dari endo-epicard-myokard kemudian myokard dapat
berdepolarisasi didalam gambaran EKG akan terekam gambaran gelombang
QRS.Sistem ini menghasilkan impulase listrik sebanyak 20-40 kali / menit. Bilamana
pacemaker ( pace jantung asli ) kurang memenuhi/memberikaan impulse listrik sesuai
kebutuhan maka diperlukan suatu alat bantu pacu jantun buatan dengan tujuan untuk
menunaikan impulse listrik pacujantung tersebut bisa bersifat sementara ( temporary )
atau menetap ( permanent ).
3
                          INDIKASI 

Indikasi dari pemasangan pacujantung biasanya meliputi gangguan SinoAtrial node

atau hantaran Atrioventrikel node yang mengakibatkan terjadinya
perlambatan,percepatan atau perpanjangan ( delay ), perhentian ( blok )
ketidakteraturan ( ireguler ), pusaran ( re-entry ) dan malfungsi lainnya didalam sistem
listrik akan berefek pada kemampuan pompa jantung yang mengakibatkan penurunan
dari cardiac output ( CO ).
 Adapun gangguan sistem listrik tersebut antara lain :
SA node disfungsi :
  Sinus Bradikardi dissertai gejala
  Sinus Arest
  Sinus Blok ( Pause ) disertai gejala > 3 detik
  Sick Sinus sindrome ( Brady-tachy )

Hantaran AV node disfungsi

  AVB derajat 3 ( intermiten,persisten )
  AVB derajat 2 tipe 2 ( intermiten,persisten )
  AVB derajat 2 tipe 1 disertai dengan gejala
  Atrial Fibrilasi dengan slow respon ventrikel.

4.      ROUTE PEMASANGAN ELEKTRODA/LEAD PACU JANTUNG

Route pemasangan elektroda terdiri dari:
a.   Transcutaneous
pemasangan elektroda pacujantung diletakkan dikulit dengan memakai elektroda kulit
terdiri dari 2 buah elektrode
b.   Transthoracic
Elektrode pacujantung ini merupakan kawat dimasukan lewat jarum yang yang ditusuk
dari thorak masuk ke ventrikel kanan.
c.    Transvenous ( endocard )
Elektrode pacujantung dimasukkan melalui vena dan ujungnya diletakkan pada atrium
kanan atau ventrikel kanan
d.   Epicadial
Pemasangan elektrode diepicard biasanaya saat operasi bypass atau pada
pemasangan pacujantung menetap

5.      KOMPONEN PACU JANTUNG 

 Komponen pacu jantung terdiri dari :
a.      Generator / pulse generator
adalah alat pulse generator dimana alat tersebut memberikan impulse listrik yang
disalurkan melalui lead/elektrode ke myokard dan dimana myocard dapat
berdepolarisasi.
b.      Elektrode/lead
Adalah suatu alat hantaran ( konduktor ) yang berupa kawat yang meneruskan impulse
listrik dari generator kemyocard.Elektrode/lead ini ada 2 macam,yang pertama
BIPOLAR dimana terdiri dari dua kawat ( dalam satu lead ) yang bermuatan negative
dan posif pada distal elektrode,sedangkan satu lagi adalah UNIPOLAR dimana terdiri
dari satu kawat dimana muatan negative pada distal elektrode dan muatan positif pada
generator.
Biasanya pacujantung sementara memakai elektrode bipolar,sedangkan pacujantung
menetap bisa Unipolar atau Bipolar.Pemasangan elektrode pacujantung bisa kita
pasang di atrium atau ventrikel atau kedua-duanya.Pemasangan satu lead/satu ruang
jantung kita sebut single chamber,dan bila dua lead atau dua ruang jantung kita sebut
dual chamber.

6.      SIFAT PACUJANTUNG/TIPE
Sifat dari pacujantung terbagi dua
a.      Fixed rate Asyncrhonous/Competitive
adalah dimana pacujantung akan memberi impulse listrik sesuai program ( setting )
tanpa melihat apakah ada impulse atau tidak dari jantung sendiri ( own beat )
b.      Demand/Synchronous 
adalah dimana pacujantung akan memberikan impulse listrik sesuai kebutuhan,dimana
bekerjanya bila ada impulse listrik dari jantung,pacujantung tidak memberi impulse
untuk sementara dan bila tidak ada impulse listrik jantung maka pacujantung akan
memberikan impulse dimana pemberian ini sesuai program ( setting )

  
7.      KOMPONEN SETTING / PROGRAM PACU JANTUNG 
a.      Rate control/rate pacuan ( RPM )
Tombol ini menggambarkan beberapa kali impulse yang akan kita berikan dalam satu
menit dimana impulse yang dapat kita berikan antara 30-180 kali/menit
b.      Output control (mA)
Adalah jumlah kuat arus listrik ( current )yang dihantarkan ke jantung supaya jantung
dapat berdepolarisasi.Titik/point minimal dimana terjadi depolarisasi disebut theshold
output/ambang pacu dan diikuti oleh respon dari myocard pada rangsangan pacuan
( Capture ).Kuat arus yang dapat kita berikan mulai dari 0,1-20 mA.
Cara pengukuran threshold output dapat dilakukan sebagai berikat:
1)      Tentukan rate pacuan diatas HR pasien 20 % ( 10 beat/menit diatas HR pasien )
2)      Sensitivity pada posisi demand / synchonous.
3)      Kontrol output pertama-tama kita pasang 5 mA 99 % selalu capture

lampu pacing menyala ( Ekg telihat gambar capture ),kemudian kita turunkan perlahan
sampai di EKG terlihat gambaran tidak capure dan dimana nilai output terakhir yang
masih bisa capture itu yang disebut ambang pacu.Dan untuk mensetting adalah 2 kali
dari nilai ambang pacu tersebut.

c.       Sensitivity Control ( mV )
adalah seberapa besar tinggi kemampuan dari pacujantung dapat mendeteksi
( sensor ) aktivitas listrik  jantung. Sensitivity yang bisa kita pasang antara 1 – 20 mV.
Cara menentukan nilai threshold sentivity ada 2 cara,petama tampa kita ukur dimana
kita dapat memberikan pada angka antara 1,5 – 3.0 ( aman secara ilmu pengetahuan
dan pengalaman ) yang kedua dengan cara kita ukur sbb :
1)      Tentukan rate pacuan dibawah HR 20 % ( 10 beat/menit HR pasien )
2)      Tentukan out put 5 mA atau yang telah kita ukur ( sesuai threshold output )
3)      Lihat lampu,pasti yang menyala lampu sense.
4)      Pertama-tama nilai sensitivity pada angka 1 mV,kemudian kita naikkan perlahan
sampai terlihat lampu pacuan menyala dan lihat di gambaran EKG terlihat capture itulah
nilai threshold sensitivity/ambang rangsang,kemudian kita setting 0,5 kali dari threshold
sensitivity/ambang rangsang.Semakin kecil kita setting angka sensitivity semakin kecil
pacujantung mendeteksi aktivitas listrik jantung aktivitas listrik jantung ini mendeteksi
artifacts,gelombang P,inteference luar.Jadi semakin kecil/demand tidak selamanya
benar<bisa kita sebut.
8.      OVERSENSING.
Semakin tinggi kita mensetting sensitivity ( tanpa mengukur threshold sensitivity ) akan
semakin asynchronuos bisa disebut UNDERSENSING
9.      PEMECAHANMASALAH/TROUBLESHOOTING         
Lost of capture:pacujantung gagal merangsang jantung untuk berdepolarisasi
( kontraksi . Bisa terjadi beberapa kejadian antara lain:
a.      Bila generator memberi stimulus dan lampu pacuan menyala tetapi gambaran EKG
tidak tampak spike,maka alat konduktornya tidak terhantar  atau impulse tidak sampai
dari generator ke myokard.
Kemungkinan penyebab masalah 
-Hubungan kabel penghubung dengan generator
-Hubungan kabel penghubung dengan elektrode
- Mobolisasi dari elektrode bagian distal-myocard ( disposisi )
- Battery failur
intervensi yang kita kerjakan:
1.Perbaiki sirkuit luar generasi dengan kabel penyambung dan elektrode
2. Ganti batrey
3. Bila masih belum terlihat spike masukkan sedikit elektrode lewat sheath atau call
dokter 

b.      Bila generator menyala dan gambar EKG ada spike tapi tidak capture,
kemungkinan penyebab masalah:
-Tahanan tinggi oleh karena timbul sikatrik/bekuan darah pada distal elektrode,infark
endocard ditempat distal elektrode
-Lead position berubah
-Wire/lead patah ( wire fraktur )
-Out put setting terlalu rendah
Intervensi yang kita lakukan :
menaikkan output sampai capture,bila threshold output diatas 5 mA elektrode harus
direpolarisasi atau ganti lead ( bila rupture lead )

c.       Udersensing: kegagalan dari pacujantung untuk mendeteksi adanya aktivitas listrik

( gelombang P atau gelombang R ) di dalam jantung.Dimana pacujantung selalu
menstimulus sesuai program pacing rate.
kemungkinan penyebab masalah :
- tidak adekuatnya signal jantung
-bonecting lepas/blok
-lead rusak/lead berubah posisi
-setting sentivity terlalu tinggi
Intervensii yang kita lakukan adalah :
cek generator mulai dari batrey,kaonecting,wire/lead,menurunkan nilai sensitivity dalam
batas aman ( 1,5 – 3,0 mV ) atau kita ukur threshold sensitivity dan kita setting
setengah dari threshold sensitivity

d.      Oversensing
Pacujantung mendeteksi activitas dari sumber yang lain,seperti aktivitas listrik otot
skeletal,elektromagnetik inference,gelombang T atau gelombang P,mengakibatkan
 pacu jantung selalu dihambat dalam memberi stimulus. kemungkinan penyebab
masalah:
-Sensing gelombang T,gel P,Muscle sensing
-Lead/konduktor ( conecting ) rusak/patah/robek
-Setting sensitivity terlalu kecil
intervensi yang kita lakukan :
Cek generator dan conecting serta lead pastikan terfiksasi baik dan benar,manaikkan
nilai sensitivity dalam batas aman ( 1,5 – 3,0 mV ) atau dengan mengukur threshold
sensitivity dan mensettingnya setengah dari thresold sensitivity

10.  PEMASANGAN PACU JANTUNG

Dipasang pada situasi emergency atau profilaksis
-Waktu penggunaan <. dari 30 hari
-pulse generator diletakkan diluar tubuh
11.  PERSIAPAN PASIEN
Biasanya pemasangan pacujantung ini bersifat emergency ( darurat ),kita bagi menjadi
3 hal :
a.      Persiapan fisik : Pasien biasanya tanpa dipuasakan,kita cukur daerah yang akan kita
pergunakan untuk memasukkan lead ( insert area ) Tanda-tanda vital kita ukur dan
dicatat.
b.      Administrasi : pemberian/pernyataan setuju dalam bentuk ijin,surat jaminan
c.       Mental : Pemberian penjelasan tentang pemasangan pacujantung
tersebut,cara,maksud dan tujuan serta komplikasi

12.  ANATHESI
Tehnik anesthesi yang kita pergunakan biasanya dengan cara anesthesi lokal
menggunakan obat anesthesi antara lain lidocain 2 %.Disuntikkan pada area yang akan
kita masukkan elektrode

13.  RUANG JANTUNG YANG AKAN DISTIMULASI

  Atrial
  Ventrikuler
  Atrioventrikuler
  Sinus coronarius

14.  TEHNIK PEMASANGAN ELEKTRODE

Sebelumnya telah kita bahas ada 4 cara pemasangan ekeltode,tapi yang kita bahas
sekarang adalah pemasangan elektrode melalui vena ( transvenous ). Biasanya kita
dengan cara percutaneus/pungsi,yaitu kita tusuk vena yang akan kita pergunakan.
Adapun vena-vena yang biasa kita pergunakan adalah:
-Vena femoralis kanan/kiri
-Vena Mediana cubiti ( lengan ) kanan/kiri
-Vena subclavia kanan/kiri
-Vena jugularis kanan/kiri
-Vena Chepalika kanan/kiri
Tapi biasanya kita menggunakan vena-vena disebalah kanan. 
15.  KOMPLIKASI
Komplikasi yang mungkin terjadi:
a.      Infeksi sekitar daerah pungsi ( insert area )
b.      Elektrode berubah posisi ( misplacement )
c.       Ventrikel perporasi ( tamponade )
d.      Trombosis-emboli
e.      Pneumothorak
f.        Malpungsi generator

16.  PENATALAKSANAAN/PROSEDUR
a.      Alat-alat dan bahan
yang tidak steril : generator dan kabel penghubung
yang steril : alat-alat tenun + alat instrumen,kasa steril,sarung tangan,lidokain,spuit 20
cc,spuit 10 cc,bethadin,percutan set(jarum,wire,sheath 6 F,dilator),Elektro pacu/pacing (
bipolar ) 6 F,benang silk ( nonabsorbsi )
b.      Prosedur Steril
c.       Operator dan scrub nerse melakukan “surgical hand washing “
d.      Gunakan baju dan sarung tangan
e.      Desinfeksi area penusukan
f.        Tutup area dengan duk bolong dan duk besar.
g.      Bantu dokter sesuai kebutuhan.Dokter mencari vena setelah vena didapat guide wire
dimasukkan kedalam jarum,wire dipertahankan dan jarum dicabut,wire dibasahi lalu
sheath 6F menyusuri masuk kedalam vena sambil mempertahankan ujung wire luar
cukup 5 cm. Setelah seluruh sheath 6 F masuk, dilator dan wire dicabut secara
bersama,lakukan aspirasi pada ujung sheath,spoel hingga darah bersih,lalu dokter
memasukkan bipolar kedalam sheat
h.      Perhatikan EKG selama peasukan elektrode
i.        Setelah elektrode terpasang/sampai pada tempat yang dituju ( atrium/ventrikel ) atau
RV apeks.Kemudian kita hubungkan yang elektrode kegenerator melalui penghubung
j.        Sambungkan distal elektrode pada (-)dan Proximak (+) atau pasang bipolar yang
bertanda  (-) pasang ke negatif begitu juga dengan positif
k.       Nyalakan generator dengan tombol “on”
l.        Set Generator dengan mengukur ambang pacu:
a).Set pacing rate diatas HR pasien ( 20% dari HR pasien )
b).Set sentivitiy demand/control 3-5 mV
c).Set out put pertama 5 mA,perhatikan EKG ( pacing ) dan lampu pacing pada
generator,bila capture dan minimal energi masih capture( atau lihat akan keluar/nyala
lampu sense )disebut ambang pacu ( treshold out put ) lalu diset 1 mA= 1x2 ==2mA
m.    Cara mengukur ambang rangsang:
Perintahkan  untuk tarik nafas dalam dan batuk, perhatikan EKG apa yang terjadi los
captur/no capture,bila terjadi lakukan reposisi biar lebih terfiksasi
13.Bila terjadi los capture lakukan fiksasi lead pada sheath dan kulit dengan benang silk
2/0,lalu kita tutup dengan kasa steril yang sudah diberi bethadin dengan fiksasi plester
dengan benar. 

17.  Setelah prosedur tindakan

a.      Rekam EKG 12 lead,tandai mA dan sensitivity yang diberikan
b.      Anjurkan psn untuk membatasi pergerakan pada lokasi pemasangan
c.       Pendokumentasian:
a).Tanggal dan jam pemasangan
b).Type elektrode dan lokasi pemasangan
c).Mode dari pacing
d.      On catat mA, sensitivity, pacing rate
e.      Pemantauan dan evaluasi pasca tindakan:
a).Segera fhoto RO untuk memastikan posisi yang benar di elektrode pacu
b).Perawatan luka
c).Periksa ukur ambang pacu dan ambang kepekaan tiap hari
d).Imobilisasi area penusukan
e).Beri anti biotik sesuai intruksi dokter