Pemeriksaan Penala
2.2 Paparan
I. Klarifikasi Istilah
Istilah Definisi
Gangguan Ketidakmampuan secara parsial atau total untuk
pendengaran mendengarkan suara pada salah satu atau kedua telinga
1
normal
2
III. Analisis Masalah
Jawab :
Ada 2 jenis gangguan pendengaran:
-Gangguan Pendengaran Konduktif terjadi apabila gelombang suara tidak dapat
ditransmisikan dengan benar dari lingkungan luar ke koklea/ rumah siput.
Masalahnya mungkin pada kanal telinga bagian luar, gendang telinga, tulang
telinga bagian tengah, ruang telinga bagian tengah.
3
Tulang pendengaran bergeser, rusak atau kaku (malleus, incus, atau stapes)
akibat trauma atau penyakit kronis yang mengikis tulang pendengaran setelah
sekian lama, atau otosklerosis yang menyebabkan tulang rawan harus diperbaiki.
Otitis media infeksi telinga bagian tengah, biasanya disertai cairan di
dalam ruang telinga bagian tengah.
Jawab :
Hubungan pekerjaan Tn. Amran 38 tahun seorang pekerja di pabrik batubara
bagian mekanik dengan keluhan pada kasus adalah lokasi tempat kerja Tn Amran
memiliki pajanan bising yang melebihi nilai ambang batas terus menerus dalam
4
jangka waktu yang lama. Frekuensi tinggi lebih cepat menyebabkan kerusakan.
Faktor-faktor yang mempengaruhi seperti; frekuensi bising, intensitas bising,
periode pejanan setiap hari, kepekaan individu, umur, jenis kelamin.
Jawab :
Struktur dan Anatomi Telinga
Telinga luar, yang terdiri dari aurikula (atau pinna) dan kanalis auditorius
eksternus, dipisahkan dari telinga tengah oleh struktur seperti cakram yang
dinamakan membrana timpani (gendang telinga).
b. Telinga tengah (middle ear)
Telinga tengah merupakan sebuah rongga yang berisi udara. Telinga bagian
tengah ini dibatasi dan dimulai dari membran timpani (gendang telinga) yang
didalamnya terdapat rongga kecil berisi udara yang terdiri atas tulang-tulang
pendengaran yang terdiri atas maleus (martil), inkus (landasan) dan stapes
(sanggurdi).
c. Telinga dalam (inner ear)
Pada bagian ini terdapat :
5
Labirin
Terdiri dari:
o Labirin tulang => ruang berliku berisi perilimfe (cairan yang serupa dengan cairan
serebrospinal).
Terdiri dari 3 bagian:
Vestibular => bagian sentral labirin tulang yang menghubungkan koklea dengan
saluran semisirkular.
Saluran semisirkularis
S. semisirkular anterior(superior) dan posterior mengarah pada bidang vertikal di
setiap sudut kanannya.
S. semisirkular lateral => terletak horizontal
Koklea => membentuk 2,5 putaran di sekitar inti tulang, mengandung reseptor
pendengaran (cabang N VIII = vestibulokoklear, pemb. darah. Frekuensi tertinggi
berada di bagian depan
Jawab :
6
e. Mengapa keluhan Tn Amran bertambah parah sejak 4 bulan yang lalu?
Jawab :
Sesuai dengan yang terdapat pada kasus, Tn. Amran menderita gangguan
pendengaran tuli sensorineural pada telinga kiri akibat suara bising yang
berkepanjangan. Secara audiologi, bising adalah campuran bunyi nada murni
dengan berbagai frekwensi. Bising dengan intensitas 80 dB atau lebih dapat
mengakibatkan kerusakan reseptor pendengaran corti pada telinga dalam. Bekerja
di pabrik selama 9 tahun menyebabkan Tn. Amran terpapar suara bising secara
terus menerus sehingga terjadi degenerasi stereosilia yang berlangsung secara
kontinyu menjadikan sel-sel rambut mati, hal ini menimbulkan degenerasi pada
saraf yang dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak. Jadi,
bertambahnya intensitas dan durasi paparan tanpa terapi inilah yang membuat
degenerasi terjadi terus menerus sehingga semakin lama pendengaran Tn.
Mahmud semakin memburuk.
Jawab :
Penyakit atau gangguan pada telinga merupakan sebab yang paling banyak
sebagai etiologi tinnitus subyektif, yang kemudian disebut sebagai otologic
disorderatau gangguan otologik. Sebagian besar tinnitus sebyektif disebabkan
oleh hilangnya kemampuan pendengaran (hearing loss), baik sensorineural
ataupun konduktif. Gangguan pendengaran yang paling sering menyebabkan
tinnitus subyektif adalah NIHL (noise induced hearing loss) karena adanya
sumber suara eksternal yang terlalu kuat impedansinya(Crummer & Hassan,
2004).
7
Sumber suara yang terlalu keras dapat menyebabkan tinnitus subyektif
dikarenakan oleh impedansi yang terlalu kuat. Suara dengan impedansi diatas 85
dB akan membuat stereosilia pada organon corti terdefleksi secara lebih kuat atau
sudutnya menjadi lebih tajam, hal ini akan direspon oleh pusat pendengaran
dengan suara berdenging, jika sumber suara tersebut berhenti maka stereosilia
akan mengalami pemulihan ke posisi semula dalam beberapa menit atau beberapa
jam. Namun jika impedansi terlalu tinggi atau suara yang didengar berulang-ulang
(continous exposure) maka akan mengakibatkan kerusakan sel rambut dan
stereosilia, yang kemudian akan mengakibatkan ketulian (hearing loss) ataupun
tinnitus kronis dikarenakan oleh adanya hiperpolaritas dan hiperaktivitas sel
rambut yang berakibat adanya impuls terus-menerus kepa ganglion saraf
pendengaran (Folmer et. al., 2004).
Jawab :
Tn. Amran mengalami tuli persepsi pada kedua telinga, tetapi sebelah kiri lebih
hebaaaat dari pada sebelah kanan
Jawab :
Tn. Amran adalah pekerja pabrik di bagian mekanik yang selalu terpapar oleh
bunyi bising mesin. Kurang taatnya dia menggunakan penutup telinga dapat
menyebabkan kerusakan sel rambut karena teterpapr suara yang terlalu keras
untuk jangka waktu yang lama.
Intensitas kebisingan
Frekwensi kebisingan
Lamanya waktu pemaparan bising
8
Kerentanan individu (Mendapat pengobatan yang bersifat racun terhadap
telinga / obat ototoksik, seperti streptomisisn, kanamisin, garamisin, kina, dan
asetosal)
Jenis kelamin
Usia
Kelainan di telinga tengah
3. Riwayat bekerja di pabrik Batubara bagian mekanik sudah 9 tahun, dan tidak
rutin menggunakan alat pelindung telinga di tempat kerja.
a. Apa dampak bekerja di pabrik Batubara bagian mekanik tanpa menggunakan alat
pelindung telinga?
Jawab :
9
b. Berapa ambang batas pendengaran normal pada manusia?
Jawab :
90 dB 8 jam
92 dB 6 jam
95 dB 4 jam
97 dB 3 jam
100 dB 2 jam
105 dB 1 jam
110 dB 30 menit
115 dB 15 menit
Jawab :
10
Apabila ada riwayat trauma kepala dan telinga biasanya yang terjadi adalah tuli
mendadak (sudden deafness). Gejala klinis timbul mendadak, kadang-kadang
bersifat sementara atau berulang dalam serangan atau biasanya menetap, dapat
unilateral atau bilateral, tinnitus dan vertigo.
4. Status Lokalisata:
Pemeriksaan THT :
Telinga kanan dan kiri: CAE lapang, membran timpani intak, reflex cahaya (+)
nomal
Hidung : Kavum nasi kiri dan kanan lapang. Konka licin, eutrofi, warna merah
muda. Pasade hidung +/+
11
Tenggorok: Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1-T1 tenang, dinding
posterior faring tenang
Jawab :
5. Pemeriksaan Penala
12
Telinga Kanan Telinga Kiri
Jawab :
Rinne +/+ Tes positif pada telinga yang Pada tuli sensorineural AC>BC
diperiksa menunjukkan bahwa namun waktunya lebih memendek
pasien bisa normal atau tuli oleh karena itu dibutuhkan garpu
sensorineural penala yang lebih besar pada tuli
sensorineural. Tidak terdapat
kerusakan pada telinga luar
maupun dalam oleh karena itu
tesnya positif
Weber lateralisasi ke Laterisasi ke telinga kanan Saat dilakukan tes, terjadi hantaran
kanan memberikan dua interpretasi: suara melalui tulang hantaran
hantaran tulang menjauhi sampai ke koklea dilanjutkan
telinga yang tuli sensorineural oleh perilimfe lalu endolimfe
(ke telinga yang normal atau menuju organ korti yang dimana
hantaran tulang menuju ke stereosilia sel rambutnya telah
telinga yang tuli konduktif mengalami kerusakan
terganggunya defleksi stereosilia
selsel rambut terganggunya
sistem kanal ion depolarisasi
syaraf auditorius terganggu
perspektif sensasi di korteks
13
temporalis melemah sehingga
lenih terasa lateralisasinya ke
telinga yang normal
Schwabach memendek Telinga kanan berarti normal Dilakukan tes scwabach yang
di telinga kiri, telinga karena telah disingkirkan dimana suara dari garpu penala
kanan normal kemungkinan kemungkinan akan semakin mengecil
yang lain dari pemeriksaan intensitasnya scwabach
rinne dan weber sedangkan memendek di telinga kiri karena
telinga kiri terbukti mekanisme pendengaran yang
mengalami ketulian terjadi pada telinga dalam telah
sensorineural. rusak sehingga tidak dapat lagi
menangkap intensitas bunyi yang
rendah scwabach memendek
Jawab :
Tujuan kita melakukan tes weber adalah untuk membandingkan hantaran tulang
antara kedua telinga pasien. Cara kita melakukan tes weber yaitu: membunyikan
garputala512 Hz lalu tangkainya kita letakkan tegak lurus pada garis horizontal.
Menurut pasien, telinga mana yang mendengar atau mendengar lebih keras. Jika
telinga pasien mendengar atau mendengar lebih keras 1 telinga maka terjadi
lateralisasi ke sisi telinga tersebut. Jika kedua pasien sama-sama tidak mendengar
atau sam-sama mendengaar maka berarti tidak ada lateralisasi.
14
cairan atau pus di dalam cavum timpani ini akan bergetar, biala ada bunyi segala
getaran akan didengarkan di sebelah kanan.
Interpretasi:
a) Bila pendengar mendengar lebih keras pada sisi di sebelah kanan disebut lateralisai
ke kanan, disebut normal bila antara sisi kanan dan kiri sama kerasnya.
b) Pada lateralisai ke kanan terdapat kemungkinannya:
Tuli konduksi sebelah kanan, missal adanya ototis media disebelah kanan.
Tuli konduksi pada kedua telinga, tetapi gangguannya pada telinga kanan
ebih hebat.
Tuli persepsi sebelah kiri sebab hantaran ke sebelah kiri terganggu, maka di dengar
sebelah kanan.
Tuli persepsi pada kedua telinga, tetapi sebelah kiri lebih hebaaaat dari pada
sebelah kanan.
Tuli persepsi telinga dan tuli konduksi sebelah kana jarang terdapat.
ii) Rinne
Jawab :
Tujuan melakukan tes Rinne adalah untuk membandingkan atara hantaran tulang
dengan hantaran udara pada satu telinga pasien. Ada 2 macam tes rinne , yaitu :
b. Garpu tala 512 Hz kita bunyikan secara lunak lalu menempatkan tangkainya
secara tegak lurus pada planum mastoid pasien. Segera pindahkan garputala
didepan meatus akustikus eksternus. Kita menanyakan kepada pasien apakah
bunyi garputala didepan meatus akustikus eksternus lebih keras dari pada
15
dibelakang meatus skustikus eksternus (planum mastoid). Tes rinne positif jika
pasien mendengar didepan maetus akustikus eksternus lebih keras. Sebaliknya tes
rinne negatif jika pasien mendengar didepan meatus akustikus eksternus lebih
lemah atau lebih keras dibelakang.
Kesalahan dari pasien misalnya pasien lambat memberikan isyarat bahwa ia sudah
tidak mendengar bunyi garputala saat kita menempatkan garputala di planum
mastoid pasien. Akibatnya getaran kedua kaki garputala sudah berhenti saat kita
memindahkan garputala kedepan meatus akustukus eksternus.
iii) Schwabach
Jawab :
Tujuan : Membandingkan daya transport melalui tulang mastoid antara pemeriksa
(normal) dengan probandus.
16
Dasar : Gelombang-gelombang dalam endolymphe dapat ditimbulkan oleh
hetaran yang datang melalui udara. Getaran yang datang melalui tengkorak,
khususnya osteo temporale
Cara Kerja :
Penguji meletakkan pangkal garputala yang sudah digetarkan pada puncak kepala
probandus. Probandus akan mendengar suara garputala itu makin lama makin
melemah dan akhirnya tidak mendengar suara garputala lagi. Pada saat garputala
tidak mendengar suara garputala, maka penguji akan segera memindahkan
garputala itu, ke puncak kepala orang yang diketahui normal ketajaman
pendengarannya (pembanding). Bagi pembanding dua kemungkinan dapat terjadi
: akan mendengar suara, atau tidak mendengar suara.
IV. Hipotesis
Jawab :
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, riwayat pekerjaan, pemeriksaan
fisik, otoskopi, serta pemeriksaan penunjang untuk pendengaran seperti
audiometri.
1) Anamnesis :
- Riwayat pekerjaan, jenis pekerjaan, dan lamanya bekerja (pernah bekerja
atau sedang bekerja di lingkungan yang bising dalam jangka waktu cukup lama,
biasanya 5 tahun atau lebih, atau beraktifitas di luar rumah yang berhubungan
dengan kebisingan)
- Riwayat timbul ketulian dan progresifitasnya (gangguan pendengaran
terjadi perlahan-lahan atau tiba-tiba)
17
- Umur
- Riwayat penggunaan alat proteksi pendengaran saat terpapar kebisingan
- Riwayat gangguan pendengaran sebelumnya
- Riwayat gangguan pendengaran pada keluarga
- Riwayat infeksi telinga
- Riwayat trauma kepala atau trauma telinga
- Riwayat penggunaan obat-obat ototoksik atau zat toksik lainnya
- Gejala-gejala gangguan pendengaran akibat bising :
a) Berkurangnya pendengaran, disertai tinitus atau tidak. Kadang disertai
kesulitan menangkap pembicaraan dengan kekerasan suara yang biasa
b) Bila sudah cukup berat, percakapan keras pun akan sulit untuk ditangkap
dan dimengerti.
c) Sangat terganggu dengan adanya background noise atau bising latar
belakang, sehingga bial orang tersebut berkomunikasi di tempat yang ramai akan
mendapat kesulitan mendengar dan mengeri percakapan. Keadaan ini disebut
sebagai cocktail party deafness.
d) Lebih mudah berkomunikasi di tempat yang sunyi dan tenan tuli sensori
neural koklea
e) Pengaruh non-auditorial akibat bising : gelisah, rasa tidak nyaman, ganguan
tidur, peningkatan tekanan darah, dll.
2) Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik biasanya tidak dijumpai kelainan. Pada pemeriksaan otoskopi
akan didapatkan hasil yang normal.
- Liang telinga lapang (tidak terdapat sumbatan)
- Membran timpani intak (tidak ada perforasi)
- Refleks cahaya positif (+)
3) Pemeriksaan audiologi
Pemeriksaan penala/garpu tala
Didapatkan hasil kesan jenis ketuliannya yaitu tuli sensorineural.
- Rinne : positif (+)
18
- Webber : lateralisasi ke telinga yang pendengarannya lebih baik
- Schwabach memendek
19
- Audiometri tutur (speech audiometry) hasil menunjukkan adanya
fenomena rekrutmen (recruitment) yang patognomonik untuk tuli sensori neural
koklea.
a. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penala
Tuli sensorineural ( rinne (+), weber lateralisasi ketelinga sehat, schwabach
memendek)
Pemeriksaan audiometri
Tuli sensorineural pada frekuensi 3000-6000 Hz dan pada frekuensi 4000 Hz
terdapat takik (notch), ini merupakan patognomonik untuk tuli sensorineural
akibat bising
Pemeriksaan OAE(otoacustic emissions)
Hasilnya refer. Pemeriksaan OAE untuk mengukur fungsi sel rambut luar koklea.
Gangguan pendengaran akibat bising diketahui disebabkan oleh menurunnya
fungsi koklea sebagai akibat kerusakan sel rambut luar. OAE cukup sensitive
untuk mendeteksi tanda-tanda awal terjadi perubahan pada fungsi pendengaran,
mendeteksi perubahan sel rambut luar akibat bising pada tahap awal
Rekrutmen
Yaitu fenomena pada tuli sensorineural koklea dimana telinga yang tuli menjadi
lebih sensitive terhadap kenaikan intensitas bunyi yang kecil pada frekuensi
tertentu setelah terlampaui ambang dengarnya.
20
4. gangguan pendengaran akibat darah tinggi
5. gangguan pendengaran akibat DM
Jawab :
Pemeriksaan penala
Tuli sensorineural ( rinne (+), weber lateralisasi ketelinga sehat, schwabach
memendek)
Pemeriksaan audiometri
Tuli sensorineural pada frekuensi 3000-6000 Hz dan pada frekuensi 4000 Hz
terdapat takik (notch), ini merupakan patognomonik untuk tuli sensorineural
akibat bising
Rekrutmen
Yaitu fenomena pada tuli sensorineural koklea dimana telinga yang tuli menjadi
lebih sensitive terhadap kenaikan intensitas bunyi yang kecil pada frekuensi
tertentu setelah terlampaui ambang dengarnya.
21
Jawab :
Tn amran 38 tahun menderita gangguan pendengaran sensorineural telinga
kiri akibat bising.
Jawab :
Tuli akibat bising (TAB) adalah tuli sensorineural yang terjadi akibat terpapar
oleh bising yang cukup keras dan dalam jangka waktu yang cukup lama.
Jawab :
Tuli akibat bising merupakan tuli sensorineural yang paling sering dijumpai
setelah presbikusis. Lebih dari 28 juta orang Amerika mengalami ketulian dengan
berbagai macam derajat, dimana 10 juta orang diantaranya mengalami ketulian
akibat terpapar bunyi yang keras pada tempat kerjanya. Sedangkan Sataloff (1987)
mendapati sebanyak 35 juta orang Amerika menderita ketulian dan 8 juta orang
diantaranya merupakan tuli akibat kerja.
Oetomo, A dkk (Semarang, 1993) dalam penelitiannya terhadap 105 karyawan
pabrik dengan intensitas bising antara 79 s/d 100 dB didapati bahwa sebanyak 74
telinga belum terjadi pergeseran nilai ambang, sedangkan sebanyak 136 telinga
telah mengalami pergeseran nilai ambang dengar, derajat ringan sebanyak 116
telinga (55,3%), derajat sedang 17 (8%) dan derajat berat 3 (1,4%). Kamal, A
(1991) melakukan penelitian terhadap pandai besi yang berada di sekitar kota
Medan. Ia mendapatkan sebanyak 92,30 % dari pandai besi tersebut menderita
sangkaan NIHL (Noise Induced Hearing Loss). Sedangkan Harnita, N (1995)
dalam suatu penelitian terhadap karyawan pabrik gula mendapati sebanyak 32,2%
menderita sangkaan NIHL.
22
g. Apa etiologi dari diagnosis pada kasus?
Jawab :
Paparan kebisingan dapat menyebabkan pergeseran ambang batas pendengaran
yang bersifat sementara (temporary threshold shift/TTS) atau permanen
(permanent threshold shift/PTS), tergantung pada intensitas dan durasi suara.
Rentang waktu dari kerusakan sementara dapat beberapa hari atau bahkan minggu
setelah paparan kebisingan. Selama 16-48 jam setelah paparan kebisingan,
umumnya akan terjadi pemulihan jika kondisi dan kerusakan tidak terlalu parah.
Jika tidak dapat pulih dalam jangka waktu beberapa minggu, kerusakan akan
bersifat permanen dan sel-sel akan mati, menghasilkan pergeseran ambang batas
permanen.
Jawab :
Faktor risiko gangguan pendengaran sensori neural akibat bising :
a. Laki Laki : Perempuan 9,5 : 1
b. Biasa terjadi pada usia produktif, yaitu 20-50 tahun
Pekerja Pabrik/ Industri
Jawab :
Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-selrambut.
Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan
adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama
paparan.Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga
mengurangi respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan
durasi paparanakan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia.
Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya
stereosilia, sel-sel rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi
23
intensitas paparanbunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak.
Dengan semakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi
pada saraf yangjuga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.
Jawab :
Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut.
Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan
adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan.
Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi
respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan
akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang
pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel
rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan
bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin
luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang
juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.
24
yang berhubungan satu sama lain. Gerakan mekanis pada barisan yang paling atas
membuka ke saluran menyebabkan influks K+ dan Ca++ dan menghasilkan
depolarisasi membran plasma. Pergerakan daerah yang berlawanan akan menutup
saluran serta menurunkan jumlah depolarisasi membran. Apabila depolarisasi
mencapai titik kritis dapat memacu peristiwa intraseluler.
Telah diketahui bahwa sel rambut luar memiliki sedikit afferen dan banyak
efferen. Gerakan mekanis membrana basilaris merangsang sel rambut luar
berkontraksi sehingga meningkatkan gerakan pada daerah stimulasi dan
meningkatkan gerakan mekanis yang akan diteruskan ke sel rambut dalam dimana
neurotransmisi terjadi. Kerusakan sel rambut luar mengurangi sensitifitas dari
bagian koklea yang rusak.
Kekakuan silia berhubungan dengan tip links yang dapat meluas ke daerah basal
melalui lapisan kutikuler sel rambut. Liberman dan Dodds (1987) memperlihatkan
keadaan akut dan kronis pada awal kejadian dan kemudian pada stimulasi yang
lebih tinggi, fraktur daerah basal dan hubungan dengan hilangnya sensitifitas saraf
akibat bising. Fraktur daerah basal menyebabkan kematian sel. Paparan bising
dengan intensitas rendah menyebabkan kerusakan minimal silia, tanpa fraktur
daerah basal atau kerusakan tip links yang luas. Tetapi suara dengan intensitas
tinggi dapat menyebabkan kerusakan tip links sehingga menyebabkan kerusakan
yang berat, fraktur daerah basal dan perubahan-perubahan sel yang irreversibel.
25
3. Kerusakan pada serabut saraf dan nerve ending
Keadaan ini masih banyak dipertentangkan, tetapi pada umumnya kerusakan ini
merupakan akibat sekunder dari kerusakan-kerusakan sel-sel sensoris.
4. Hidrops endolimf
Jawab:
Gangguan pada frekwensi tinggi dapat menyebabkan kesulitan dalam menerima
dan membedakan bunyi konsonan. Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi
menangis atau deringan telepon dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian
biasanya bilateral. Selain itu tinnitus merupakan gejala yang sering dikeluhkan
dan akhirnya dapat mengganggu ketajaman pendengaran dan konsentrasi. Secara
umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising ( noise induced hearing loss )
adalah :
a. Bersifat sensorineural
b. Hampir selalu bilateral
c. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound hearing loss )
Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB.
d. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan
pendengaran yang signifikan.
e. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekwensi 3000, 4000 dan
6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekwensi 4000 Hz.
f. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekwensi 3000, 4000
dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 15 tahun.
Selain pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga
mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara,
gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan
pendengaran yang terjadi.
26
Jawab :
Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan
kerjanya dari lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat
dipergunakan alat pelindung telinga yaitu berupa sumbat telinga ( ear plugs ),
tutup telinga ( ear muffs ) dan pelindung kepala ( helmet ).
Oleh karena tuli akibat bising adalah tuli saraf koklea yang bersifat
menetap (irreversible), bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan
kesulitan berkomunikasi dengan volume percakapan biasa, dapat dicoba
pemasangan alat bantu dengar ( ABD ). Apabila pendengarannya telah sedemikian
buruk, sehingga dengan memakai ABD pun tidak dapat berkomunikasi dengan
adekuat, perlu dilakukan psikoterapi supaya pasien dapat menerima keadaannya.
Latihan pendengaran ( auditory training ) juga dapat dilakukan agar pasien dapat
menggunakan sisa pendengaran dengan ABD secara efisien dibantu dengan
membaca ucapan bibir ( lip reading ), mimik dan gerakan anggota badan serta
bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi.
Jawab :
Tujuan utama perlindungan terhadap pendengaran adalah untuk mencegah
terjadinya NIHL yang disebabkan oleh kebisingan di lingkungan kerja.
Program ini terdiri dari 3 bagian yaitu : 13
1. Pengukuran pendengaran
Test pendengaran yang harus dilakukan ada 2 macam, yaitu :
a. Pengukuran pendengaran sebelum diterima bekerja.
b. Pengukuran pendengaran secara periodik.
2. Pengendalian suara bising
Dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a. Melindungi telinga para pekerja secara langsung dengan memakai ear muff
( tutup telinga ), ear plugs ( sumbat telinga ) dan helmet ( pelindung kepala).
27
b. Mengendalikan suara bising dari sumbernya, dapat dilakukan dengan cara :
memasang peredam suara
C. -menempatkan suara bising ( mesin ) didalam suatu ruangan yang
terpisah dari pekerja
3. Analisa bising
Analisa bising ini dikerjakan dengan jalan menilai intensitas bising, frekwensi
bising, lama dan distribusi pemaparan serta waktu total pemaparan bising. Alat
utama dalam pengukuran kebisingan adalah sound
level meter .
Jawab:
1) Permanent hearing loss
2) High-frequency hearing loss
3) Deafness
Jawab :
Dubia et malam. Jenis ketulian akibat terpapar bising adalah tuli sensorineural
koklea yang sifatnya menetap, dan tidak dapat diobati dengan obat maupun
pembedahan, maka prognosisnya. Oleh karena itu yang terpenting adalah
pencegahan terjadinya ketulian. Namun, pada tanda vital prognosisnya adalah
dubia et bonam. Karena dari organ-organ pendengaran tidak terjadi keabnormalan.
Jawab :
28
Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujuk
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit tersebut dan
menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya.
Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.
V. Learning Issues
Telinga Tengah
Telinga tengah berbentuk kubus dengan:
29
Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga
dan terlihat oblik terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida
(membran Shrapnell), sedangkan bagian bawah pars tensa (membran propria).
Pars flaksida hanya berlapis dua, yaitu bagian luar ialah lanjutan epitel kulit liang
telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti epitel mukosa
saluran napas. Pars tensa mempunyai satu lapis lagi di tengah, yaitu lapisan yang
terdiri dari serat kolagen dan sedikit serat elastin yang berjalan secara radier di
bagian luar dan sirkuler pada bagian dalam.
Membran timpani dibagi dalam empat kuadran, dengan menrik garis searah
dengan prosesus longus maleus dan garis yang tegak lurus pada garis itu di umbo,
sehingga didapatkan bagian atas-depan, atas-belakang, bawah-depan serta bawah-
belakang, untuk menyatakan letak perforasi membran timpani.
30
Pada flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Di tempat ini terdapat aditus ad
antrum, yaitu lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum
mastoid.
Telinga Dalam
Telinga dalam terdiri dari koklea (rumah siput) yang berupa dua setengah
lingkaran dan vetibuler yang terdiri dari tiga buah kanalis semi sirkularis. Ujung
atau puncak koklea disebut helikotrema, memnghubungkan perilimfa skala
timpani dengan skala vestibule.
Kanalis semi sirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk
lingkaran yang tidak lengkap. Pada irisan melintang koklea tampak skala
vestibule sebelah atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media (duktus
koklearis) diantaranya. Skala vestibule dan skala timpani berisi perilimfa,
sedangkan skala media berisi endolimfa. Hal ini penting untuk pendengaran.
Dasar skala vestibule disebut sebagai membran vestibule (Reissners membrane)
sedangkan dasar skala media adalah membran basalis. Pada membran ini terletak
organ Corti.
Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk lidah yang disebut membran
tektoria, dan pada membran basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel rambut
dalam, sel rambut luar dan kanalis Corti, yang membentuk organ Corti.
Perdarahan
Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang
berasal dari a. serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang
merupakan suatu end arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis.
Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu :
1. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula
sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian
dari utrikulus dan sakulus.
31
2. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis
posterior, bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea.
3. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh
arteri spiral yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum
berakhir pada stria vaskularis.
Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna
mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis
mendarahi putaran basiler koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus
petrosus inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis
sampai utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus
sigmoid.
Persarafan
N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus
internus dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar
meatus akustikus internus terletak ganglion vestibulare dan pada modiolus terletak
ganglion spirale.
FISIOLOGI PENDENGARAN
Proses pendengaran diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga
dalam bentuk gelombang yang dialirkan melalui udara atau tulang ke koklea.
Getaran tersebut menggetarkan membran timpani diteruskan ke teling tengah
melalui rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran melalui
daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran
timpani dan tingkap lonjong. Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan
diteruskan ke stapes yang menggerakkan tingkap lonjong sehingga perilimfa pada
skala vestibule bergerak. Getaran diteruskan melalui mebrana Reissner yang
mendorong endolimfa, sehingga akan menimbulkan gerak relative antara
membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsang mekanik
yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel - sel rambut, sehingga kanal
ion terbukan dan terjadi pelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel. Keadaan
ini menimbulkan proses depolarisasi sel rambut, sehingga melepaskan
32
neurotransmitter ke dalam sinapsis yang akan menimbulkan potensial aksi pada
saraf auditorius, lalu dilanjutkan ke nukleus auditorius sampai ke korteks
pendengaran (area 39 40) di lobus tempolaris.
Gangguan telinga luar dan telinga tengah dapat menyebabka tuli konduktif,
sedangkan gangguan telinga dalam menyebabkan tuli sensorineural, yang terbagi
atas tuli koklea dan tuli retrokoklea.
Sumbatan tuba eustachius menyebabkan gangguan teling tengah dan akan terdapa
tuli konduktif. Gangguan pada vena jugulare berupa aneurisma akan
menyebabkan telinga berbunyi sesuai dengan denyut jantung.
Antara inkus dan maleus berjalan cabang n. fasialis yang disebut korda timpani.
Bila terdapat radang di telinga tengah atau truma mungkin korda timpani terjepit,
sehingga timbul gangguan pengecap.
Di dalam telinga terdapat alat keseimbangan dan alat pendengaran. Obat obat
dapat merusak stria vaskularis, sehingga saraf pendengaran rusak, dan terjadi tuli
sensorineural. Setelah pemakaian obat ototoksik seperti streptomisin, akan
terdapat gejala gangguan pendengaran dan gangguan keseimbangan.
Tuli dibagi atas tuli konduktif, tuli sensorineural (sensorineural deafness) serta tuli
campur (mixed deafness).
Pada tuli konduktif terdapat gangguan hantaran suara, disebabkan oleh kelainan
atau penyakit di telinga luar atau telinga tengah. Pada tuli sensorineural (perseptif)
kelainan terdapat pada koklea (telinga dalam), nervus VIII atau di pusat
pendengaran, sedangkan tuli campur disebabkan oleh kombinasi tuli konduktif
dan tuli sensorineural. Tuli campur dapat merupakan satu penyakit, misalnya
radang telinga tengah dengan komplikasi ke telinga dalam atau merupakan dua
penyakit yang berlainan, misalnya tumor nervus VIII (tuli saraf) dengan radang
telinga tengah (tuli konduktif).
Jadi jenis ketulian sesuai letak kelainan.
Suara yang didengar dapat dibagi dalam bunyi, nada murni dan bising.
Bunyi (frekuensi 20 Hz 18.000 Hz) merupakan frekuensi nada murni yang dapat
didengar oleh telinga normal.
33
Nada murni (pure tone), hanya satu frekuensi, misalnya dari garpu tala, piano.
Bising (noise) dibedakan antara: NB (narrow band), terdiri atas beberapa
frekuensi, spektrumnya terbatas dan WN (white noise), yang terdiri dari banyak
frekuensi.
34
b. Tuli
Menurut Khabori dan Khandekar, gangguan pendengaran menggambarkan
kehilangan pendengaran di salah satu atau kedua telinga. Tingkat penurunan
gangguan pendengaran terbagi menjadi ringan, sedang, sedang berat, berat, dan
sangat berat.
35
Gangguan Pendengaran Jenis Konduktif
Pada gangguan pendengaran jenis ini, transmisi gelombang suara tidak dapat
mencapai telinga dalam secara efektif. Ini disebabkan karena beberapa gangguan
atau lesi pada kanal telinga luar, rantai tulang pendengaran, ruang telinga tengah,
fenestra ovalis, fenestra rotunda, dan tuba auditiva. Pada bentuk yang murni
(tanpa komplikasi) biasanya tidak ada kerusakan pada telinga dalam, maupun
jalur persyarafan pendengaran nervus vestibulokoklearis (N.VIII).
Gejala yang ditemui pada gangguan pendengaran jenis ini adalah seperti berikut:
1. Ada riwayat keluarnya carian dari telinga atau riwayat infeksi telinga
sebelumnya.
2. Perasaan seperti ada cairan dalam telinga dan seolah-olah bergerak dengan
perubahan posisi kepala.
3. Dapat disertai tinitus (biasanya suara nada rendah atau mendengung).
4. Bila kedua telinga terkena, biasanya penderita berbicara dengan suara
lembut (soft voice) khususnya pada penderita otosklerosis.
5. Kadang-kadang penderita mendengar lebih jelas pada suasana ramai.
Menurut Lalwani, pada pemeriksaan fisik atau otoskopi, dijumpai ada sekret
dalam kanal telinga luar, perforasi gendang telinga, ataupun keluarnya cairan dari
telinga tengah. Kanal telinga luar atau selaput gendang telinga tampak normal
pada otosklerosis. Pada otosklerosis terdapat gangguan pada rantai tulang
pendengaran.
Pada tes fungsi pendengaran, yaitu tes bisik, dijumpai penderita tidak dapat
mendengar suara bisik pada jarak lima meter dan sukar mendengar kata-kata yang
mengandung nada rendah. Melalui tes garputala dijumpai Rinne negatif. Dengan
menggunakan garputala 250 Hz dijumpai hantaran tulang lebih baik dari hantaran
udara dan tes Weber didapati lateralisasi ke arah yang sakit. Dengan
menggunakan garputala 512 Hz, tes Scwabach didapati Schwabach memanjang
(Soepardi dan Iskandar, 2001).
36
A. Koklea
1. Labirinitis (oleh bakteri/ virus)
Merupakan suatu proses radang yang melibatkan telinga dalam, palingsering
disebabkan oleh otitis media kronik dan berat. Penyebab lainnya bisadisebabkan
oleh meningitis dan infeksi virus. Pada otitis, kolesteatom palingsering
menyebabkan labirinitis, yang mengakibatkan kehilangan pendengaranmulai dari
yang ringan sampai yang berat
2. Obat ototoksik
Obat ototoksik merupakan obat yang dapat menimbulkan gangguanfungsi dan
degenerasi seluler telinga dalam dan saraf vestibuler. Gejala utamayang dapat
timbul akibat ototoksisitas ini adalah tinnitus, vertigo, dan gangguan pendengaran
yang bersifat sensorineural.Ada beberapa obat yang tergolong ototoksik,
diantaranya:
- Antibiotik - Aminogliksida : streptomisin, neomisin, kanamisin,
gentamisin,Tobramisin, Amikasin dan yang baru adalah Netilmisin dan
Sisomisin.- Golongan macrolide: Eritromisin- Antibiotic lain: kloramfenikol
- Loop diuretic : Furosemid, Ethyrynic acid, dan Bumetanides
- Obat anti inflamasi: salisilat seperti aspirin
- Obat anti malaria: kina dan klorokuin
- Obat anti tumor : bleomisin, cisplatin
Kerusakan yang ditimbulkan oleh preparat ototoksik tersebut antara lain:1.
Degenerasi stria vaskularis. Kelainan patologi ini terjadi pada penggunaan semua
jenis obat ototoksik, 2. Degenerasi sel epitel sensori. Kelainan patologi ini terjadi
pada organkorti dan labirin vestibular, akibat penggunaan
antibiotikaaminoglikosida sel rambut luar lebih terpengaruh daripada sel
rambutdalam, dan perubahan degeneratif ini terjadi dimulai dari basal kokleadan
berlanjut terus hingga akhirnya sampai ke bagian apeks, 3. Degenerasi sel
ganglion.
Kelainan ini terjadi sekunder akibat adanyadegenerasi dari sel epitel sensori
Umumnya efek yang ditimbulkan bersifat irreversible, kendatipun bila dideteksi
cukup dini dan pemberian obat dihentikan, sebagian ketulian dapat dipulihkan.
37
3. Presbikusis
Merupakan tuli sensorineural frekuensi tinggi yang terjadi pada orangtua, akibat
mekanisme penuaan pada telinga dalam. Umumnya terjadi mulai usia65 tahun,
simetris pada kedua telinga, dan bersifat progresif.Pada presbikusis terjadi
beberapa keadaan patologik yaitu hilangnya sel-sel rambut dan gangguan pada
neuron-neuron koklea. Secara kilnis ditandaidengan terjadinya kesulitan untuk
memahami pembicaraan terutama pada tempatyang ribut/ bising.
Presbikusis ini terjadi akibat dari proses degenerasi yang terjadi secara bertahap
oleh karena efek kumulatif terhadap pajanan yang berulang.Presbikusis
dipengaruhi oleh banyak faktor, terutama faktor lingkungan, dandiperburuk oleh
penyakit yang menyertainya. Adapun faktor- faktor tersebutdiantaranya adalah
adanya suara bising yang berasal dari lingkungan kerja, lalulintas, alat-alat yang
menghasilkan bunyi, termasuk musik yang keras. Selain itu, presbikusis juga bisa
dipengaruhi oleh faktor herediter, dan penyakit-penyakitseperti aterosklerosis,
diabetes, hipertensi, obat ototoksik, dan kebiasaan makanyang tinggi lemak.
4. Tuli mendadak
Tuli mendadak merupakan tuli sensorineural berat yang terjadi tiba-tibatanpa
diketahui pasti penyebabnya.Tuli mendadak didefinisikan sebagai penurunan
pendengaran sensorineural 30 dB atau lebih paling sedikit tigafrekuensi berturut-
turut pada pemeriksaan audiometri dan berlangsung dalamwaktu kurang dari tiga
hari. Iskemia koklea merupakan penyebab utama tulimendadak, keadaan ini dapt
disebabkan oleh karena spasme, trombosis atau perdarahan arteri auditiva interna.
Pembuluh darah ini merupakan suatu end artery, sehingga bila terjadi gangguan
pada pembuluh darah ini koklea sangatmudah mengalami kerusakan. Iskemia
mengakibatkan degenerasi luas pada sel-sel ganglion stria vaskularis dan ligamen
spiralis, kemudian diikuti dengan pembentukan jaringan ikat dan penulangan.
Kerusakan sel-sel rambut tidak luasdan membrana basilaris jarang terkena.
5. Kongenital
38
Menurut Konigsmark, pada tuli kongenital atau onset-awal yangdisebabkan oleh
faktor keturunan, ditemukan bahwa 60-70 % bersifat otosomresesif, 20-30%
bersifat otosom dominan sedangkan 2% bersifat X-linked.
Tuli sensorineural kongenital dapat berdiri sendiri atau sebagai salah satu gejala
darisuatu sindrom, antara lain Sindrom Usher (retinitis pigmentosa dan
tulisensorineural kongenital), Sindrom Waardenburg (tuli sensorineural
kongenitaldan canthus medial yang bergeser ke lateral, pangkal hidung yang
melebar,rambut putih bagian depan kepala dan heterokromia iridis) dan Sindrom
Alport(tuli sensorineural kongenital dan nefritis)
6. Trauma
Trauma pada telinga dapat dibagi menjadi dua bentuk yaitu traumaakustik dan
trauma mekanis. Trauma tertutup ataupun langsung pada tulangtemporal bisa
mengakibatkan terjadinya tuli sensorineural. Diantara semuatrauma, trauma
akustik merupakan trauma paling umum penyabab tulisensorineural.Fraktur
tulang temporal dapat menyebabkan tuli sensorineural unilateraldan tuli konduksi.
Tuli sensorineural terjadi jika fraktur tersebut melibatkanlabirin. Trauma dapat
menimbulkan perpecahan pada foramen ovale sehingga perilymph bocor ke
telinga. Pasien tiba-tiba mengalami kehilangan pendengaran, bersama dengan
tinnitus dan vertigo.
39
lebihlama terpapar bising, kepekaan individu dan faktor lain yang
dapatmenimbulkan ketulian.Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di
koklea terutama sel-sel rambut.Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut
luar yang menunjukkanadanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan
intensitas dan lama paparan.
Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga
mengurangirespon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi
paparanakan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia.
Daerah yang pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya
stereosilia, sel-selrambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi
intensitas paparan bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak.
Dengansemakin luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi
padasaraf yang juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.
B. Retrokoklea
1. Penyakit Meniere
Penyakit Meniere merupakan penyakit yang terdiri dari trias atausindrom Meniere
yaitu vertigo, tinnitus dan tuli sensorineural. Gejala klinis penyakit ini disebabkan
adanya hidrops endolimfe padakoklea dan vestibulum. Hidrops yang terjadi
mendadak dan hilang timbul didugadisebabkan oleh:
1. Meningkatnya tekanan hidrostatik pada ujung arteri
2. Meningkatnya tekanan osmotik ruang kapiler
3. Berkurangnya tekanan osmotik di dalam kapiler
4. Tersumbatnya jalan keluar sakus endolimfatikus sehingga terjadi
penimbunancairan endolimfe.
Hal-hal di atas pada awalnya menyebabkan pelebaran skala mediadimulai dari
daerah apeks koklea kemudian dapat meluas mengenai bagiantengah dan basal
koklea. Hal inilah yang menjelaskan terjadinya tulisensorineural nada rendah
penyakit Meniere.
2. Neuroma Akustik
40
Neuroma akustik adalah tumor intrakrania yang berasal dari selubung sel
Schwann nervus vestibuler atau nervus koklearis. Lokasi tersering berada
dicerebellopontin angel. Tuli akibat neuroma akustik ini terjadi akibat:a. trauma
langsung terhadap nervus koklearis b. gangguan suplai darah ke koklea.
41
Tes garputala merupakan tes kualitatif. Garputala 512 Hz tidak terlalu dipengaruhi
suara bising disekitarnya. Menurut Guyton dan Hall, cara melakukan tes Rinne
adalah penala digetarkan, tangkainya diletakkan di prosesus mastoideus. Setelah
tidak terdengar penala dipegang di depan teling kira-kira 2 cm. Bila masih
terdengar disebut Rinne positif. Bila tidak terdengar disebut Rinne negatif.
Cara melakukan tes Weber adalah penala digetarkan dan tangkai garputala
diletakkan di garis tengah kepala (di vertex, dahi, pangkal hidung, dan di dagu).
Apabila bunyi garputala terdengar lebih keras pada salah satu telinga disebut
Weber lateralisasi ke telinga tersebut. Bila tidak dapat dibedakan ke arah teling
mana bunyi terdengar lebih keras disebut Weber tidak ada lateralisasi.
Cara melakukan tes Schwabach adalah garputala digetarkan, tangkai garputala
diletakkan pada prosesus mastoideus sampai tidak terdengar bunyi. Kemudian
tangkai garputala segera dipindahkan pada prosesus mastoideus telinga pemeriksa
yang pendengarannya normal. Bila pemeriksa masih dapat mendengar disebut
Schwabach memendek, bila pemeriksa tidak dapat mendengar, pemeriksaan
diulang dengan cara sebaliknya, yaitu garputala diletakkan pada prosesus
mastoideus pemeriksa lebih dulu. Bila penderita masih dapat mendengar bunyi
disebut Schwabach memanjang dan bila pasien dan pemeriksa kira-kira sama-
sama mendengarnya disebut Schwabach sama dengan pemeriksa (Medicastore,
2006).
Tes audiometri merupakan tes pendengaran dengan alat elektroakustik. Tes ini
meliputi audiometri nada murni dan audometri nada tutur. Audiometri nada murni
dapat mengukur nilai ambang hantaran udara dan hantaran tulang penderita
dengan alat elektroakustik. Alat tersebut dapat menghasilkan nada-nada tunggal
dengan frekuensi dan intensitasnya yang dapat diukur. Untuk mengukur nilai
ambang hantaran udara penderita menerima suara dari sumber suara lewat
heaphone, sedangkan untuk mengukur hantaran tulangnya penderita menerima
suara dari sumber suara lewat vibrator.
Manfaat dari tes ini adalah dapat mengetahui keadaan fungsi pendengaran
masing-masing telinga secara kualitatif (pendengaran normal, gangguan
pendengaran jenis hantaran, gangguan pendengaran jenis sensorineural, dan
gangguan pendengaran jenis campuran). Dapat mengetahui derajat kekurangan
42
pendengaran secara kuantitatif (normal, ringan, sedang, sedang berat, dan berat)
(Bhargava, Bhargava dan Shah, 2002).
Gangguan pendengaran akibat bising ( noise induced hearing loss / NIHL ) adalah
tuli akibat terpapar oleh bising yang cukup keras dalam jangka waktu yang cukup
lama dan biasanya diakibatkan oleh bising lingkungan kerja. Tuli akibat bising
merupakan jenis ketulian sensorineural yang paling sering dijumpai setelah
presbikusis.
Secara umum bising adalah bunyi yang tidak diinginkan. Bising yang
intensitasnya 85 desibel ( dB ) atau lebih dapat menyebabkan kerusakan reseptor
pendengaran Corti pada telinga dalam. Sifat ketuliannya adalah tuli saraf koklea
dan biasanya terjadi pada kedua telinga.
Banyak hal yang mempermudah seseorang menjadi tuli akibat terpapar bising
antara lain intensitas bising yang lebih tinggi, berfrekuensi tinggi, lebih lama
terpapar bising, kepekaan individu dan faktor lain yang dapat menimbulkan
ketulian.
Bising industri sudah lama merupakan masalah yang sampai sekarang belum bisa
ditanggulangi secara baik sehingga dapat menjadi ancaman serius bagi
pendengaran para pekerja, karena dapat menyebabkan kehilangan pendengaran
yang sifatnya permanen. Sedangkan bagi pihak industri, bising dapat
menyebabkan kerugian ekonomi karena biaya ganti rugi. Oleh karena itu untuk
mencegahnya diperlukan pengawasan terhadap pabrik dan pemeriksaan terhadap
pendengaran para pekerja secara berkala.
DEFINISI
Bising adalah suara atau bunyi yang mengganggu atau tidak dikehendaki. Dari
definisi ini menunjukkan bahwa sebenarnya bising itu sangat subyektif,
43
tergantung dari masing-masing individu, waktu dan tempat terjadinya bising.
Sedangkan secara audiologi, bising adalah campuran bunyi nada murni dengan
berbagai frekuensi.
Cacat pendengaran akibat kerja ( occupational deafness / noise induced hearing
loss ) adalah hilangnya sebahagian atau seluruh pendengaran seseorang yang
bersifat permanen, mengenai satu atau kedua telinga yang disebabkan oleh bising
terus menerus dilingkungan tempat kerja. Dalam lingkungan industri, semakin
tinggi intensitas kebisingan dan semakin lama waktu pemaparan kebisingan yang
dialami oleh para pekerja, semakin berat gangguan pendengaran yang ditimbulkan
pada para pekerja tersebut.
EPIDEMIOLOGI
Tuli akibat bising merupakan tuli sensorineural yang paling sering dijumpai
setelah presbikusis. Lebih dari 28 juta orang Amerika mengalami ketulian dengan
berbagai macam derajat, dimana 10 juta orang diantaranya mengalami ketulian
akibat terpapar bunyi yang keras pada tempat kerjanya. Sedangkan Sataloff dan
Sataloff (1987) mendapati sebanyak 35 juta orang Amerika menderita ketulian
dan 8 juta orang diantaranya merupakan tuli akibat kerja.
Oetomo, A dkk ( Semarang, 1993 ) dalam penelitiannya terhadap 105 karyawan
pabrik dengan intensitas bising antara 79 s/d 100 dB didapati bahwa sebanyak 74
telinga belum terjadi pergeseran nilai ambang, sedangkan sebanyak 136 telinga
telah mengalami pergeseran nilai ambang dengar, derajat ringan sebanyak 116
telinga (55,3%), derajat sedang 17 ( 8% ) dan derajat berat 3 ( 1,4% ).
Kamal, A ( 1991 ) melakukan penelitian terhadap pandai besi yang berada di
sekitar kota Medan. Ia mendapatkan sebanyak 92,30 % dari pandai besi tersebut
menderita sangkaan NIHL.
Sedangkan Harnita, N ( 1995 ) dalam suatu penelitian terhadap karyawan pabrik
gula mendapati sebanyak 32,2% menderita sangkaan NIHL.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemaparan kebisingan :
a. Intensitas kebisingan
44
b. Frekuensi kebisingan
c. Lamanya waktu pemaparan bising
d. Kerentanan individu
e. Jenis kelamin
f. Usia
g. Kelainan di telinga tengah
45
3. Peningkatan ambang dengar menetap
Kenaikan terjadi setelah seseorang cukup lama terpapar kebisingan,
terutamaterjadi pada frekuensi 4000 Hz. Gangguan ini paling banyak ditemukan
dan bersifat permanen, tidak dapat disembuhkan . Kenaikan ambang pendengaran
yang menetap dapat terjadi setelah 3,5 sampai 20 tahun terjadi pemaparan, ada
yang mengatakan baru setelah 10-15 tahun setelah terjadi pemaparan. Penderita
mungkin tidak menyadari bahwa pendengarannya telah berkurang dan baru
diketahui setelah dilakukan pemeriksaan audiogram.
KLASIFIKASI
Secara umum efek kebisingan terhadap pendengaran dapat dibagi atas 2
kategori yaitu :
1. Noise Induced Temporary Threshold Shift ( TTS )
2. Noise Induced Permanent Threshold Shift ( NIPT
46
a. Noise Induced Temporary Threshold Shift ( NITTS )
Seseorang yang pertama sekali terpapar suara bising akan mengalami berbagai
perubahan, yang mula-mula tampak adalah ambang pendengaran bertambah tinggi
pada frekuensi tinggi. Pada gambaran audiometri tampak sebagai notch yang
curam pada frekuensi 4000 Hz, yang disebut juga acoustic notch.
Pada tingkat awal terjadi pergeseran ambang pendengaran yang bersifat
sementara, yang disebut juga NITTS. Apabila beristirahat diluar lingkungan
bising biasanya pendengaran dapat kembali normal.
47
PATOGENESIS
Tuli akibat bising mempengaruhi organ Corti di koklea terutama sel-sel rambut.
Daerah yang pertama terkena adalah sel-sel rambut luar yang menunjukkan
adanya degenerasi yang meningkat sesuai dengan intensitas dan lama paparan.
Stereosilia pada sel-sel rambut luar menjadi kurang kaku sehingga mengurangi
respon terhadap stimulasi. Dengan bertambahnya intensitas dan durasi paparan
akan dijumpai lebih banyak kerusakan seperti hilangnya stereosilia. Daerah yang
pertama kali terkena adalah daerah basal. Dengan hilangnya stereosilia, sel-sel
rambut mati dan digantikan oleh jaringan parut. Semakin tinggi intensitas paparan
bunyi, sel-sel rambut dalam dan sel-sel penunjang juga rusak. Dengan semakin
luasnya kerusakan pada sel-sel rambut, dapat timbul degenerasi pada saraf yang
juga dapat dijumpai di nukleus pendengaran pada batang otak.
48
Telah diketahui bahwa sel rambut luar memiliki sedikit afferen dan banyak
efferen. Gerakan mekanis membrana basilaris merangsang sel rambut luar
berkontraksi sehingga meningkatkan gerakan pada daerah stimulasi dan
meningkatkan gerakan mekanis yang akan diteruskan ke sel rambut dalam dimana
neurotransmisi terjadi. Kerusakan sel rambut luar mengurangi sensitifitas dari
bagian koklea yang rusak.
Kekakuan silia berhubungan dengan tip links yang dapat meluas ke daerah basal
melalui lapisan kutikuler sel rambut. Liberman dan Dodds (1987) memperlihatkan
keadaan akut dan kronis pada awal kejadian dan kemudian pada stimulasi yang
lebih tinggi, fraktur daerah basal dan hubungan dengan hilangnya sensitifitas saraf
akibat bising. Fraktur daerah basal menyebabkan kematian sel. Paparan bising
dengan intensitas rendah menyebabkan kerusakan minimal silia, tanpa fraktur
daerah basal atau kerusakan tip links yang luas. Tetapi suara dengan intensitas
tinggi dapat menyebabkan kerusakan tip links sehingga menyebabkan kerusakan
yang berat, fraktur daerah basal dan perubahan-perubahan sel yang irreversibel.
49
GAMBARAN KLINIS
Tuli akibat bising dapat mempengaruhi diskriminasi dalam berbicara (speech
discrimination) dan fungsi sosial. Gangguan pada frekuensi tinggi dapat
menyebabkan kesulitan dalam menerima dan membedakan bunyi konsonan.
Bunyi dengan nada tinggi, seperti suara bayi menangis atau deringan telepon
dapat tidak didengar sama sekali. Ketulian biasanya bilateral. Selain itu tinnitus
merupakan gejala yang sering dikeluhkan dan akhirnya dapat mengganggu
ketajaman pendengaran dan konsentrasi.
Secara umum gambaran ketulian pada tuli akibat bising (noise induced hearing
loss) adalah :
1. Bersifat sensorineural
2. Hampir selalu bilateral
3. Jarang menyebabkan tuli derajat sangat berat ( profound hearing loss )
Derajat ketulian berkisar antara 40 s/d 75 dB.
4. Apabila paparan bising dihentikan, tidak dijumpai lagi penurunan
pendengaran yang signifikan.
5. Kerusakan telinga dalam mula-mula terjadi pada frekuensi 3000, 4000 dan
6000 Hz, dimana kerusakan yang paling berat terjadi pada frekuensi 4000 Hz.
6. Dengan paparan bising yang konstan, ketulian pada frekuensi 3000, 4000
dan 6000 Hz akan mencapai tingkat yang maksimal dalam 10 15 tahun. Selain
pengaruh terhadap pendengaran ( auditory ), bising yang berlebihan juga
mempunyai pengaruh non auditory seperti pengaruh terhadap komunikasi wicara,
gangguan konsentrasi, gangguan tidur sampai memicu stress akibat gangguan
pendengaran yang terjadi.
DIAGNOSIS
Didalam menegakkan diagnosis NIHL, harus dilakukan anamnesis yang teliti,
pemeriksaan fisik serta pemeriksaan audiologik. Dari anamnesis didapati riwayat
penah bekerja atau sedang bekerja di lingkungan bising dalam jangka waktu yang
cukup lama, biasanya lebih dari 5 tahun. Sedangkan pada pemeriksaan otoskopik
tidak ditemukan kelainan.
50
Pemeriksaan tes penala didapatkan hasil Rinne positif, Weber lateralisasi ke
telinga yang pendengarannya lebih baik dan Schwabach memendek. Kesan jenis
ketuliannya adalah tuli sensorineural yang biasanya mengenai kedua telinga.
Ketulian timbul secara bertahap dalam jangka waktu bertahun-tahun, yang
biasanya terjadi dalam 8 10 tahun pertama paparan.
Pemeriksaan audiometri nada murni didapatkan tuli sensorineural pada frekuensi
tinggi ( umumnya 3000 6000 Hz ) dan pada frekuensi 4000 Hz sering terdapat
takik ( notch ) yang patognomonik untuk jenis ketulian ini.
Sedangkan pemeriksaan audiologi khusus seperti SISI ( Short Increment
Sensitivity Index ), ABLB ( Alternate Binaural Loudness Balance ) dan Speech
Audiometry menunjukkan adanya fenomena rekrutmen ( recruitment ) yang khas
untuk tuli saraf koklea.
Untuk menegakkan diagnosis klinik dari ketulian yang disebabkan oleh bising dan
hubungannya dengan pekerja, maka seorang dokter harus mempertimbangkan
faktor-faktor berikut :
1. Riwayat timbulnya ketulian dan progresifitasnya.
2. Riwayat pekerjaan, jenis pekerjaan dan lamanya bekerja.
3. Riwayat penggunaan proteksi pendengaran.
4. Meneliti bising di tempat kerja, untuk menentukan intensitas dan durasi
bising yang menyebabkan ketulian.
5. Hasil pemeriksaan audiometri sebelum kerja dan berkala selama kerja.
Pentingnya mengetahui tingkat pendengaran awal para pekerja dengan
melakukan pemeriksaan audiometri sebelum bekerja adalah bila audiogram
menunjukkan ketulian, maka dapat diperkirakan berkurangnya pendengaran
tersebut akibat kebisingan di tempat kerja.
6. Identifikasi penyebab untuk menyingkirkan penyebab ketulian non
industrial seperti riwayat penggunaan obat-obat ototoksik atau riwayat penyakit
sebelumnya.
PENATALAKSANAAN
Sesuai dengan penyebab ketulian, penderita sebaiknya dipindahkan kerjanya dari
lingkungan bising. Bila tidak mungkin dipindahkan dapat dipergunakan alat
51
pelindung telinga yaitu berupa sumbat telinga ( ear plugs ), tutup telinga ( ear
muffs ) dan pelindung kepala ( helmet ).
Oleh karena tuli akibat bising adalah tuli saraf koklea yang bersifat menetap
(irreversible), bila gangguan pendengaran sudah mengakibatkan kesulitan
berkomunikasi dengan volume percakapan biasa, dapat dicoba pemasangan alat
bantu dengar ( ABD ). Apabila pendengarannya telah sedemikian buruk, sehingga
dengan memakai ABD pun tidak dapat berkomunikasi dengan adekuat, perlu
dilakukan psikoterapi supaya pasien dapat menerima keadaannya. Latihan
pendengaran ( auditory training ) juga dapat dilakukan agar pasien dapat
menggunakan sisa pendengaran dengan ABD secara efisien dibantu dengan
membaca ucapan bibir ( lip reading ), mimik dan gerakan anggota badan serta
bahasa isyarat untuk dapat berkomunikasi.
PROGNOSIS
Oleh karena jenis ketulian akibat terpapar bising adalah tuli saraf koklea yang
sifatnya menetap, dan tidak dapat diobati secara medikamentosa maupun
pembedahan, maka prognosisnya kurang baik. Oleh sebab itu yang terpenting
adalah pencegahan terjadinya ketulian.
PENCEGAHAN
Tujuan utama perlindungan terhadap pendengaran adalah untuk mencegah
terjadinya NIHL yang disebabkan oleh kebisingan di lingkungan kerja.
Program ini terdiri dari 3 bagian yaitu :
1. Pengukuran pendengaran
Test pendengaran yang harus dilakukan ada 2 macam, yaitu :
a. Pengukuran pendengaran sebelum diterima bekerja.
b. Pengukuran pendengaran secara periodik.
2. Pengendalian suara bising
Dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu :
a. Melindungi telinga para pekerja secara langsung dengan memakai ear muff
( tutup telinga ), ear plugs ( sumbat telinga ) dan helmet ( pelindung kepala ).
b. Mengendalikan suara bising dari sumbernya, dapat dilakukan dengan cara :
52
i.memasang peredam suara
ii.menempatkan suara bising ( mesin ) didalam suatu ruangan yang terpisah dari
pekerja
3. Analisa bising
Analisa bising ini dikerjakan dengan jalan menilai intensitas bising, frekwensi
bising, lama dan distribusi pemaparan serta waktu total pemaparan bising. Alat
utama dalam pengukuran kebisingan adalah sound level meter.
53
VI. Kerangka Konsep
Hiperakustik / tinnitus
54
55