373 - PMKP Panduan Indikator Mutu PDF
373 - PMKP Panduan Indikator Mutu PDF
NOMOR : 373/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Ketua Komite Mutu 11 Januari 2014
MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
c. Bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam melayani pasien;
d. Bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada setiap unit,
rumah sakit menyusun panduan indikator mutu;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi
tentang Panduan Indikator Mutu di Rumah Sakit Islam Sultan
Agung Semarang.
2
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Specification Manual for The Joint Commission International
Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013
10. Surat Keputusan Direktur No. 542/KPTS/RSI-SA/XII/2013
Tentang Struktur Organisasi Komite Komite Mutu dan Quality
Link Champion Rumah Sakit Islam Sultan Agung
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penyusunan indikator mutu terdiri atas indikator mutu utama dan
indikator mutu unit serta dilengkapi dengan profil indikator mutu
atau data yang dibutuhkan.
KETIGA : Lima area prioritas dalam pemilihan indikator mutu utama di RSI
Sultan Agung yaitu IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi Bedah
Sentral, dan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
KEEMPAT : Indikator mutu utama terpilih yang terdiri dari 31 (tiga puluh
satu) indikator yaitu 11 (sebelas) area klinis, 9 (sembilan)
indikator mutu area manajemen, 6 (enam) indikator mutu area
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan 5 (lima) indikator mutu
area JCI Library of Measure (profil indikator mutu) yang telah
disetujui oleh direksi dan disepakati bersama harus
disosialisasikan baik tertulis maupun secara lisan kepada unit
terkait.
KELIMA : Indikator mutu utama yang terpilih dilakukan uji coba/ trial pada
unit terkait dalam waktu yang telah ditentukan.
3
KEENAM : Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait harus
dilaporkan Unit kepada Komite Mutu setiap 1 (satu) bulan sekali,
kemudian dilanjutkan pelaporan dari Komite Mutu kepada Direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali dan dari Komite Mutu kepada YBWSA
setiap 1 (satu) tahun sekali.
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 16 Rabiul Awal 1435H
18 Januari 2014M
TEMBUSAN Yth :
1. Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung (YBWSA)
2. Komite Mutu
3. Unit terkait
4. Arsip
4
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 373/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 18 JANUARI 2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur
yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
5
pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur
kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi
ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada,
yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana
harus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sultan Agung dapat seperti yang
diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sultan Agung. Buku
panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sultan Agung dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan
ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
6
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sultan
Agung.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator
mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.
7
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan
untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang
telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang
digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau
standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
8
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan
bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai
dengan yang diharapkan.
9
K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan
dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia
berdasarkan WHO.
L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan
wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai
sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menuju kebaikan.
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas
dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian
ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
T. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
10
BAB III
RUANG LINGKUP
11
INDIKATOR MUTU UTAMA
I. INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1. Asesmen pasien 1. Angka visite dokter spesialis pada pasien
baru
2. Pelayanan Laboratorium 1. Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin (DR) cito.
3. Pelayanan radiologi dan 1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen
pencitraan diagnostik thorax cito
4. Prosedur bedah 1. Kejadian kematian di meja operasi
12
formulir insiden lengkap dari unit
perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
4. Manajemen penggunaan sumber 1. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis
daya seluruh unit rumah sakit
5. Harapan dan kepuasan pasien dan 1. Angka kepuasan pasien terhadap
keluarga pelayanan rawat jalan
6. Harapan dan kepuasan staf 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
7. Demografi pasien dan diagnosis 1. Adanya laporan 10 besar kasus penyakit
klinis pada tiap-tiap bagian rumah sakit
8. Manajemen keuangan 1. Respon time pelayanan pemberian rincian
biaya pasien rawat inap
9. Pencegahan dan pengendalian 1. Kamar mandi dengan pegangan tangan
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
13
6. Kesalahan medikasi (Medication 1. Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat
error) dan KNC
7. Anestesi dan penggunaan sedasi 1. Angka kejadian tidak ada dokter spesialis
anestesi saat operasi
8. Penggunaan darah dan produk 1. Ketepatan penyerahan darah transfusi
darah
14
8. Manajemen keuangan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan
2. Cost recovery
9. Pencegahan dan pengendalian 1. Tempat tidur dengan pengaman
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
15
adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan
informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
16
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil
oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus
akurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan x 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di
implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan
proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan
oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data
terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.
17
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi
dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau
eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice
dengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
18
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe B
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan yayasan
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap
memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja
baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan
Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit
terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah
didapat.
19
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan
yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi
oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari
laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite
20
mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap
tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada
yayasan
21
BAB IV
TATALAKSANA
UNIT : ..
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun
dengan laporan
22
PROFIL INDIKATOR MUTU
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : .
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Area penilaian Indikator
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/
(unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
23
C. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.
24
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
3.1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
25
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
26
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
7.1. Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi anestesi, salah
penempatan ETT pada operasi elektif
27
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik
9.1. Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah
pelayannan pada pasien RI
28
11. Riset klinik
11.1. Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
29
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
1.2. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis
3. Manajemen Resiko
1.3. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event
unit perawatan 2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka Pelaporan Insiden Near Miss, Adverse Event Dan
Sentinel Event Unit Perawatan 2 X 24 Jam
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss,
adverse event dan sentinel event unit perawatan
2 X 24 Jam
Definisi Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near
Operasional miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan
sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan
dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu 2 X 24
Jam sejumlah 60 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24
jam
Denumerator laporan adverse event 2 x 24 jam dari unit rawat
perawatan
Sumber Data total pelaporan Insiden adverse event dari unit
perawatan
Standar 60 %
Penanggungjawab KPRS, Manajer Keperawatan
30
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
1.4. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit
31
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
6.1. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Manajer SDI
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian
Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing)
rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter
<1 jam sejumlah 80%
Frekuensi Pengumpulan Data Perbulan
Periode Analisa Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam
32
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Kamar mandi dengan pengaman
33
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Kelengkapan pengisian form hand over pasien sesuai SBAR
34
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
35
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Tidak adanya pasien jatuh
1. Asesmen pasien
1.1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan
36
1.2. Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
37
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
(profil indikator dibuat sendiri oleh unit)
38
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian infeksi pasca operasi
39
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
6.1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) peresepan obat
40
8. Penggunaan darah dan produk darah
8.1. Ketepatan penyerahan darah transfusi
41
9.2. Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas
pada pasien rawat inap
42
10.2. Angka kejadian decubitus
43
12. Area JCI Library of measure
12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI
44
12.3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua
Atau Lebih Selama Perawatan
Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Definisi operasional Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih
setelah perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat
selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien
tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI
sejumlah <5%
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus satdium dua atau lebih
setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit
Denominator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca
perawatan di rumah sakit
Sumber data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggung Jawab Komite PPI
pengumpulan data
45
12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera
V. AREA MANAJEMEN
46
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2.1. Angka pencapaian audit klinis
3. Manajemen Resiko
3.1. Angka pelaporan insiden 2 X 24 Jam
47
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Kedisiplinan Karyawan
48
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
49
8. Manajemen keuangan
8.1. Cost recovery
50
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
51
3. Peningkatan keamanan obat
3.1. Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit RS
52
4.2. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul
Demensi mutu
Rationality / Alasan untuk ukuran
(indikator) pemilihan/ Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Target kinerja/ Standar
Penanggung jawab
53
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
6.2. Angka pasien jatuh dengan cidera.
Judul
Demensi mutu
Rationality / Alasan untuk ukuran
(indicator) pemilihan/ Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisis
Numerator
Denominator
Sumber data (Audit Tool Name /
File Name )
Target kinerja/ Standar
Penanggung jawab
54
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/
Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan
selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite
mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
55
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
UNIT :
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal
pasien baru di IGD dalam 24 jam Area
Klinis
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen
PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi
100, sampel 30%; populasi <100,
sampel 100%
Penanggungjawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
56
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rekomendasi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke Komite
Mutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu
(warna ungu sesuai lampiran)
57
BAB V
DOKUMENTASI
58
BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel
umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu
perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara
lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang
(range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis
Kecenderungan menurut waktu
59
BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
KOMITE MUTU
DIREKSI
YAYASAN
60
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3)
dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian
indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan
formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/
kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form
A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
61
BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa
yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan
mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan
pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam
persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.
62
DAFTAR PUSTAKA
63
LAMPIRAN 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu
UNIT :
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal
pasien baru di IGD dalam 24 jam Area
Klinis
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen
PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi
100, sampel 30%; populasi <100,
sampel 100%
Penanggungjawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
64
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa Unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alas an dan usulan)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rekomendasi :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Semarang, 2014
65
LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR :
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
Keterangan :
u : Unit HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
66
LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
Keterangan :
u : Unit HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Semarang, tanggal
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan tanda (ketua/wakil/sekertaris/anggota)
tangan
67
LAMPIRAN 5
68