373 - PMKP Panduan Indikator Mutu PDF

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 373/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal
Disiapkan Dr. Sri Berdi Karyati, M. Kes Ketua Komite Mutu 11 Januari 2014
Diperiksa r. H. Makmur Santosa, MARS

Dr. Direktur Pelayanan 15 Januari 2014
Disetujui r. H. Masyhudi AM, M. Kes

Dr. Direktur Utama 18 Januari 2014
Bismillaahirrahmaanirrohiim
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

TENTANG
PANDUAN INDIKATOR MUTU
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
MENIMBANG : a. Bahwa rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat
peningkatan derajat kesehatan masyarakat;
b. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberikan
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi,
dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit;
c. Bahwa rumah sakit berkewajiban membuat, melaksanakan,
dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan sebagai
acuan dalam melayani pasien;
d. Bahwa untuk memudahkan dalam pemilihan, pelaksanaan,
penerapan dan pengukuran indikator mutu pada setiap unit,
rumah sakit menyusun panduan indikator mutu;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam a,b, c dan d, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direksi
tentang Panduan Indikator Mutu di Rumah Sakit Islam Sultan
Agung Semarang.
MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009
tentang Praktik Kesehatan
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009
tentang Praktik Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No
1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien
2
Rumah Sakit
6. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
7. Specification Manual for The Joint Commission International
Library of Measures Version 2,0 Januari 2013
8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : HK.07.06/III/2371/2009 tentang Ijin Penyelenggaraan
Rumah Sakit Islam Sultan Agung
9. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan
Agung Nomor: 090/SK/YBWSA/XII/2009 tentang
Pengangkatan Direksi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Masa
Bakti 2009-2013
10. Surat Keputusan Direktur No. 542/KPTS/RSI-SA/XII/2013
Tentang Struktur Organisasi Komite Komite Mutu dan Quality
Link Champion Rumah Sakit Islam Sultan Agung
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN :
KESATU : Panduan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Sultan Agung
sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Penyusunan indikator mutu terdiri atas indikator mutu utama dan
indikator mutu unit serta dilengkapi dengan profil indikator mutu
atau data yang dibutuhkan.
KETIGA : Lima area prioritas dalam pemilihan indikator mutu utama di RSI
Sultan Agung yaitu IGD, Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi Bedah
Sentral, dan Sasaran Keselamatan Pasien (SKP).
KEEMPAT : Indikator mutu utama terpilih yang terdiri dari 31 (tiga puluh
satu) indikator yaitu 11 (sebelas) area klinis, 9 (sembilan)
indikator mutu area manajemen, 6 (enam) indikator mutu area
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan 5 (lima) indikator mutu
area JCI Library of Measure (profil indikator mutu) yang telah
disetujui oleh direksi dan disepakati bersama harus
disosialisasikan baik tertulis maupun secara lisan kepada unit
terkait.
KELIMA : Indikator mutu utama yang terpilih dilakukan uji coba/ trial pada
unit terkait dalam waktu yang telah ditentukan.
3
KEENAM : Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait harus
dilaporkan Unit kepada Komite Mutu setiap 1 (satu) bulan sekali,
kemudian dilanjutkan pelaporan dari Komite Mutu kepada Direksi
setiap 3 (tiga) bulan sekali dan dari Komite Mutu kepada YBWSA
setiap 1 (satu) tahun sekali.
KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

terdapat kesalahan/kekeliruan maka akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 16 Rabiul Awal 1435H
18 Januari 2014M

SEMARANG
dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama
TEMBUSAN Yth :
1. Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung (YBWSA)
2. Komite Mutu
3. Unit terkait
4. Arsip
4
LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
TANGGAL : 18 JANUARI 2014
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan rumah sakit merupakan derajat kesempurnaan pelayanan rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan masyarakat/ konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di rumah sakit secara wajar, efisien dan efektif serta di berikan secara aman
dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat sebagai
konsumen.
Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

menggunakan 3 (tiga) variabel, yaitu:
1. Input (struktur) ialah segala sumber daya yamg diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2. Proses ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/ masyarakat). Proses ini merupakan variabel peningkatan mutu yang
penting.
3. Output/ outcome ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input
dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri sendiri
(self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah
ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu adanya latar ukur
yang lain, yaitu intrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit, tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik
5
pula. Indikator rumah sakit yang disusun dengan bantuan WHO bertujuan mengukur
kinerja rumah sakit secara nyata.
Berdasarkan Standar akreditasi Rumah Sakit sesui Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) tahun 2011 dan standar akreditasi RS Joint Commition Internasional (JCI) edisi
ke 4 berlaku januari 2011, bahwa upaya peningkatan mutu dan keselamatan Pasien
(PMKP) merupakan kreteria mayor dalam memenuhi standar dari elemen yang ada,
yaitu harus terpenuhi minimal 80% dari total masing-masing elemen penilaian dimana
harus dipenuhi sesuai standar akreditasi.
Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Minimal Pelayanan Rumah Sakit
menyebutkan bahwa Rumah Sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang
memberikan pelayanan kesehatan kepada mayarakat memiliki peran yang sangat
strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat, Undang-
Undang Nomor: 36 tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor:
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit serta Permenkes
Nomor: 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien serta sesuai dengan
Specification Manual for The Joint Commission International Library of Measures
Version 2,0 Januari 2013 maka rumah sakit dituntut untuk memberikan pelayanan
yang bermutu sesuai dengan standar yang ditetapkan dan dapat menjangkau seluruh
lapisan masyarakat.
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit

disusun suatu indikator mutu untuk mengukur kualitas pelayanan. Indikator mutu
rumah sakit adalah seperangkat alat ukur mutu pada output suatu pelayanan. Alat
ukur ini lebih mencerminkan mutu pelayanan medik, mutu pelayanan pendukung dan
tingkat kecanggihan. Indikator ini merupakan indikator minimal yang seharusnya
dapat dlaksanakan pada sebagian besar rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSI Sultan Agung dapat seperti yang
diharapkan, maka perlu disusun Panduan Indikator Mutu RSI Sultan Agung. Buku
panduan tersebut disusun sebagai acuan bagi pengelola RSI Sultan Agung dalam
melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam buku panduan
ini diuraikan tentang pengertian, ruang lingkup indikator mutu, langkah-langkah
pelaksanaannya dan dilengkapi dengan tabel indikator mutu.
6
B. Tujuan
1. Tujuan umum :
Memberikan panduan dalam pelaksanaan indikator mutu pada tiap unit RS
terkait untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSI Sultan
Agung.
2. Tujuan khusus :
a. Dapat terselenggaranya pemilihan indikator mutu sesuai dengan yang
diperlukan tiap-tiap unit RS.
b. Memudahkan unit dalam pelaksanaan, penerapan dan pengukuran indikator
mutu.
c. Memperjelas alur pelaksanaan dan pelaporan untuk mengetahui keberhasilan
pelaksanaan indikator mutu.
7
BAB II
DEFINISI
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang akan
ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk
mengukur mutu pelayanan rumah sakit. Berikut beberapa definisi aspek-aspek dalam
pelaksanaan indikator mutu.
A. Indikator
Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Menurut WHO, indikator adalah variabel yang digunakan
untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria:
1. Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan
dinilai.
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat
yang dinilai berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang.
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu
banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas.
B. Mutu
Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan
(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang
telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya.
C. Indikator Mutu
Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi mutu
keadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap perubahan
yang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/ kualitatif yang
digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran target atau
standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
D. Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di rumah sakit
meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan
evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high
cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan
indikator mutu unit.
8
E. Indikator Mutu Unit
Adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait, sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan evaluasi dan
bencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana sesuai
dengan yang diharapkan.
F. Indikator Mutu Area Klinis

Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan
proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).
G. Indikator Mutu Area Manajerial

Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari
suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan
proses me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,
pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara
efektif dan efesien. Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi
menurut Mary Parker Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai
dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan
secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
I. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure

Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of Measure.
Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian
aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian
pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua
atau lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah
sakit, angka pasien Jatuh dengan cidera.
J. Kamus Profil Indikator

Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, di
dalamnya mencakup judul, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, nominator,
denominator, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, sumber data, PIC, standar
dari indikator mutu sebagai acuan dalam pelaksanaan indikator mutu.
9
K. Dimensi Mutu
Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan
dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan kenyamanan,
kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia
berdasarkan WHO.
L. Definisi Operasional
Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
M. Frekuensi Pengumpulan Data

Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indikator.
N. Periode Analisa
Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang
dikumpulkan.
O. Numerator/ Pembilang
Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
P. Denumerator/ Penyebut
Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
Q. Sumber Data
Adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang
berhubungan langsung dengan persoalan.
R. Standar/ Target
Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan
wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit.
Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai
atau mutu. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagai
sumber, benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yang
menuju kebaikan.
S. Populasi
Adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas
dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian
ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
T. Sample
Adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi tersebut
10
BAB III
RUANG LINGKUP
A. Penyusunan Indikator Mutu

Penyusunan indikator mutu terdiri atas:
1. Usulan indikator mutu dari unit-unit rumah sakit kepada komite mutu.
2. Pemilihan indikator mutu oleh komite mutu yang kemudian diusulkan kepada
direksi.
3. Penetapan kebijakan tentang indikator mutu
B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 26 indikator mutu (11 indikator mutu utama, 5
indikator mutu unit)
2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 21 indikator mutu (9 indikator mutu utama,
12 indikator mutu unit)
3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 17 indikator mutu (6
indikator mutu utama, 11 indikator mutu unit)
4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu.
5. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya
dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa
data (Luwiharsi, 2013)
6. Total indikator mutu seluruhnya adalah 69 indikator mutu yang terdiri dari 31
judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 38 judul
indikator mutu unit.
C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

Adalah indikator mutu yang diutamakan, yang akan diimplementasi di rumah sakit,
meliputi kegiatan penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi,
validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan
evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high
cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan
indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut:
11
INDIKATOR MUTU UTAMA
I. INDIKATOR AREA KLINIS
NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU
1. Asesmen pasien 1. Angka visite dokter spesialis pada pasien
baru
2. Pelayanan Laboratorium 1. Waktu tunggu interpretasi hasil
laboratorim darah rutin (DR) cito.
3. Pelayanan radiologi dan 1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen
pencitraan diagnostik thorax cito
4. Prosedur bedah 1. Kejadian kematian di meja operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat 1. Penulisan resep sesuai dengan

lainnya formularium rumah sakit
6. Kesalahan medikasi (Medication 1. Kesalahan pemberian obat di ruang rawat
error) dan KNC inap
7. Anestesi dan penggunaan sedasi 1. Komplikasi anestesi karena overdosis,
reaksi anestesi, salah penempatan ET pada
operasi elektif
8. Penggunaan darah dan produk 1. Kejadian reaksi transfusi
darah
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan 1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24
catatan medis jam setelah pelayanan pada pasien rawat
inap
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, 1. Angka kejadian pasien plebitis pada
surveylance dan pelaporan pemasangan infus
11. Riset klinis 1. Angka penggunaan inform concent pada
setiap pasien yang dilakukan penelitian di
rumah sakit
12. JCI Library of Measure (profil 1. Angka pemberian aspirin saat Kedatangan
indikator mutu utama) sampai di rumah sakit pada pasien AMI
2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat
inap
3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah
sakit.
5. Angka pasien Jatuh dengan cidera.
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan 1. Pengadaan penyediaan obat-obat life
kesehatan dan obat penting untuk saving cito
memenuhi kebutuhan pasien.
2. Pelaporan aktivitas yang 1. Pencataan dan pelaporan kasus
diwajibkan oleh peraturan tuberculosis
perundang-undangan
3. Manajemen resiko 1. Angka pelaporan insiden near miss,
adverse event dan sentinel event dengan
12
formulir insiden lengkap dari unit
perawatan dalam waktu 2 X 24 Jam
4. Manajemen penggunaan sumber 1. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis
daya seluruh unit rumah sakit
5. Harapan dan kepuasan pasien dan 1. Angka kepuasan pasien terhadap
keluarga pelayanan rawat jalan
6. Harapan dan kepuasan staf 1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
7. Demografi pasien dan diagnosis 1. Adanya laporan 10 besar kasus penyakit
klinis pada tiap-tiap bagian rumah sakit
8. Manajemen keuangan 1. Respon time pelayanan pemberian rincian
biaya pasien rawat inap
9. Pencegahan dan pengendalian 1. Kamar mandi dengan pegangan tangan
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien 1. Pasien terpasang gelang identitas
2. Peningkatan komunikasi yang 1. Kelengkapan pengisian form hand over
efektif pasien sesuai SBAR
3. Peningkatan keamanan obat 1. Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel)
penggunaan obat high allert.
4. Kepastian tepat lokasi, tepat 1. Tidak adanya kejadian salah tindakan saat
prosedur, tepat pasien operasi operasi.
5. Pengurangan resiko infeksi terkait 1. Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
pelayaan kesehatan
6. Pengurangan resiko jatuh 1. Tidak adanya pasien jatuh.
INDIKATOR MUTU UNIT
I. INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asesment pasien 1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan
2. Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di
IGD dalam 24 jam.
3. Angka kepatuhan visit preanastesi pada
operasi elektif
2. Pelayanan Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium.
3. Pelayanan radiologi dan 1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen
pencitraan diagnostik thorax cito
4. Prosedur bedah 1. Kejadian infeksi pasca operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat 1. Penggunaan antibiotik lebih dari satu
lainnya terhadap pasien
13
6. Kesalahan medikasi (Medication 1. Kejadian nyaris cedera (KNC) peresepan obat
error) dan KNC
7. Anestesi dan penggunaan sedasi 1. Angka kejadian tidak ada dokter spesialis
anestesi saat operasi
8. Penggunaan darah dan produk 1. Ketepatan penyerahan darah transfusi
darah
9. Ketersediaan, isi, dan 1. Kelengkapan inform consent setelah

penggunaan catatan medis mendapatkan informasi yang jelas pada
pasien rawat inap.
2. Kelengkapan pengisian berkas catatan
medis (KLPCM) 24 jam setelah pelayannan
pada pasien RI
10. Pencegahan, pengendalian 1. Angka Infeksi pasca operasi bersih
infeksi, surveylance dan 2. Angka kejadian decubitus
pelaporan
11. Riset klinis 1. Penggunaan ethical clearance pada
spesimen-organ / manusia.
12. JCI Library of Measure 6. Angka Pemberian Aspirin saat Kedatangan
sampai di rumah sakit pada pasien AMI
7. Angka Kematian pasien AMI saat rawat
inap
8. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring
stadium dua atau lebih selama perawatan
di rumah sakit.
9. Angka Pasien Jatuh di pelayan rumah sakit.
II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1. Pengadaan rutin peralatan 1. Angka ketepatan pengadaan obat sesuai
kesehatan dan obat penting formularium
untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
2. Pelaporan aktivitas yang 1. Angka pencapaian audit klinis
diwajibkan oleh peraturan
perundang-undangan.
3. Manajemen resiko 1. Angka pelaporan insiden 2x24 jam
4. Manajemen penggunaan sumber 1. Kedisplinan karyawan
daya 2. Jumlah karyawan perawat dan penunjung
medik yang mengikuti program pelatihan
5. Harapan dan kepuasan pasien 1. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan
dan keluarga IGD
6. Harapan dan kepuasan staf 1. Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap
gaji karyawan
7. Demografi pasien dan diagnosis 1. Angka 10 besar penyakit rawat jalan dan
klinis rawat inap
2. Angka 10 besar daerah pengguna
pelayanan di rumah sakit
14
8. Manajemen keuangan 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan
keuangan
2. Cost recovery
9. Pencegahan dan pengendalian 1. Tempat tidur dengan pengaman
dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga
pasien dan staf.
IV. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Ketepatan identifikasi pasien 1. Ketepatan identifikasi dengan nama dan
tanggal lahir di IGD-Rawat Jalan-Rawat inap
2. Peningkatan komunikasi yang 1. Penggunan metode SBAR saat menerima
efektif telpon.
3. Peningkatan keamanan obat 1. Angka kepatuhan pelabelan obat high allert
di seluruh unit rumah sakit
4. Kepastian tepat lokasi, tepat 1. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
prosedur, tepat pasien operasi 2. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5. Pengurangan resiko infeksi terkait 3. Angka Pasien dengan ILI
pelayaan kesehatan 4. Angka Infeksi Nosokimal terkait
pemasangan kateter
5. Angka Dekubitus nosokomial
6. Angka infeksi pneumonia nosokomial terkait
pemasangan ventilator
6. Pengurangan resiko jatuh 1. Angka Pasien Jatuh di pelayanan rumah
sakit.
D. Kamus Profil Indikator Mutu

Konten form profil indikator mutu meliputi: judul indikator, dimensi mutu, tujuan,
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisa, numerator,
denumerator, sumber data, standar, penanggungjawab. (Sumber: dr. Luwharsih)
E. Populasi Dan Sampel

Aspek sampling dalam pengukuran indikator mutu rumah sakit adalah:
1. Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang
mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti
untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90)
2. Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki oleh populasi
tersebut.
Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting
manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang
menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis
kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan
15
adalah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan
informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat.
3. Menentukan jumlah sample
a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya 100, sampelnya paling sedikit 30%
c. Jika ukuran populasinya <100, maka sampelnya harus 100%.
F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak
lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website, media informasi,
majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau
dalam waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara
yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam
prosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan/sesuai target
(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal rumah sakit-SPM RS).Apakah data
atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan:

Jika populasi 180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample validasi.
Jika populasi 180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9 sample, maka
100% dijadikan sample validasi.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1. Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi.
2. Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal
16
3. Validasi data dilakukan saat:
a. Implementasi pengukuran proses baru
b. Publikasi data
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah
4. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil
oleh orang kedua.
5. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
6. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan
akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus
akurasi sebagai berikut:
Jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan x 100%
Total sampel
7. Data baik jika hasil ketidak akurasian data tidak melebihi dari 10 %
8. Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di
implementasikan kepada unit terkait, setelah corrective action dilakukan; lakukan
proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%.
9. Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
10. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan
oleh Direktur.
11. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistik deskriptif pada tinjauan manajerial/ rapat pimpinan.
12. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur
Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data
terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan
reliabilitas data.
K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan
lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan.
17
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
1. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
2. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan
3. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun
L. Analisa Data Indikator Mutu

Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).
Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan
yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi
dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai indikaor
mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
N. Bench Marking Internal / Eksternal

Bencmarking = uji standar mutu= menguji atau mambandingkan standart mutu yang
telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain. Dengan melakukan atau melalui
bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan
dengan yang terbaik dari sejenisnya.
Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan
berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau
eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice
dengan cara membandingkan hasil data:
1. Di dalam RS/trend
2. Dengan RS lain
3. Dengan standar
4. Dengan best practice
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

1. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu.
Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah:
a. Indikator sasaran mutunya sama
b. Unitnya setipe pada RSI Sultan Agung
c. Jenis layanan setipe
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
18
2. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi.
Penentuan Partner Benchmarking:
a. Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe B
b. Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan yayasan
c. Hubungan kompetitif
d. Jenis pasien yang dilayani
e. Ukuran organisasi
f. Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap
memperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan
Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan.
Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja
baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
O. Publikasi Data Indikator Mutu Atara Lain Website, Media Informasi, Mading Dan
Sosialisasi Baik Tertulis Maupun Lisan
Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit terkait. Agar unit
terkait data melakukan tindak lanjut atas angka capaian indikator mutu yang telah
didapat.
P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan
informasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat
mengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau
belum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indikator mutu
selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi / lebih rendah dari target diterima
dikomunikasikan upaya perbaikan (Pancheon, 2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah

kinerja program/proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas
kinerja program/proyek
19
Dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA ( Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan
yang dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan kebidanan yang diselenggarakan.
Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu:
1. Design
Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design
dalam proses perubahan dapat di jelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sultan Agung,
2. Meassure
Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses meassure yaitu
pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam
pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database
3. Assess
Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan
informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input
apakah sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan
perbandingan pada informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk
perbaikan pada prioritas.
4. Improvement
Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang dapat
memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5. Redesign
Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan evaluasi
harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses PMKP,
proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mngevaluasi suatu
progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
Q. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indikator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi
oleh kepala ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan sekali. Dari
laporan tiap unit, hasil pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite
20
mutu untuk kemudian dilaporkan kepada direksi setiap 3 (tiga) bulan sekali. Setiap
tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian peningkatan mutu RS kepada
yayasan
21
BAB IV
TATALAKSANA
A. Usulan Indikator Mutu Utama
PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : ..
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Penanggungjawab
B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

Penetapan kebijakan, panduan, SPO tentang indikator mutu, kemudian dilakukan
pemilihan idikator mutu utama pada 5 (lima) area prioritas (IGD, Rawat inap, Rawat
jalan, ICU, OK, SKP) dengan kriteria pemilihan pada unit-unit dengan kasus high risk,
high volume, high cost, problem prone (Katz and Green cit Koentjoro, 2007) sesuai
kebutuhan unit-unit rumah sakit, dengan target minimal mengacu pada SPM RS.
Indikator mutu terpilih dari unit diajukan kepada komite mutu dengan format profil
indikator.
Untuk indikator mutu unit, laporan bisa berupa kamus profil indikator ataupun
dengan laporan
22
PROFIL INDIKATOR MUTU
RSI SULTAN AGUNG SEMARANG
UNIT : .
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Formula
Sumber Data (inklusi dan eksklusi)
Standar
Area penilaian Indikator
Penanggungjawab
Disiapkan Oleh : Diperiksa oleh: Disetujui/ditunda/
(unit RS) (Komite Mutu) ditolak (oleh direksi)
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
(Sumber: dr. Luwiharsi)
23
C. Profil Indikator Mutu Utama
I. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1. Angka visite dokter spesialis pada pasien baru
Judul Indikator Angka Visite Dokter Spesialis Pada Pasien Baru

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis (DPJP)
dalam mengunjungi dan memeriksa pasien baru
Definisi Jumlah dokter spesialis (DPJP) yang mengunjungi pasien
Operasional baru < 24 jam sejumlah 100 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien baru yang divisite dokter spesialis <24 jam
Denumerator Total pasien baru dalam 1 bulan
Sumber Data Survey, Data rekam medis pasien (RM9), integrated note
Standar 100%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medis dan Manajer Keperawatan
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin (DR) cito.
Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin

(DR) cito.
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil

laboratorium
Definisi Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai
Operasional processing sample sampai pembacaan hasil laboratorium
darah rutin (DR) cito direalisasi <1 jam sejumlah 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan lab DR cito mulai dari proses
pembacaan hasil direalisasi <1jam
Denumerator % Jumlah pemeriksaan lab DR cito seluruhnya
Sumber Data Survey / checklist
Standar 90%
Penanggungjawab Kepala Instalasi dan Penanggungjawab Laboratorium
24
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik
3.1. Waktu tunggu Interpretasi hasil rontgen thorax cito
Judul Indikator Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Rontgen Thorax Cito

Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi, interpretasi
hasil radiologi thorax cito
Definisi Jumlah pemeriksaan dengan waktu tunggu mulai
Operasional pengambilan foto thorax cito sampai dibaca oleh dokter
radiologi <1 jam sejumlah 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito dengan waktu
tunggu < 1 jam
Denumerator Jumlah pemeriksaan rontgen thorax cito seluruhnya
Sumber Data Data rekam medis pasien IGD yang rawat inap
Standart 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Radiologi dan Penanggungjawab Radiologi
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian kematian di meja operasi
Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Kematian yang terjadi di atas meja operasi pada saat
Operasional operasi elektif berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan
anestesi maupun pembedahan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Pasien meninggal selama operasi berlangsung
Denumerator jumlah total pasien operasi
Sumber Data Laporan operasi
Standar 0
Penanggungjawab Kepala instalasi Bedah dan Penjab instalasi bedah
25
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
5.1. Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium
Judul Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan obat

operasional sesuai dengan obat obat dalam formularium RS dari
seluruh jumlah sample resep sejumlah 80 %
Frekwensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang sesuai dengan
formularium RS
Denominator Jumlah resep di apotik rawat jalan yang di jadikan sample
dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist kesesuaian resep dokter dengan formularium
Standar 80 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

6.1. Kesalahan pemberian obat di ruang rawat inap
Judul Kesalahan Pemberian Obat Di Ruang Rawat Inap

Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat diruang rawat inap meliputi
operasional dosis/cara/waktu/jenis
Frekwensi Setiap bulan

Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kesalahan pemberian obat di ruang Rawat Inap
Denominator Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan

obat
Sumber data Laporan insiden
Standar 0%
Penanggung Jawab Manajer keperawatan dan kabag rawat inap
26
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
7.1. Komplikasi anestesi kerena overdoses, reaksi anestesi, salah
penempatan ETT pada operasi elektif
Judul Indikator Komplikasi Anestesi Kerena Overdoses, Reaksi Anestesi,

Salah Penempatan Ett Pada Operasi Elektif
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya Komplikasi anestesi kerena overdoses,
reaksi anestesi, salah penempatan ETT pada operasi elektif
Definisi Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi,
Operasional salah penempatan ET pada operasi elektif dengaan GA
Frekuensi Per bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Per 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi anestesi
Denominator Jumah pasien yang dilakukan dengan GA
Sumber Data Catatan perawat OK kamar bedah
Standart 0%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Kamar Bedah
8. Penggunaan darah dan produk darah

8.1. Kejadian reaksi transfusi
Judul Indikator Kejadian Reaksi Transfusi

Tujuan Tidak terjadinya reaksi transfusi
Definisi Jumlah pasien yang mengalami reaksi akibat pemberian
Operasional transfusi darah
Frekuensi 1 (satu) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah kasus reaksi transfusi darah
Denominator Total transfusi darah
Sumber Data Survei, check list
Standar 0,01%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi dan Penanggung jawab Laboratorium
Patologi Klinis, Manajer dan Kepala Bagian Penunjang
27
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik
9.1. Kelengkapan pengisian penyelesaian resume medis 24 jam setelah
pelayannan pada pasien RI
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Penyelesaian Resume Medis 24 Jam

Setelah Pelayannan Pada Pasien Ri
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medis
Definisi Operasional Resume medik yang lengkap adalah resume medik yang telah
diisi lengakap oleh dokter dan selesai dalam waktu <24 jam
setelah selesai pelayanan rawat inap (RI) diputuskan untuk
pulang, yg meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan, pelaksanan asuhan, tindak lanjut, resume pasien
pulang sejumlah 80%.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resume medis yang selesai <24 jam setelah selesai
pelayanan pada pasien RI diputuskan pulang
Denumerator Jumlah total resume medis yang dijadikan sample
Sumber Data Survey
Standar 80%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis/ Direktur Pelayanan
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylan dan pelaporan

10.1. Angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan infus
Judul Indikator Angka Kejadian Pasien Plebitis Pada Pemasangan Infus

Tujuan Tergambarnya angka kejadian pasien plebitis pada pemasangan
infus
Definisi Operasional Jumlah pasien di ruang rawat inap yang mengalami plebitis
setelah 2x24 jam diinfus sejumlah <30 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami plebitis setelah 2x24
jam di infus
Denumerator Jumlah pasien di rawat inap yang diinfus selama 1 (satu) bulan
Standar <30%
Penanggungjawab Komite PPI
28
11. Riset klinik
11.1. Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang dilakukan
penelitian di rumah sakit
Judul Indikator Penggunaan Inform Concent Pada Setiap Pasien Yang

Dilakukan Penelitian Di Rumah Sakit
Tujuan Tergambarnya penggunaan inform concent pada setiap
pasien yang dilakukan penelitian di RS
Definisi Penggunaan inform concent pada setiap pasien yang
Operasional dilakukan penelitian di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit
yang diberikan inform concent
Denumerator Jumlah pasien yang dilakukan penelitian di rumah sakit
Sumber Data survey, Rekam medik
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD
II. AREA MANAJEMEN

12. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien
1.1. Pengadaan penyediaan obat-obat life saving cito
Judul Indikator Pengadaan Penyediaan Obat-Obat Life Saving Cito
Dimensi Mutu Teliti, cepat dan tepat, akurat, selamat
Tujuan Tergambarnya kecepatan prlayanan di Rumah sakit
Definisi Jumlah pengadaan Obat obat life saving cito yang habis
Operasional (kurang dari 3 jam)
Frekuensi Perbulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pengadaan obat-obat life saving cito yang habis
(kurang dari 3 jam)
Denominator Total pelaporan unit yang melaporkan kehabisan stok
obat life saving cito
Sumber Data Ceklist permintaan dan penerimaan obat cito dari unit,
faktur
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
29
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
1.2. Pencataan dan pelaporan kasus tuberculosis
Judul Indikator Pencataan Dan Pelaporan Kasus Tuberculosis

Dimensi Mutu Efektifitas dan kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberculosis
Definisi Pencatatan dan pelaporan semua pasien tuberculosis yang
Operasional berobat di unit rawat jalan rumah sakit
Frekuensi Per 3 (tiga) bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Per 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah pasien TB yang dicatat dan dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh pasien tersangka tuberculosis yang
diperiksa
Sumber Data Check list/ survei rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Bagian Rawat jalan
3. Manajemen Resiko
1.3. Angka pelaporan insiden near miss, adverse event dan sentinel event
unit perawatan 2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka Pelaporan Insiden Near Miss, Adverse Event Dan
Sentinel Event Unit Perawatan 2 X 24 Jam
Tujuan Tergambarnya Angka pelaporan insiden near miss,
adverse event dan sentinel event unit perawatan
2 X 24 Jam
Definisi Jumlah form Insiden yang melaporkan kejadian near
Operasional miss, adverse event dan sentinel event unit perawatan
sampai dengan di Komite Safety dengan menggunakan
dokumentasi pelaporan insiden dalam waktu 2 X 24
Jam sejumlah 60 %
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam 24
jam
Denumerator laporan adverse event 2 x 24 jam dari unit rawat
perawatan
Sumber Data total pelaporan Insiden adverse event dari unit
perawatan
Standar 60 %
Penanggungjawab KPRS, Manajer Keperawatan
30
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
1.4. Angka pelaporan kalibrasi peralatan medis seluruh unit rumah sakit
Judul Indikator Angka Pelaporan Kalibrasi Peralatan Medis

Seluruh Unit Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan
untuk pelayanan medis maupun pelayanan
penunjang medis
Definisi Operasional Jumlah peralatan medis yang dilakukan kalibraasi
sesuai masa berlaku kalibrasi tidak lewat 3 (tiga)
bulan dari waktu habis masa kalibrasinya oleh
badan BPTK/vendor/internal kalibrators sejumlah
90%
Frekuensi Pengumpulan Per 1 (satu) bulan
Data
Numerator Jumlah peralatan medis yang dilakukan
kalibrasi sesuai masa berlaku kalibrasi
Denominator Total jumlah peralatan medis yang ada di rumah
sakit
Sumber Data Check list daftar peralatan/maintenance
Standart 100 %
Penanggung Jawab IPSRS
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

1.5. Angka kepuasan pasien terhadap pelayanan IGD
Judul Indikator Angka Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan

IGD
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang
mampu memuaskan para pelanggan
Definisi Operasional Pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap
pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
dan petugas loket di IGD
Frekuensi Pengumpulan Per 3 (tiga) bulan
Data
Periode Analisa 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan
pasien gawat darurat yang di survei
Denominator Jumlah seluruh pasien gawat darurat yang
disurvei (minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar 70%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi IGD
31
6. Harapan Dan Kepuasan Staf
6.1. Tindak Lanjut Penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Judul Indikator Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat
Direksi
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumahsakit
Definisi Operasional Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat
direksi adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus
dilakukan oleh peserta pertemuan terhadap
kesepakatan atau keputusan yang telah diambil
dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing
Frekuensi Pengumpulan Data 1 (satu) bulan
Periode Analisa 3 (tiga) bulan
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang
ditindaklanjuti dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Penanggung Jawab Manajer SDI
7. Demografi pasien dan diagnosa klinis.

Laporan 10 (sepuluh) besar kasus penyakit pada tiap-tiap bagian rumah sakit.
8. Manajemen keuangan
8.1. Respon Time Pelayanan Pemberian Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
Judul Indikator Respon Time Pelayanan Pemberian
Rincian Biaya Pasien Rawat Inap
Dimensi Mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian kasir terhadap ketepatan
waktu pemberian pelayanan
Definisi Operasional Waktu tunggu yang dibutuhkan petugas kasir dalam
memberikan rincian biaya pasien umum (cetak billing)
rawat inap setelah diperbolehkan pulang oleh dokter
<1 jam sejumlah 80%
Frekuensi Pengumpulan Data Perbulan
Numerator Jumlah billing pasien umum yang pulang siap <1 jam
Denominator Jumlah billing pasien umum seluruhnya

Sumber Data Register Rincian Biaya Dan Register Penerimaan SIP
Standar 80%
Penanggung Jawab Manajer Keuangan, Kepala Bagian Keuangan
32
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Kamar mandi dengan pengaman
Judul Indikator Kamar Mandi Dengan Pengaman

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di kamar mandi
Definisi Operasional Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di
kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak
jatuh di dalam kamar mandi
Frekuensi Pengumpulan Data Perbulan
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat
inap yang ada di rumah sakit
Sumber Data Chek list kamar mandi
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Bagian Sanitasi
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Pasien terpasang gelang identitas
Judul Pasien Terpasang Gelang Identitas
Demensi Mutu Keselamatan
Penanggung Jawab Manager Keperawatan
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan
tindakan medis dan keperawatan kepada pasien
Definisi Operasional Pasien baru rawat inap yang telah terpasang gelang
identitas (nama dan tanggal lahir) saat sampai di
ruang rawat inap dari unit IGD, unit khusus dan rawat
jalan sejumlah dari 80 %
Frekwensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Jumlah pasien baru yang terpasang gelang identitas di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah seluruh pasien baru di ruang rawat inap
Sumber data (Audit Tool Gelang, barcode, hasil assesmen pasien baru dan
Name / File Name ) hasil print out expertise
Standar >80%
Penanggungjawab Manajer Keperawatan
33
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
2.1. Kelengkapan pengisian form hand over pasien sesuai SBAR
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Form Hand Over Pasien

Sesuai SBAR
Dimensi mutu Teliti, cepat dan tepat
Definisi Operasional Suatu indikator yang ingin dicapai dalam menilai
penyampaian informasi dari sesama petugas di rumah
sakit, dan juga dari petugas kepada pasien serta
keluarganya yang merupakan catatan terintegrasi, terisi
lengkap sesuai SBAR dengan pencapaian 85 %
Frekwensi Tiap 1 (satu) bulan

pengumpulan data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan sekali
Numerator Catatan terintegrasi yang terisi lengkap sesuai dengan
SBAR
Denumerator Total jumlah pelaporan
Sumber data ( Audit Rekam medis, form check list hand over pasien
Tool Name/
File Name )
Target 100%
Penanggungjawab Manajer Keperawatan dan Kepala Bagian Rawat Inap
3. Peningkatan keamanan obat

3.1. Angka kesalahan (KNC, KTD, Sentinel) penggunaan obat high allert
Judul Indikator Angka Kesalahan (KTC, KTD, Seninel)

Penggunaan Obat High Allert
Dimensi mutu Teliti, tepat, akurat , selamat
Tujuan Untuk menghindari kesalahan dalam memberikan obat
high allert
Definisi Operasional Banyaknya kesalahan (KTC, KTD, Seninel) penggunaan obat
high allert (elektrolit konsentrat, obat LASA/NORUM) yang
dipakai di ruang rawat inap, tidak sesuai berdasarkan 6
(enam) benar (tepat obat, tepat cara pemberian, tepat
pasien, tepat dosis, tepat waktu, tepat pendokumentasian)
Frekwensi Tiap bulan
pengumpulan data
Periode Analisis Tiap 3 (tiga) bulan
Numerator kesalahan penggunaan obat high allert yang dipakai di
ruang rawat inap
Denumerator Jumlah total pengunaan obat high alert di ruang rawat inap
dengan teknik 6 (enam) benar
Sumber data ( Audit Check list ruangan dan laporan insiden dari KPRS /
Tool Name/ rekapitulasi laporan insiden dari ruanagan
File Name)
Target kinerja 0 (nol)
Penanggung Jawab Manajer Keperawatan dan Kepala Bagian Rawat Inap
34
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
4.1. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
Judul Indikator Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Demensi mutu Tepat
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
kesesuian tindakan operasi dengan rencana yang telah
ditentapkan
DefinisiOperasional Kejadian salah tindakan pada operasi adalah kejadian
pasien mengalami tindakan operasi yang tidak sesuai
dengan yang direncanakan.
Frekuensi (pilih salah satu)
Harian
Mingguan
Bulanan
Sentinel event
Periode Analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam 1 (satu) bulan.
Denumerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam 1 (satu) bulan
Sumber data ( Audit Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan
Tool Name / File Name) ruang pemulihan
Rekam medis
Laporan keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalansi Kamar Bedah/ Komite Medis
5. Penguranagn resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

5.1. Angka kepatuhan hand hygiene
Judul Angka Kepatuhan Hand Hygiene

Demensi mutu Kenyamanan dan keselamatan
Rationality/ Alasan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang nyaman dan
untuk ukuran (indikator) aman bagi pasien
pemilihan/ Tujuan
Definisi Operasional Jumlah petugas rumah sakit dari seluruh sampel yang
melakukan cuci tangan setelah kontak sesuai standar
WHO tahun 2007 di ruang perawatan sejumlah 75
Frekuensi pengumpulan Tiap 1 (satu) bulan
data
Numerator petugas rumah sakit yang melakukan cuci tangan setelah
kontak sesuai standar WHO di ruang perawatan
Denominator seluruh petugas rumah sakit yang dijadikan sample
Sumber data Form check list cuci tangan
Target kinerja/ Standar >75% %
Penanggung jawab KPPI
35
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Tidak adanya pasien jatuh
Judul Tidak Adanya Pasien Jatuh

Demensi mutu Teliti, cepat dan tepat
Rationality / Alasan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
untuk ukuran (indikator) pasien
pemilihan/ Tujuan
Definisi Operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh selama
di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di kamar
mandi dll.
Frekuensi pengumpulan Tiap bulan
data
Numerator Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut dikurangi
jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien yang dirawat dalam bulan tersebut
Sumber data (Audit Rekam medis, Laporan keselamatan pasien
Tool Name / File Name)
Target kinerja/ Standar 100 %
Penanggung jawab Manajer Keperawatan
D. PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT

IV. AREA KLINIS
1. Asesmen pasien
1.1. Pelaksanaan inisial asesmen keperawatan
Judul Indikator Pelaksanaan Inisial Asesmen Keperawatan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam
melengkapi informasi berkaitan dengan pasien baru di
ruang perawatan di form inisial asesmen keperawatan
Definisi Operasional pengisisn initial assesment keperawatan 24 jam pada
pasien baru yang di ruang perawatan sejumlah 100
%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru yang dilakukan in ass
keperawatan 24 jam di ruang perawatan
Denumerator Jumlah pasien baru yang rawat perawatan
Sumber Data Cecklist inisial asssesment keperawatan
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD dan Penjab IGD
36
1.2. Kelengkapan pengkajian awal pasien baru di IGD dalam 24 jam
Judul Indikator Kelengkapan Pengkajian Awal Pasien Baru

Di IGD Dalam 24 Jam
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter, perawat dan
petugas IGD dalam melengkapi informasi berkaitan
dengan pasien baru di IGD di form pengkajian awal RI
Definisi Operasional Kelengkapan pengisian form pengkajian awal RI
pasien baru di IGD selesai dalam 24 jam oleh dokter,
perawat dan petugas IGD
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Pengkajian awal RI pasien baru di IGD selesai dalam
24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan RI
Standar 100%
Penanggungjawab Kepala instalasi IGD
1.3. Angka kepatuhan visit preanastesi pada operasi elektif
Judul Indikator Angka Kepatuhan Visit Preanastesi

Pada Operasi Elektif
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter spesialis
anestesi dalam mengunjungi dan memeriksa pasien
sebelum operasi elektif dilakukan
Definisi Operasional Jumlah visite pre anastesi yang dilakukan pada
operasi elektif oleh dr anestesi sejumlah 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jml. Visite preanestesi pd op.elektif oleh dokter
Sp.Anestesi di ruang RI
Denumerator Jml. Op elektif dlm 1 bln
Sumber Data Data rekam medis pasien, form pengkajian pre
anestesi, integrated note, checklist surgery
Standar 80%
Penanggungjawab Manajer Pelayanan Medik dan Manajer Keperawatan
37
2. Pelayanan laboratorium
2.1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
(profil indikator dibuat sendiri oleh unit)
Judul Indikator Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium

Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standart
Penanggungjawab
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan diagnostik

3.1. Waktu tunggu interpretasi hasil foto CT scan brain contras (Cito)
Judul Indikator Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Foto

CT Scan Brain Contras (Cito)
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi dan
interpretasi hasil
Definisi Operasional Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras
dengan waktu tunggu dari pengambilan foto sampai
dengan pembacaan ct scan brain contras (kasus Cito)
oleh dokter radiologi untuk pasien rawat inap dan
rawat jalan dalam waktu < 1 jam sejumlah 80%
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras
dengan waktu tunggu < 1 jam
Denumerator Jumlah pemeriksaan cito CT scan brain contras
seluruhnya
Sumber Data survey / checklist
Standar 80%
Penanggungjawab Kepala instalasi Radiologi dan penanggungjawab
radiologi
38
4. Prosedur bedah
4.1. Kejadian infeksi pasca operasi
Judul Indikator Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi yang bersih sesuai standar.
Definisi Operasional Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi nosokomial
pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (tumor),
dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu >3x24 jam
Frekuensi tiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Data rekam medis
Standar <1,5%
Penanggungjawab manager keperawatan dan kabag rawat inap / komite
pengumpulan data PPI
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

5.1. Penggunaan antibiotik lebih dari satu terhadap pasien
(profil indikator dibuat sendiri oleh unit)
Judul Penggunaan Antibiotik Lebih Dari Satu

Terhadap Pasien
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekwensi
Pengumpulan Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung Jawab
39
6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC
6.1. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) peresepan obat
Judul Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Peresepan Obat

Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
obat
Definisi operasional Terjadinya insiden yang belum terpapar ke pasien
dalam peresepan obat kepada pasien
Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Kejadian Nyaris Cidera peresepan obat
Denominator Jumlah peresepan obat seluruhnya
Sumber data Laporran insiden
Standar < 30 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi Farmasi
7. Anestesi dan penggunaan sedasi

7.1. Angka kejadian tidak ada dokter spesialis anestesi saat operasi
Judul Indikator Angka Kejadian Tidak Ada Dokter

Spesialis Anestesi Saat Operasi
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standart
Penanggung Jawab
40
8. Penggunaan darah dan produk darah
8.1. Ketepatan penyerahan darah transfusi
Judul Indikator Ketepatan Penyerahan Darah Transfusi

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan penyerahan darah dari bank
darah ke pasien yang membutuhkan
Definisi Operasional Ketepatan penyerahan darah transfusi meliputi jenis
darah, golongan darah, dan nama pasien
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) bulan
Data
Periode Analisis 3 (satu) bulan
Numerator Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi 24 jam di
ruang perawatan
Denumerator Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi dalam 1
(satu) bulan
Sumber Data Rekam medis
Standart 100%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Patologi Klinis, dan Penanggung jawab
Patologi Klinik, Manager Penunjang, Kepala Bagian
Penunjang
9. Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan medik

9.1. Kelengkapan pengisian berkas catatan medis (KLPCM) 24 jam setelah
pelayannan pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Berkas Catatan Medis (KLPCM)

24 Jam Setelah Pelayanan Pada Pasien Rawat Inap
Definisi Operasional KLPCM adalah kelengkapan pengisian dari seluruh berkas
rekam medis yang diperlukan oleh pasien yang ditulis
oleh petugas yang berwenang sesuai ketentuan pengisian
berkas rekam medis yang telah diisi lengkap dan selesai
dalam waktu <24 jam setelah selesai pelayanan rawat
inap (RI)
Data
Periode Analisis 3 (satu) bulan
Numerator Jumlah berkas rekam medis yang selesai <24 jam setelah
selesai pelayanan pada pasien rawat inap diputuskan
pulang
Denumerator Jumlah total berkas rekam medis yang dijadikan sampel
Sumber Data Survey / checklist
Standar 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis
41
9.2. Kelengkapan inform concent setalah mendapatkan informasi yang jelas
pada pasien rawat inap
Judul Indikator Kelengkapan Inform Concent Setelah Mendapatkan

Informasi Yang Jelas Pada Pasien Rawat Inap
Definisi Operasional Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut, yang terisi lengkap di formulir rekam medis
inform concent tindakan medis pada pasien rawat inap
Data
Periode Analisis 3 (tiga) bulan
Numerator Jumlah formulir inform concent yang lengkap pada pasien
yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
mendapat informasi lengkap sebelum memberikan
persetujuan tindakan medik dalam 1 (satu) bulan
Denumerator Jumlah total formulir inform concent pada pasien yang
mendapat tindakan medic
Sumber Data Survey / checklist inform consent
Standar 75%
Penanggungjawab Kepala Instalasi Rekam Medis dan Komite Medis
10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveylan dan pelaporan

10.1. Angka infeksi pasca operasi bersih
Judul Indikator Angka Infeksi Pasca Operasi Bersih

Tujuan Tergambarnya angka infeksi pasca operasi bersih
Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah
sakit dan ditandai rasa panas (kalor), kemerahan (color),
benjolan (tumor) dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu
lebih dari 2x 24 jam sejumlah <1,5 %
Data
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
bersih setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah total seluruh pasien IGD yang dilakukan rawat
inap
Standar < 1,5 %
Penanggungjawab Kepala Instalasi IGD
42
10.2. Angka kejadian decubitus
Judul Indikator Angka Kejadian Decubitus

Tujuan Tergambarnya angka kejadian dekubitus pasca
perawatan
Definisi Operasional Jumlah pasien tirah baring lama yang mengalami
decubitus (menderita luka pada kulit atau jaringan di
bawahnya yang terjadi di rumah sakit karena
tekanan yang terus menerus akibat tirah baring
lama) yang terjadi setelah 2x24 jam sejumlah <5 %
Data
Numerator Jumlah pasien tirah baring dengan dekubitus yang
terjdi di rumah sakit setelah 2x24 jam
Denumerator Jumlah total pasien tirah baring lama dalam 1 (satu)
bulan
Sumber Data Data rekam medis pasien rawat inap
Standar <5%
Penanggungjawab Komite PPI
11. Riset klinik

11.1. Penggunaan ethical clearance pada spesimen / organ manusia
Judul Indikator Penggunaan Ethical Clearance

Pada Spesimen/Organ Manusia
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
43
12. Area JCI Library of measure
12.1. Angka Pemberian Aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada
pasien AMI
Judul Indikator Angka Pemberian Aspirin Saat Kedatangan Sampai Di

Rumah Sakit Pada Pasien AMI
Dimensi Mutu Proses
Tujuan Tergambar kemampuan rumah sakit dalam memberikan
pelayanan kegawat daruratan pada pasien dengan
serangan jantung
Definisi Operasional Jumlah pemberian Aspirin dalam waktu 24 jam mulai
saat sebelum sampai datang ke rumah sakit untuk
pasien yang berumur 18 tahun dengan diagnosa AMI
sejumlah 75 %
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Jumlah Pasien AMI yang di berikan aspirin dalam waktu
24 jam mulai saat sebelum hingga sampai datang di
rumah sakit
Denominator Total Pasien AMI yang berumur 18 tahun yang
datang di rumah sakit
Sumber data Integrated Note/ Rekam Medis
Standar 75 %
Penanggung Jawab Manajer Pelayanan Medis dan Kepala Bagian Pelayanan
Medis
12.2. Angka Kematian pasien AMI saat rawat inap
Judul Indikator Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap

Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan
kemampuan dalam penatalaksanaan pasien
Definisi Operasional Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal selama
perawatan di rumah sakit sejumlah 25 %
Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan
Denominator Semua pasien dengan AMI yang dirawat
Sumber data Integrated Note/ Rekam Medis
Standar 25 %
Penanggung Jawab Manajer Pelayanan Medis dan Kepala Bagian Pelayanan
pengumpul data Medis
44
12.3. Angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau lebih
selama perawatan di rumah sakit
Judul Indikator Angka Ulcus Dicubitus Pasien Tirah Baring Stadium Dua
Atau Lebih Selama Perawatan
Di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Pencegahan Infeksi
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosokomial di rumah
sakit
Definisi operasional Jumlah Ulcus dicubitus kategori 2 (dua) atau lebih
setelah perawatan selama 2 (dua) hari yang didapat
selama perawatan di rumah sakit setelah pada pasien
tirah baring yang ditemukan saat surveilance PPI
sejumlah <5%
Data
Numerator Jumlah pasien ulcus dicubitus satdium dua atau lebih
setelah dua hari pasca perawatan di rumah sakit
Denominator Total pasien ulcus dicubitus setelah dua hari pasca
perawatan di rumah sakit
Sumber data Laporan survillence pasien dengan ulcus decubitus
Standar < 5%
Penanggung Jawab Komite PPI
pengumpulan data
12.4. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi operasional Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera di
perawatan rumah sakit pada pasien yang beresiko jatuh
adalah 0
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan ataupun tanpa cidera
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber data Laporan KKP insident report, assesment intervensi
pasien jatuh
Standar 0%
45
12.5. Angka pasien jatuh dengan cidera
Judul Angka Pasien Jatuh Dengan Cidera

Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
keselamatan pasien
Definisi operasional Jumlah pasien jatuh dengan cidera level minor
ataupun lebih besar selama perawatan di rumah
sakit pada pasien yang beresiko jatuh adalah 0
Data
Numerator Jumlah pasien jatuh dengan luka minor ataupun
lebih
Denominator Jumlah seluruh pasien dengan resiko jatuh
Sumber data Laporan KKP incident report, asesmen intervensi
pasien jatuh
Standar 0%
V. AREA MANAJEMEN
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi

kebutuhan pasien
1.1. Angka ketepatan pengadan obat sesuai formularium
Judul Indikator Angka Ketepatan Pengadan Obat

Sesuai Formularium
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung Jawab
46
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
2.1. Angka pencapaian audit klinis
Judul Indikator Angka Pencapaian Audit Klinis

Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung Jawab
3. Manajemen Resiko
3.1. Angka pelaporan insiden 2 X 24 Jam
Judul Indikator Angka Pelaporan 2 X 24 Jam

Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber Data
Standar
Penanggungjawab
47
4. Manajemen Penggunaan Sumber Daya
4.1. Kedisiplinan Karyawan
Judul Indikator Kedisiplinan Karyawan

Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen SDM rumah
sakit dan keseimbangan kesejahtaraan karyawan dan
kinerja pelayanan
Definisi Operasional Ketepatan kehadiran/ kedatangan karyawan on time/
waktu keterlambatan 5 menit dari jam masuk kerja
karyawan sejumlah 80
Frekuensi Pengumpulan Perbulan
Data
Periode Analisa Per 3 bulan
Numerator Jumlah karyawan yang datang on time/ waktu
keterlambatan 5 menit
Denominator Total Jumlah Karyawan
Sumber Data Aplikasi mesin absensi
Standar 80%
Penanggung Jawab Manager SDI
4.2. Jumlah karyawan perawat dan penunjung medik yang mengikuti

program pelatihan
Judul Indikator Jumlah Karyawan Perawat Dan Penunjung Medik Yang

Mengikuti Program Pelatihan
Dimensi Mutu Kompetisi teknis
Tujuan Meningkatnya kompetisi teknis dan tercapainya
pengembangan karir SDM
Definisi Operasional Jumlah Karyawan perawat dan Penunjang Medik yang
mengikuti pelatihan baik yang diselenggarakan secara in
house maupun exhouse training minimal 20 jam setahun
menit sejumlah 75 %
Frekuensi Pengumpulan 1 (satu) tahun
Data
Periode Analisa 6 (enam) bulan
Numerator Jumlah karyawan perawat dan penunjang yang mengikuti
pelatihan minimal 20 jam
Denominator Total jumlah karyawan perawat dan penunjang

Sumber Data Surat penugasan pelatihan
Standar 75%
48
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
5.1. Kepuasan pelanggan pada rawat jalan
Judul Indikator Kepuasan Pelanggan Pada Rawat Jalan

Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan kepada pelanggan
Definisi Operasional Kepuasan adalah pernyataan tentang persepdi pelanggan
teehadap pelayanan yang diberikan oleh dokter,
perawat, petugas loket
Frekuensi Pengumpulan setiap bulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang di survey
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal
n=50)
Sumber Data Survei
Standar 90%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan/ Tim Mutu/Panitia Mutu
6. Harapan Dan Kepuasan Staf

6.1. Angka kepuasan staf di rumah sakit terhadap gaji karyawan
Judul Indikator Angka Kepuasan Staf di Rumah Sakit

Terhadap Gaji Karyawan
Dimensi Mutu
Tujuan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis.

7.1. Angka pelaporan 10 besar penyakit rawat jalan dan rawat inap
7.2. Angka pelaporan 10 besar daerah pengguna pelayanan di rumah sakit.
49
8. Manajemen keuangan
8.1. Cost recovery
Judul Indikator Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
Definisi Operasional Cost recovery adalah jumlah pendapatan fungsional
dalam periode waktu tertentu dibagi jumlah
pembelanjaan operasional dalm periode waktu tertentu
Frekuensi Pengumpulan Per bulan
Data
Numerator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Denominator Jumlah billing pasien umum seluruhnya
Sumber Data Laporan keuangan
Standart 60%
Penanggung Jawab Manager Keuangan, Kepala Bagian Keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.
9.1. Tempat tidur dengan pengaman
Judul Indikator Tempat Tidur Dengan Pengaman

Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Operasional Pengaman adalah alat yang dipasang disamping tempat
tidur agar pasien tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi Pengumpulan Per bulan
Data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang

ada di rumah sakit
Sumber Data Catatan instalasi rawat inap
Standart 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
50
III. AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Ketepatan identifikasi pasien

1.1 Ketepatan identufikasi dengan nama dan tanggal lahir di IGD/ rawat
jalan/ rawat inap
Judul Ketepatan Identifikasi Dengan Nama Dan

Tanggal Lahir di IGD/ Rawat Jalan/ Rawat Inap
Demensi Mutu
Penanggung Jawab
Tujuan
Frekwensi pengumpulan
data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber data ( Audit Tool
Name / File Name )
Standar
Penanggungjawab
2. Peningkatan komunikasi yang efektif

2.1. Angka kepatuhan metode SBAR saat menerima telpon.
Judul Indikator Angka Kepatuhan Metode SBAR Saat Menerima

Telpon
Dimensi mutu
Frekwensi pengumpulan
data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber data (Audit Tool
Name / File Name)
Target
Penanggungjawab
51
3. Peningkatan keamanan obat
3.1. Angka kepatuhan pelabelan obat high alert di seluruh unit RS
Judul Indikator Angka Kepatuhan Pelabelan Obat High Alert

Di Seluruh Unit RS
Dimensi mutu
Tujuan
Frekwensi pengumpulan data
Periode Analisis
Numerator
Denumerator
Sumber data (Audit Tool
Name / File Name)
Target kinerja
Penanggung Jawab
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

4.1. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Dimensi mutu Tepat
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalansi
bedah terhadap keselamatan pasien
Definisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian di mana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
mestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi penggumpulan data (pilih salah satu)
Harian
Mingguan
Bulanan
Sentinel Event
Periode Analisis 1 (satu) bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu 1 (satu)
bulan di kurangi jumlah pasien yang diopearsi salah
sisi dalam waktu 1 (satu) bulan
Denumerator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu 1 (satu)
bulan
Sumber data (Audit Tool Name/ Cek list safety surgery
File Name) ceklist sasaran mutu, setelah pasien operasi,
sebelum meninggalkan ruang pemulihan
Rekam medis
Laporan Keselamatan pasien
Target kinerja/ Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalansi Bedah Sentral / Komite Medis
52
4.2. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Judul Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Demensi mutu Tepat
Tujuan Agar pasien yang dilakukan tindakan operasi tepat
pasien
Definisi operasional Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi pengumpulan data (pilih salah satu)
Harian
Mingguan
Bulanan
Sentinel event
Periode analisis Satu bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien dioperasi yang salah pasien
Denumerator Total jumlah operasi selama 1 (satu) bulan
Sumber data ( Audit Tool Name Setelah pasien operasi sebelum meninggalkan ruang
/ File Name ) pemulihan
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

a. Angka pasien dengan ILI
b. Angka infeksi nosokomial terkait pemasangan kateter
c. Angka dekubitus mosokomial
d. Angka infeksi pneumonia nosokomial terkait pemasangan ventilator
Judul
Demensi mutu
Rationality / Alasan untuk ukuran
(indikator) pemilihan/ Tujuan
Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Target kinerja/ Standar
Penanggung jawab
53
6. Pengurangan resiko jatuh
6.1. Angka pasien jatuh di pelayanan rumah sakit
6.2. Angka pasien jatuh dengan cidera.
Judul
Demensi mutu
Rationality / Alasan untuk ukuran
(indicator) pemilihan/ Tujuan
Frekuensi pengumpulan data
Periode Analisis
Numerator
Denominator
Sumber data (Audit Tool Name /
File Name )
Target kinerja/ Standar
Penanggung jawab
E. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu utama terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati
bersama dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan
tindak lanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan di website (IT Blog),
media informasi, majalah dinding (mading) dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
F. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

Pencatatan adalah catatan pada sensus harian unit rumah sakit tentang pelaksanaan
indikator mutu utama pada unit terkait. Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan
indikator mutu pada unit terkait. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu)
bulan, pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan, pelaporan dari direksi
ke yayasan setiap 1 (satu)tahun.
G. Formulir Yang Disediakan Ada 3 Macam

1. Formulir sensus harian, disebut form A (warna kuning)
2. Formulir laporan bulanan , disebut formr B (warna pink)
3. Formulir rekapitulasi dari unit kepada komite mutu, disebut form C (warna
merah)
4. Formulir rekapitulasi di komite mutu, disebut form D (warna ungu)
5. Formulir pemantauan indikator mutu, disebut form E (warna hijau)
54
H. Petunjuk Pengisian
1. Sensus harian indikator rumah sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan
pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, catatan medik/
Unit rekam medik atau unit lain.
2. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah manajer/ Kabag/ Kasi/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan
selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya)
3. Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh manajer/ Kabag/ Kasi/
Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data
yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya
tanggal 10 bulan berikutnya pada komite mutu.
4. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator
mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite
mutu selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutbya.
5. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada
komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil
indikator mutu utama / unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah
disediakan.
6. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari
indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada
direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
55
a. FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal
pasien baru di IGD dalam 24 jam Area
Klinis
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen
PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi
100, sampel 30%; populasi <100,
sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator

Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

30
Jumlah
Semarang, .2014
Penanggungjawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
56
b. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) KE KOMITE MUTU
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alasan dan usulan)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rekomendasi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Penanggungjawab Indikator Mutu Semarang, 2014

Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit Verifikator Komite Mutu
terkait (Ketua/ Wakil Ketua/ Sekretaris)
(nama, ttd)
(nama, ttd)
c. FORM C. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Dari Unit Ke Komite
Mutu ( warna merah sesuai lampiran)
d. FORM D. Rekapitulasi Indikator Mutu (Utama Dan Unit) Di Komite Mutu
(warna ungu sesuai lampiran)
57
BAB V
DOKUMENTASI
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya

pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap
unit rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu
2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Kebijakan direksi tentang indikator mutu
4. Profil indikator mutu
5. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian (form A,
warna kuning), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
6. Formulir laporan dari unit kpd komite mutu (Form B, warna pink). Adanya form
pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan
telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan
tangan dan nama terang
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu (Form C,
warna merah) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan
tindak lanjut.
8. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu (Form D, warna ungu)
lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
9. Dokumen deskripsi data indikator mutu
10. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
12. Dokumentasi pelaporan komite mutu (baik ke direktur atau yayasan)
58
BAB IV
ANALISA MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit:
1. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistik
2. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
3. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel
umum, bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut
dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
4. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan terentu
perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistik deskriptif, antara
lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar Deviasi), dan rentang
(range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series analysis (Analisis
Kecenderungan menurut waktu
59
BAB V
SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT
Unit RS A1 Unit RS A2 Unit RS A3

(mis. Unit IGD) (mis. Unit Rawat jalan) (mis. Unit rawat inap)
Manajer/ Kepala Bagian/ Kepala Instalasi /

Penanggung jawab unit terkait
KOMITE MUTU
DIREKSI
YAYASAN
60
1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3)
dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian
indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. Kepala ruangan mengkopilasikan
formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait.
2. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/
kepala instalasi/ penjab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form
A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
3. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan.
4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian
direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
5. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 (tiga) bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
6. Hasil akhir pencapaian indikator mutu rumah sakit dilaporkan oleh direksi kepada
yayasan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
61
BAB VI
PENUTUP
Keberadaan suatu indikator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain
sebagai alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk
mendukung pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa
yang akan datang. Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan
mutu tetap herus merupakan kesepakatan / komitmen diantara seluruh karyawan dan
pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan
menjadi suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam
persaingan yang terus meningkat harus dapat memenfaatkan brerbagai instrumen mutu.
Semarang, 18 Januari 2014

Rumah Sakit Islam Sultan Agung
dr. Masyhudi AM., M. Kes

Direktur Utama
62
DAFTAR PUSTAKA
1. Kepmenkes RI no. 129/ SK/II/2008 tentang Standart pelayanan minimal Rumah

Sakit.
2. Buku Pedoman Penyusunan Standart Pelayanan Minimal di Rumah sakit,
Kemenkes RI 2012.
3. Buku Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi, Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS), Jakarta 2012.
4. Djasri hanevi, Penyusunan Indikator Mutu, Workshop SPM, Yogjakarta 2013
5. Kuntjoro Tjahyono, Panduan monitoring dan evaluasi, Workshop SPM, Yogjakarta
2013
6. Yahya Adip, Indikator mutu untuk peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien, Seminar PMKP, Yogyakarta 2013.
63
LAMPIRAN 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu
FORM A. SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian awal
pasien baru di IGD dalam 24 jam Area
Klinis
BULAN :
TAHUN :
AREA MONITORING : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll)
SUMBER DATA : (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen
PAsien Jatuh dll
SAMPLE SIZE : (Populasi >1000, sampel 10%; populasi
100, sampel 30%; populasi <100,
sampel 100%
Tanggal Tabulasi Jumlah Indikator Tabulasi Jumlah Indikator

Numerator Denumerator
(sesuai dengan formula) (sesuai dengan formula)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

30
Jumlah
Semarang, .2014
Penanggungjawab
Verifikator Indikator Mutu Utama/ Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/
Indikator Mutu Unit Kepala Instalasi - Penanggung jawab
unit
64
LAMPIRAN 2
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manajer/ Kabag/ Kasi/ Kepala Instalasi -
Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite Mutu
FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE KOMITE MUTU
Nama Unit :
Indikator Sasaran Mutu :
Area :
Numerator :
Denumerator :
Formula : Numerator/ Denumerator x 100%
Target : %/ satuan lainnya
Hasil Indikator Mutu Unit :
Kesimpulan : TERCAPAI/ TIDAK TERCAPAI
Analisa Unit : (Tercapai/ Tidak Tercapai, alas an dan usulan)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rekomendasi :
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Semarang, 2014
Penanggungjawab Indikator Mutu Verifikator Komite Mutu

Manajer/ Kepala Bagian/ Kasi/ (Ketua/ Wakil Ketua/
Kepala Instalasi/Penanggung Jawab Unit terkait Sekretaris)
(nama, ttd) (nama, ttd)
65
LAMPIRAN 3
FORM C.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DARI UNIT KE KOMITE MUTU
UNIT :
JUDUL INDIKATOR :
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE-

NO U JL JIM F T I II III HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
Keterangan :
u : Unit HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Unit pelapor Semarang, tanggal

Komite mutu
Nama terang dan tanda Nama terang dan tanda tangan
tangan (ketua/wakil/sekertaris/anggota)
66
LAMPIRAN 4
FORM D.
REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
JENIS : INDIKATOR MUTU UTAMA
INDIKATOR MUTU UNIT
CAPAIAN BULAN KE-

NO U JL JIM F T I II III HCT MSLH ATB TL
N D H N D H N D H
Keterangan :
u : Unit HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JL : Jenis Layanan MSLH : Masalah
JIM : Judul Indikator mutu ATB : Analisa Tri Bulan
F : Formula TL : Tindak Lanjut
T : Target D : Denumerator
N : Numerator H : Hasil
Semarang, tanggal
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan
Nama terang dan tanda (ketua/wakil/sekertaris/anggota)
tangan
67
LAMPIRAN 5
FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA

INDIKATOR MUTU
INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

NAMA INDIKATOR UTAMA
AREA:
(Klinis/Manajerial/SKP/JCI Library
of Measure)
Unit Penanggung Verifikator

waktu pemantauan jawab Komite
pencapaian Mutu
N Jenis Pencapaian Gap Tindak
Indikator Nilai
o Layanan sekarang Analisis Lanjut Unit Nama ttd nama ttd
1 2 3 4 5
Assesmen IGD Dr.

awal saras
blmsosi sosialis
IGD pasien 75% 50%
alisasi asi
IGD 24
jam
68

373 - PMKP Panduan Indikator Mutu PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

373 - PMKP Panduan Indikator Mutu PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Diperiksa r. H. Makmur Santosa, MARS

Disetujui r. H. Masyhudi AM, M. Kes

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

KETUJUH : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan apabila

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Menurut Donabedian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan

Di Indonesia telah dikeluarkan Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, khususnya di rumah sakit

D. Indikator Mutu Utama

F. Indikator Mutu Area Klinis

G. Indikator Mutu Area Manajerial

H. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien

I. Indikator Mutu Area Jci Library Of Measure

J. Kamus Profil Indikator

M. Frekuensi Pengumpulan Data

A. Penyusunan Indikator Mutu

B. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit

C. Tabel Judul Indikator Mutu Utama

5. Penggunaan antibiotika dan obat 1. Penulisan resep sesuai dengan

III. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

INDIKATOR MUTU UNIT

I. INDIKATOR AREA KLINIS

9. Ketersediaan, isi, dan 1. Kelengkapan inform consent setelah

II. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

NO AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR MUTU

IV. INDIKATOR AREA SASARAN KESELAMATAN PASIEN

D. Kamus Profil Indikator Mutu

E. Populasi Dan Sampel

F. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait.

G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

H. Revisi Dan Menyepakati Bersama

I. Implementasi Indikator Mutu

J. Validasi Indikator Mutu

Jumlah sample validasi yang digunakan:

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

K. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu

L. Analisa Data Indikator Mutu

N. Bench Marking Internal / Eksternal

Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.

P. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu

Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah

Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi dalam peningkatan mutu dan

A. Usulan Indikator Mutu Utama

PROFIL INDIKATOR MUTU UTAMA

B. Usulan Indikator Mutu Dari Unit

(Sumber: dr. Luwiharsi)

Judul Indikator Angka Visite Dokter Spesialis Pada Pasien Baru

Judul Indikator Waktu tunggu interpretasi hasil laboratorim darah rutin

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan interpretasi hasil

Judul Indikator Waktu Tunggu Interpretasi Hasil Rontgen Thorax Cito

Judul Indikator Kejadian kematian di meja operasi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas

Judul Penulisan Resep Sesuai Dengan Formularium

Definisi Jumlah resep di apotik rawat jalan dengan penulisan obat

6. Kesalahan medikasi (medication error) dan KNC

Judul Kesalahan Pemberian Obat Di Ruang Rawat Inap

Frekwensi Setiap bulan

Denominator Jumlah total pasien di ruang rawat inap yang di berikan