INSTRUMEN PENILAIAN LOMBA SEKOLAH SEHAT SD/MI

(Untuk Sekolah Dan Madrasah)

Nama Sekolah/Madrasah :........................................................

Alamat :......................................................Tlpn:..................................
Puskesmas Pembina :.........................................................
Kabupaten/Kota :..........................................................
Provinsi :..........................................................

NO ITEM YANG DI NILAI PENILAIAN CATATAN

ADA TIDAK ADA
RUANG KELAS

1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan

a. Bersih :

- Tidak ada coretan di meja

murid dan guru

- Tidak ada bekas bocor lama

- Tidak ada sampah atau

kotoran di lantai

- Tidak ada coretan di dinding

- Tidak ada debu

- Tidak ada sarang laba-laba

- Tidak ada sampah di laci

b. Rapih :

- Buku dan berkas tersusun

rapih pada tempatnya

2. Ventilasi (tidak termasuk jendela)

Ket: luas lubang ventilasi 20 % dari luas

lantai

3. Letak ventilasi

Ket : di dua sisis dinding berhadapan

atau AC berfungsi

4. Pencahayaan

Ket : terang dengan bantuan lampu atau

terang alami (bisa membaca dengan

jarak 30 cm daru buku)

5. Rasio tempat cuci tangan dengan jumlah

kelas

Ket : 1:1

6. Akses tempat cuci tangan

Ket : di sekitar kelas

7. Penggunaan air tempat cuci tangan

Ket : dengan air mengalir (dengan

menggunakan gayung atau keran)

8. Sabun pada tempat cuci tangan

Ket : ada sabun di semua tempat cuci

tangan

9. Jarak papan tulis dengan kursi terdepan

Ket : semua kelas 2,5 m

10. Kepadatan ruang kelas

Ket : semua kelas 1,75m2 /murid

11. Rasio tempat sampah dengan kelas

(didalam atau di luar kelas)

Ket : 1:1

12. Tempat sampah di dalam atau di luar

Ket : tertutup di setiap kelas

13. Pemilihan sampah di luar kelas

dibedakan

Ket : seluruh kelas tempat sampah nya di

pilah

14. Terdapat tanaman hias 10 tanaman

/kelas

15. Terdapat tanaman apotik hidup 2

tanaman /kelas

16. Terdapat himbauan tertulis atau poster

/kelas