KOP MADRASAH

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
Jabatan : Kepala
Nomor Statistik Madrasah (NSM) : .
Jenis bantuan yang diterima : .
Nilai bantuan : Rp. .
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh atas
penggunaan dana bantuan sosial tersebut diatas. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan
dana bantuan sosial diatas mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan perundang undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana bantuan sosial disimpan sesuai dengan
ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.

., .
Kepala ..

Materai 6000

..
 KOP MADRASAH

Nomor : __________________________ __________,10 Juli 2017

Lampiran : 1 (satu) berkas
Prihal : Permohonan Pencairan Bantuan

Kepada yth
Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Di Mataram

Assalamualaikum wr. wb.

Dalam rangka percepatan pelaksanaan bantuan madrasah tahun anggaran 2017, dengan ini
kami sampaikan bahwa madrasah kami telah ditetapkan sebagai penerima bantuan madrasah
tahun anggaran 2017, sebagai berikut :
a. Nama Madrasah :
b. Nomor Statistik Madrasah :
c. Jenis bantuan yang diterima :
d. Nilai bantuan : Rp.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka dengan ini kami mengajukan permohonan
pencairan dana bantuan dimaksud dan sebagai bahan kelengkapan administrasi bersama ini
kami lampirkan :
a. Surat perjanjian kerjasama (SPKS)
b. Kwitansi
c. RAB
d. Fotocopy rekening atas nama madrasah dan surat referensi rekening masih aktif dari
Bank
e. Fotocopy SK Kepala Madrasah dan Bendahara Madrasah
f. Fotocopy KTP Kepala Madrasah dan Bendahara Madrasah
g. Fotocopy NPWP Madrasah
h. Fotocopy Nomor Statistik Madrasah (NSM)
i. Fotocopy piagam/Izin Operasional Madrasah dari Kakankemenag/Kanwil Kementerian
Agama Provinsi
j. Fotocopy SK Pendirian Yayasan
k. Surat Pertanggung Jawaban Mutlak
Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Wassalam,
Kepala Madrasah

___________________