PERATURAN DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

Nomor : 13/PER/DIR/VI/2011
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN
RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

DIREKTUR RS MUTIARA HATI MOJOKERTO

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman sistem

administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto, perlu mengatur Tata Naskah di Lingkungan
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, diatas perlu

ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.

Mengingat :
1. Undang - undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang
Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 147/MENKES/PER/I/2010
Tentang Perijinan Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan RI No.HK.07.06/III/4437/09
Tentang Pemberian Ijin Penyelenggaraan Perpanjangan (I)
Kepada Yayasan Sejahtera Progress untuk Menyelenggarakan
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto;
4. Keputusan Direktur PT Mutiara Hati Hazira Medika Nomor :
15/SK/DIR.MHHM/II/2011 Tahun 2011 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto;

1
 5. Keputusan PT Mutiara Hati Hazira Medika Nomor :
5/SK/DIR.MHHM/II/2011 tentang Pengangkatan Direktur Mutiara
Hati Mojokerto

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI
MOJOKERTO TENTANG PEDOMAN UMUM TAT NASKAH DI
LINGKUNGAN RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Kedua : Pedoman umum tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di
Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 04 Juli 2011
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

Dr. M. N Geloed Asmara

2
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO
NOMOR : 13/PER/DIR/VI/2011
Tanggal : 04 Juli 2011

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto diperlukan dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto. Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto adalah administrasi umum. Ruang Lingkup administrasi umum
meliputi tata naskah penamaan lembaga , singkatan dan akronim, kearsipan dan tata
ruang perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto sebagai salah
satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambing rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik
dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan
tugas Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto secara berdaya guna dan berhasil guna.
Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto sebagai acuan dalam melaksanakan tata naskah di Lingkungan Rumah
Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

3
B. MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Lingkungan
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

2. Tujuan
Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
bertujuan menciptakan kelancaran komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya
guna dalam penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi di Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto yang efisien dan efektif;

D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna
Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya guna dan berhasil guna dalam penulisan,
penggunaan ruang atau lembar naskah, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan
bahasa Indonesia yang baik, benar dan lugas.

2. Asas Pembakuan
Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah dibakukan,
termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara penyelenggaraannya.

4
 3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan , dan keabsahan.

4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan administrasi umum
dan unsur administrasi umum lainnya.

5. Asas Kecepatan dan Ketepatan

Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
tata naskah harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan
distribusi.

6. Asas Keamanan
Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah.

F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.

5
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto, secara
vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto dengan pihak lain di luar lingkungan
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk redaksional,
termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada pada
seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

6
 BAB II
TATA NASKAH

A. JENIS
Naskah di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto terdiri dari dua jenis, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa surat.
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk produk hukum
berupa regulasi.
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto adalah naskah yang
berbentuk peraturan, yang mengatur urusan RS Mutiara Hati Mojokerto untuk
mewujudkan kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu dalam
lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran dari peraturan
perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka ketatalaksanaan,
penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya : penetapan
organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan
organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.

c. Instruksi Direktur;
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah tentang
pelaksanaan kebijakan.

7
 d. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal tertentu,
bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting dan
mendesak.

e. Standar Prosedur Operasional;

Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat serangkaian
petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan operasional atau
administratif tertentu yang harus diikuti oleh individu pejabat atau unit kerja.

f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang suatu
objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati bersama.

2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk bukan produk-produk hukum berupa

surat.
a. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

b. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.

c. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.

8
d. Surat Izin;
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak melakukan sesuatu.

e. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang
yang tersebut di dalamnya.

f. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat,
pertemuan, dan sebagainya.

g. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta
keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.

h. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan
pemberitahuan, pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum
memuat hal yang bersifat rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan
penjelasan yang panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan kertas
setengah folio.

9
i. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan
pada pegawai di lingkungan Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

j. Laporan;
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung jawaban
seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat
dan ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.

k. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau
informasi mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/
menyampaikan barang atau naskah.

l. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas
kertas ukuran . folio.

m. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.

n. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang
memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran
tentang sesuatu masalah.

10
 o. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan.

p. Daftar Hadir;
Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan
mengetahui kehadiran seseorang.

q. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan.

r. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.

B. BENTUK
1. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk- produk hukum berupa
regulasi.
a. Peraturan Direktur
Bentuk dan susunan naskah peratuan Direktur adalah sebagai berikut :
1.) Kepala
a. Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis
simetris dengan huruf kapital.
c. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

11
 Penomoran Naskah Peraturan Direktur
01/ PER / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan

jenis

d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e. Judul peraturan ditulis dengan huruf capital.
f. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital.

2.) Pembukaan
1. Jabatan pembentuk peraturan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin
serta ditulis dengan huruf kapital.
2. Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat belakang dan alasan
pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan
dibagian kiri;
(2) Konsiderans Mengingat, yang memuat dasarkewenangan dan
peraturan perundang-undangan yangmemerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang - undangan yang menjadi

12
 dasarhukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajatatau lebih
tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkandi bagian kiri tegak lurus
dengan kata menimbang.
3. Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan ditengah margin;
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiridengan tanda baca titik dua;
(3) nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

3.) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yangdirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabatyang menetapkan
peraturan.

4.) Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturanyang memuat
penanda tangan penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri
atas tempat dan tanggalpenetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
namalengkap pejabat yang menandatangani.

13
5.) Penandatanganan
Peraturan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.
Peraturan Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto berupa :
1. Pedoman
a. Pedoman Pengorganisasian
b. Pedoman Pelayanan
2. Panduan
3. Kebijakan

14
 Format Naskah Peraturan Direktur

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

NOMOR :
TENTANG
.......................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO
Menimbang : a. ..................................................................................................
b. ..................................................................................................
Mengingat : 1. ..................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : .............................................................................................................
Kedua : .............................................................................................................
Ketiga : .............................................................................................................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(Nama Jelas)

15
b. Keputusan Direktur
Bentuk dan susunan naskah Keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
(1.) Kepala
a) Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto
b) Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis
simetris di tengah margin dengan huruf kapital.
c) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran Surat Keputusan Direktur
01/ SK / DIR / I / 2012

Tahun penerbitan surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk Jenis Surat

Nomor urut pernerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.

(2.) Pembukaan
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di
tengah dengan huruf kapital.

16
 b) Konsiderans
(1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
keputusan. Huruf awalkata menimbang ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
(2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangandan keputusan
yang memerintahkan pembuatan keputusan tersebut. Keputusan
yang menjadi dasar hukum adalah keputusan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
c) Diktum
(1) Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital
tanpa spasi di antara suku kata dan diletakkan di tengah margin.
(2) Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua.
(3) Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik.

(3.) Batang Tubuh

a) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam
diktum-diktum, misalnya :
KESATU :
Dst
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.

17
(4.) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan dan stempel jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.

(5.) Penandatanganan
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mutiara
Hati Mojokerto dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

18
 Format Naskah Surat Keputusan

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

NOMOR :

TENTANG

.............................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Menimbang : a. ..................................................................................................
b. ..................................................................................................
Mengingat : 1. ..................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. Dst
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : .............................................................................................................
Kedua : .............................................................................................................
Ketiga : .............................................................................................................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(Nama Jelas)

19
c. Instruksi
Bentuk dan susunan naskah instruksi adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop naskah instruksi terdiri atas gambar logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto
b) Kata instruksi dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis dengan
huruf kapital.
c) Nomor instruksi ditulis dengan huruf kapital.
Penomoran surat instruksi
01/ INS / DIR / I / 2012

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis

d) Kata tentang ditulis dengan huruf kapital.

e) Judul (kepala) instruksi ditulis dengan huruf kapital.
f) Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulisdengan huruf
kapital.

20
2) Pembukaan
Nama jabatan pejabat yang menetapkan instruksi ditulis simetris ditengah
dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda baca koma.
a) Konsiderans
1.) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan.
2.) Konsiderans Mengingat yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan tersebut. Peraturan perundang undangan yang menjadi dasar
hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
b) Diktum
1.) Kata Menginstruksikan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua.
2.) Kata Kepada ditulis dengan huruf awal kapital dan diletakan sesudah
kata Menginstruksikan yang disejajarkan ke bawah dengan kata
menimbang dan mengingat, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
3.) Kata Kepada diisi dengan menyebutkan kepada siapa instruksi
ditujukan
4.) Kata Untuk ditulis dengan huruf awal kapital, dandiletakkan pada
bagian pinggir tegak lurus dengan kata Kepada.
5.) Kata Untuk ditulis diisi dengan menyebutkan instruksi apa yang harus
dilaksanakan.

3) Batang Tubuh
Batang Tubuh tidak dirumuskan dalam bentuk pasal-pasal, tetapi dirumuskan
dalam bentuk PERTAMA, KEDUA, dan seterusnya. Kata PERTAMA,
KEDUA, KETIGA, dan seterusnya ditulis dengan huruf kapital dan
diletakkan pada bagian pinggir tegak lurus dengan letak kata Untuk.

21
4) Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda
tangan, cap jabatan, dan nama lengkap pemberi instruksi.

5) Penandatanganan
Instruksi Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

22
 Format Naskah Instruksi

INSTRUKSI DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

NOMOR :

TENTANG

.............................................................................................

DIREKTUR RUMAH SAKIT MUTIARA HATI MOJOKERTO

Menimbang : a. ..................................................................................................
c. ..................................................................................................
Mengingat : 1. ..................................................................................................
4. ...................................................................................................
5. Dst

MENGINTRUKSIKAN

Menetapkan :
Pertama : .............................................................................................................
Kedua : .............................................................................................................
Ketiga : .............................................................................................................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(Nama Jelas)

23
d. Surat Edaran Direktur
Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagaiberikut.
1) Kepala
a) Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logoRumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto.
b) Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo RumahSakit Mutiara
Hati Mojokerto, ditulis dengan huruf kapital.
c) Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran denganhuruf kapital.
Penomoran surat edaran
001 / SE / DIR / 2012

Tahun Penerbitan surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut penerbitan surat

berdasarkan jenis
d) Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulisdengan huruf
kapital.
e) Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis denganhuruf kapital
simetris di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang haltertentu yang
dianggap mendesak;

3) Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat:
a) tempat dan tanggal penetapan;

24
 b) nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan hurufawal kapital dan
diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan hurufawal kapital;
e) Stempel Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.

4) Penandatanganan
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto dan keabsahan salinan dilakukan oleh Sekretaris Direksi.

25
 Format Naskah Surat Edaran

SURAT EDARAN

Nomor :

TENTANG

.......................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Direktur RS Mutiara Hati Mojokerto

(Nama Jelas)

26
e. Standar Psoredur Operasional (SPO)
Bentuk dan susunan naskah standar prosedur operasional adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kepala sebelah kiri memuat
(1) Kop naskah standar prosedur operasional terdiri atas gambar logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto serta alamatRumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto di bawahnya.
(2) Tulisan Standar Prosedur Operasional dicantumkan dibawah logo
Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto.
b) Kepala sebelah kanan memuat
(1) Judul standar prosedur operasional yang ditulis dengan huruf kapital.
(2) Nomor Dokumen, Nomor Revisi, dan Halaman dicantumkan secara
simetris dibawah judul.
Penomoran dokumen
RSMH/SPO/LAB/001

Nomor urut SPO

Singkatan dari instalasi

Singkatan Standar Prosedur

Operasional
Singkatan Rumah Sakit
Mutiara Hati Mojokerto
(3) Tanggal Terbit dicantumkan dibawah nomor dokumen.
(4) Tanda Tangan dan Nama Jelas pejabat yang menetapkan standar
prosedur operasional dicantumkan dibawah nomor revisi dan halaman.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh standar prosedur operasional terdiri atas pengertian, tujuan,
kebijakan, prosedur, dan instalasi terkait.

27
 Format Naskah Standar Prosedur Operasional

....................................................................
RS MUTIARA
HATI
No. Dokumen No. Revisi Halaman
MOJOKERTO
Ditetapkan
Direktur RS Mutiara Hati
Standar Prosedur
Tanggal Tertib
Operasional
(Nama Jelas)

Pengertian .....................................................................................................

Tujuan .....................................................................................................

Kebijakan .....................................................................................................

Prosedur .....................................................................................................

Unit Terkait .....................................................................................................

28
f. Perjanjian
Bentuk dan susunan naskah perjanjian adalah sebagai berikut:
1) Kepala naskah perjanjian
a) Tulisan Surat Perjanjian yang ditempatkan ditengah lembar naskah
dinas;
b) Nomor dan tahun;
c) Tulisan Tentang;
d) Judul Surat Perjanjian.
2) Isi naskah perjanjian
a) Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun serta tempat pembuatan;
b) Nama, pangkat, NIP (bagi PNS), pekerjaan dan alamat pihak-pihak yang
terlibat dalam perjanjian;
c) Permasalahan-permasalahan yang diperjanjikan, dirumuskan dalam bentuk
uraian atau dibagi dalam pasal pasal dan dikemukakan yang menyangkut
hak dan kewajiban dari masing-masing pihak serta tidak bertentangan
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
d) Sanksi sanksi Hukum;
e) Penyelesaian-penyelesaian.
3) Bagian akhir naskah perjanjian
a) Tulisan Pihak ke ..;
b) Nama jabatan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
c) Tanda tangan pihak-pihak yang membuat perjanjian;
d) Materai;
e) Nama jelas pihak-pihak penandatangan;
f) Pangkat dan NIP bagi PNS;
g) Stempel Jabatan/Instansi;
h) Saksi-saksi (nama jelas dan tanda tangan).

29
 Format Naskah Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
NOMOR :
TENTANG
......................................................................................
Pada hari ...................., tanggal ....................., Bulan ................, dan Tahun
..............., bertempat di .................., kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .................................................................... PIHAK KE I
2. .................................................................... PIHAK KE II
...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

...............................................................................................

Pasal Umum
...................................................................................................
.........................................
PIHAK KE I PIHAK KE II

Materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

SAKSI SAKSI :
1. .................. : (tanda tangan)
2. .................. : (tanda tangan)

30
2. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat
a. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a) Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
001/RSMH/DIR/III/2011

Tahun Penerbitan Surat

Bulan Penerbitan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan Rumah Sakit

Mutiara Hati Mojokerto
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d) Kata Kepada Yth ditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2. Batang tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;

31
c) nama lengkap;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.

32
 Format Naskah Biasa

Tempat, Tanggal

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Yth.
............................
...........................
...........................

...............................................................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................................................
...................................................................................................................
...............................................................................................................................................
.................................................................................................................

Nama Jabatan,
Nama Jelas

Tembusan :

33
b. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf
kapitaldan diletakkan di tengah margin.
c) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan
dandiletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/KET/DIR/2011

Tahun pembuatan Surat

Singkatan Direktur

Singkatan untuk jenis surat

Nomor urut surat berdasarkan

jenis

2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) nama jabatan;
c) tanda tangan;

34
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.

35
 Format Surat Keterangan

SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto menerangkan
bahwa :
Nama : ...........................................
Jabatan : ...........................................

MAKSUD
...........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, Tanggal
Jabatan

NAMA JELAS

36
c. Surat Perintah
1) Kepala
a) Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
c) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan
hurufkapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi
kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a) tempat dan tanggal surat perintah;
b) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat disebelah
kiri nama jabatan penanda tangan;
d) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
e) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
f) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.

37
 Format Naskah Surat Perintah

SURAT PERINTAH
NOMOR :

Nama (yang memberikan perintah) : .................................................................

Jabatan : .................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : ...................................................................
b. Jabatan : ..................................................................
Untuk :
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Ditetapkan di :
Tanggal :
Jabatan

NAMA JELAS
Tembusan :

38
d. Surat Cuti / Izin
Bentuk dan susunan surat izin adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahunberisi
frasa Permohonan Cuti/Izin.
b) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis
permohonancuti / izin ditujukan.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal hal berikut :
a) Identitas yang diberi izin, meliputi:
b) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannyasurat
izin ditulis dalam bentuk uraian.
c) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saatcuti/izin.

3) Kaki
a) Sebelah kanan bawah berisi :
b) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin .
c) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cutiyang
masih ada.

39
 Format Naskah Surat Cuti / Izin

PERMOHONAN CUTI / IZIN

Kepada Yth :
.....................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
NIK : ...................................................
Bagian : .....................................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan 4. Izin ......................
2. Cuti Besar 5. Dll ........................
3. Cuti Hamil
Mulai tanggal ........................ sampai dengan tanggal .................... dan bekerja kembali pada tanggal
.....................................
Selama cuti / izin saya dapat mengubungi ke :
Alamat : ..................................
..................................
Telepon : ....................
Mojokerto, ..................................
Menyetujui, Hormat saya,
Atasan Langsung

Nama Jelas Nama Jelas

Mengetahui :

Nama Jelas

No. Jenis Cuti / izin Cuti* Masih ada* Diambil * Sisa Cuti* Ket
1.
2.
3.

Ket : *(harus diisi)

40
e. Surat Kuasa
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital
dandiletakkan di tengah margin.

2) Batang tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP
pihakpemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
c) materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan :
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

41
 Format Naskah Surat Kuasa

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa,

Dengan ini memberi kuasa penuh kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan :
No. KTP :
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................,.............................
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa,
Materai

Nama Jelas Nama Jelas

42
f. Surat Undangan
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut :
1) Kepala
a) Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah
kanan.
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d) Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.

2) Batang Tubuh
a) Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b) isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara,
serta kalimat Penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan;
b) tanda tangan;
c) stempel jabatan/instansi, dan
d) tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.

43
 Format Naskah Undangan

.........................,...............................

Nomor : ...............................
Lampiran : ................................
Perihal : ...............................

Kepada Yth,

.................................................

............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

Nama Jabatan,

Nama Jelas

44
g. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut:
1) Kepala Surat Panggilan terdiri atas
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Perorangan yang dipanggil;
c) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2) Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada,
Alamatpemanggil;
b) Maksud Surat Panggilan tersebut.
3) Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan.

45
 Format Surat Panggilan

.........................,....................................

Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Panggilan

Kepada Yth
.........................................

Dengan ini diminta kedatangan Saudara/I di Kantor ......................

Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Menghadap
Kepada :
Alamat :
Untuk
............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Demikian untuk dilaksanakan.

Jabatan,

Nama Jelas

Tembusan :

46
h. Memorandum
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto;
b) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d) Kata kepada ditulis di sebelah kiri;

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan,
b) tanda tangan pejabat,
c) nama lengkap,
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.

47
 Format Naskah Memorandum

MEMORANDUM

........................,.............................

Kepada Yth.

......................................

...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

...................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Nama Jabatan,

NAMA JELAS

Tembusan :

48
i. Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati Mojokerto
b) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital.
c) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital.
d) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
a) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf
awalkapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel.

49
 Format Naskah Pengumuman

P ENGUMUM AN

TENTANG

................................................................................

...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................................................................

...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...................................................................

Ditetapkan di :
Tanggal
Jabatan

Nama Jelas

50
j. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
1) Sampul
Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, tanggal penyusunan
2) Isi laporan
a) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan,
ruanglingkup, dan dasar laporan.
b) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
c) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
d) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

51
Format Sampul Laporan

JUDUL LAPORAN

52
k. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat
dantanggal pembuatan surat.
d) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital
diletakkanditengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a) nomor urut,
b) jenis naskah dinas yang dikirim,
c) banyaknya naskah/barang, dan
d) keterangan.

3) Kaki (di sebelah kanan pengirim)

Bagian kaki terdiri atas
a) nama jabatan pembuat pengantar,
b) tanda tangan,
c) nama dan
d) stempel jabatan/instansi.

4) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) tempat dan tanggal penerimaan,
b) nama jabatan penerima,
c) tanda tangan,

53
d) nama dan
e) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas pengirim.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat
rangkapdua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar kedua untuk
pengirim.

54
 Format Surat Pengantar

Kepada Yth.

.........................................

SURAT PENGANTAR

NOMOR :...................

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima Tanggal .....................................

Yang menerima

Jabatan Jabatan

NAMA JELAS NAMA JELAS

55
 l. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan

Format Lembar Disposisi

No. Diteruskan Kepada Catatan Paraf

56
m. Berita Acara
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut:
1) Kepala
a) Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit Mutiara Hati
Mojokerto.
b) Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.

2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a) Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti
dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b) Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c) Kegiatan yang dilaksanakan; Kalimat penutup dengan frasa
Demikian berita acara ini dibuat Untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya..

3) Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a) Nama tempat;
b) Tanggal, bulan, tahun;
c) Tanda tangan para pihak;
d) Nama jelas penanda tangan;
e) Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada
bagiantengah bawah dengan mencantumkan nama dan tanda
tangan.

57
 Format Berita Acara

BERITA ACARA
TENTANG
Pada hari ini tanggal .......................................................................................................

...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............
...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
..................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,.........................
Pihak Ke II Pihak Ke I
NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

58
n. Telaah Staf
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1) Kepala
Bagian kepala memuat
a) judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b) telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan
uraian singkat permasalahan.

2) Batang Tubuh
a) Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan
jelastentang permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b) Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan
datayang ada, saling berhubungan sesuai dengan situasi yang
dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian pada masa yang
akan datang.
c) Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang
merupakanlandasan analisis dan pemecahan
permasalahan/persoalan.
d) Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta
terhadap permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta
keuntungan dan kerugian, pemecahan atau cara bertindak yang
mungkin atau dapat dilakukan.
e) Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan
pilihancara bertindak atau jalan keluar.
f) Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang
disarankanuntuk mengatasi permasalahan/persoalan yang
dihadapi.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;

59
b) tanda tangan;
c) nama lengkap
d) tembusan.

60
 Format Naskah Telaah Staf

TELAAHAN STAF

Kepada : ..............................
Dari : ..............................
Tanggal : ................................................................................................................
Nomor : ................................................................................................................
Sifat : .................................................................................................................
Lampiran : .................................................................................................................
Perihal : ..................................................................................................................

I. Pokok Persoalan :
II. Pra Anggapan :
III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan :
IV. Pembahasan / Analisi :
V. Kesimpulan :
VI. Saran :

NAMA JABATAN
NAMA JELAS
Tembusan :
1. ........................................................

61
o. Rekomendasi
Rekomendasi terdiri atas :
1) Kepala
a) Tulisan Rekomendasi ditempatkan ditengah-tengah isi naskah;
b) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Rekomendasi ;
c) Tulisan Tentang ;
d) Nama / Judul Rekomendasi.
2) Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3) Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas :
a) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c) Tanda tangan pejabat;
d) Nama Jelas;
e) Stempel jabatan/instansi.

62
 Format Naskah Rekomendasi

REKOMENDASI
NOMOR :

TENTANG
...........................................................................................................................................

...............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
............
a. ...............................................................................................................................................
b. ...............................................................................................................................................

.........................,.........................
NAMA JABATAN

NAMA JELAS

63
p. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan Daftar Hadir ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;

64
 Format Daftar Hadir

DAFTAR HADIR

Hari / Tanggal :

Waktu :

Acara :

No. Nama Jabatan Tanda Tangan

65
q. Sertifikat Pelatihan
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1) Kepala yaitu tulisan Sertifikat Pelatihan
2) Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti,
namapeserta pelatihan, termasuk waktu kegiatan dan tempat.
3) Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a) Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b) Nama jabatan dan instansi;
c) Tanda tangan;
d) Nama jelas.

66