FORMAT PENGKAJIAN

Kasus Kelolaan Pasien dengan Luka Bakar :

I. INFORMASI UMUM Tanggal : 19/07/2017 Waktu : 13.15 WITA

A. Identitas Pasien

Nama : Tn S RM : 805845
Umur : 25 Tahun Jenis kelamin : Laki laki
Agama : Islam Pendidikan : SMP
terakhir

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Rappocini No.11 A Gang 2

Diagnosa : Eletric Burn Injury

Medis
Utama

B. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny K Umur : 45 Tahun

Pendidikan : SMP
terakhir

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan : Istri
No Tlp : 085398458335

Alamat : Rappocini No.11 A Gang 2

C. Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : Gatal pada luka

Riwayat Kesehatan Sekarang
Riwayat operasi
ada
Tanggal : 18 07 2017 jam 08.35
selesai operasi jam 09.38
: Sebelum masuk di RSUP DR. Wahidin Sudirohusodo pasien terkena
bambu yang jatuh dari samping kiri yang ternyata bambu tersebut
teraliri listrik kemudian kesetrum bagian dada, lengan kiri, pantat
kanan dan kiri, paha kanan dan kiri disebabkan karena tersengat
listrik pada saat membuat tangga dari bambu dengan memakai
kawat tiba-tiba kawat yang dipegang terkena kabel listrik yang
tidak terbungkus dan selama di rumah sakit pasien susah bergerak,
panas dan tidurnya terganggu

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 durasi operasi 01.03

Konsumsi obat/ suplemen saat ini : 1 gram

- Ciprofloxacin 1 gram / 12 jam / intra vena
- Ranitidine 50 mg / 12 jam / intra vena
- Ketorolac 30 mg / 8 jam / intra vena

II. Kebutuhan
A. Fisiologis
1. Oksigenasi
a. Fisik
Batuk : Tidak Ya Produktif Non Produktif
Warna Bersih Putih
Sesak : Tidak Ya Fatique Tidak Ya
Inspeksi :
Nafas : Irama : Normal Bradypnea Takypnea
Simetris : Tidak Ya

2. Sirkulasi
a. Fisik
TD : 120/80 mmHg Nadi : 60 x/m Irama : Reguler Irreguler
Konjungtiva : NormalPucat Kekuatan : KuatLemah Absent

b. Lab :
Nilai Nilai normal H/L
Hematologi :
Hemoglobin 13,0 12.0-15.0
Hematokrit 38,8 36.0-46.0
Eritrosit 4,25 4,3 5,5
Trombosit 650 150-400 x103/mm3
PT 12,2 9.8 12.6
APTT 33,3 31.0 47.0
3. Nutrisi
a. Fisik :
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Hemoglobin 13,0 g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit 38,8 % 40.0 - 50.0
MCHC 33,4 g/dl 32.0 36.0
Trombosit 650 10^3/L 150 400
Leukosit 79,4 10^3/L 5.00 10.00
KIMIA KLINIK

Kreatinin Darah 0,69 mg/dL 0.60 1.30

Ureum darah 33 mg/dL < 50
ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah 140 mEq/L 132 147

Kalium (K) darah 4,5 mEq/L 3.30 5.40
Klorida (Cl) Darah 100 mEq/L 94.0 111.0

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Glukosa Sewaktu 130 mg/dL <200

4. Eliminasi
a. Fisik
BAK : ada keluhan
Anuria (< 50 ml/hr) Dysuria (kesusahan kemih)
Nocturia Polyuria Inkontenensia
Rasa Panas Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : 4x3 /hari Saat sakit : 2 kali dibuang kateternya
Jumlah Sebelum sakit : 1500- 1800 cc Saat sakit : 500 cc
Warna Kuning Merah
BAB : Keluhan
Belum BAB
Konstipasi
Warna Kuning Merah Hitam

5. Aktivitas dan Istirahat

a. Fisik
ADL Independent Bantuan sebagianDependent
Kemampuan Sendiri Membutuhkan alat Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala Fleksi Ektensi Rotasi
Bahu Elevasi Depresi
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Adduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas atas kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kanan
Flexi Ekstensi Abduksi Aduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi
Ekstermitas bawah kiri
Flexi Ekstensi Abduksi Adduksi
Supinasi Pronasi Sirkumduksi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

Tangan 5 3
Kaki 3 5

Keluhan Tidur Tidak Ya Insomnia Lainnya:Tidak ada

dan Istirahat Kualitas tidur : Cukup Kurang
Kebiasaan tidur Malam : Tdak pernah tidur
Siang : Tidak pernah tidur
Kegiatan Lampu redup Lampu terang Membaca
pengantar tidur Minum minuman hangat lainnya :

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 6. Proteksi dan Perlindungan
a. Fisik
Suhu 36,5
Luka Tidak Ya
Panjang _________cm Diameter ________cm
Merah Kuning Hitam Balutan : Bersih Berair
Tanda tanda infeksi Tidak Ya
Gambar :

Risiko jatuh Ya Tidak

7. Sensori
a. Fisik
Nyeri :
P : Sentuhan
Q : Teriris
R : Tangan kiri, perut, kaki kanan
S : Skala 5 sedang (skala 0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul
(2 menit)

8. Cairan dan elektrolit

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :
Intake Output
Minum : 1500 cc Urine : ____1500____ml/24 jam
Intravena

Tanda Rasa haus Kulit kering Mukosa bibir kering

Turgor kulit < 3 dtk

Stikes Marendeng Majene KMB 2017

 Dehidrasi
Distensi vena Tidak Ya
jugularis
Edema Tidak Ya Sacral Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

9. Fungsi neurologi
a. Fisik
Status Mental
Memory : Panjang Pendek
Perhatian : Dapat mengulangTidak dapat mengulang
Bahasa : Baik Tidak
Kognisi : BaikTidak
Orientasi : Orang Tempat Waktu
Saraf sensori Nyeri teriris Suhu Sentuhan

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4
Trisep 0 1 2 3 4
Babinski +/-
GCS : 15
b. Lainnya
Tidak

Stikes Marendeng Majene KMB 2017