A.

Definisi

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh (flash), terkena air
panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat
bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).

Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak
faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir,
atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam
(Kusumaningrum, 2008)

Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang
bias diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan
perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)

Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak
langsung, juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka
bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia,listrik dan radiasi. (Smeltzer,
suzanna, 2002)

Untuk membantu mempermudah penilaian dalam memberikan terapi dan

perawatan, luka bakar di klasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka, dan
keseriusan luka yakni, yakni :
1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan komia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (Frost Bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
b. Luka bakar derajat II
- Derajat II dangkal (Superficial)
- Derajat II dalam (deep)
c. Luka bakar derajat III
3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
American Burn Assocation menggolongkan luka bakar menjadi 3 kategori :
a. Luka bakar mayor
b. Luka bakar moderat
c. Luka bakar minor
4. Ukuran luas luka bakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a. Rule of nine
- Kepala - leher : 9%
- Dada : 9 %
- Perut : 9 %
- Tangan kanan : 9 %
- Tangan kiri : 9 %
- Paha kaki kiri bagian depan : 9 %
- Paha kaki kanan bagian depan : 9 %
- Paha kaki kiri belakang : 9 %
- Paha kaki kanan belakang : 9 %
- Punggung : 9 %
- Bokong : 9 %
- Genetalia/perineum: 1
Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan
kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 10
untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
 Metode Lund dan Browder :

1) Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa tubuh di

kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan Rumus 9 dan disesuaikan
dengan usia:
2) Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
3) Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

B. Etiologi
Disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh melalui
konduksi atau radiasi elektromagnetik berdasarkan perjalanan penyakitnya luka bakar di
bagi menjadi 3 fase yaitu :
1. Fase akut
Pada fase ini problema yang ada berkisar pada gangguan saluran napas karena adanya
inhalasi dan gangguan sirkulasi. Pada fase ini terjadi gangguan keseimbangan
sirkulasi cairan dan elektrolit akibat cedera termis bersifat sistemik
2. Fase subakut
Fase ini berlangsung setelah sub berakhir. Luka terbuka akibat kerusakan jaringan
(kulit dan jaringan dibawahnya) akan menimbulkan masalah inflamasi, sepsis dan
penguapan cairan tubuh disertai panas / energy.
 3. Fase lanjut
Fase ini berlangsung setelah terjadi penutupan luka sampai terjadi maturasi.Masalah
pada fase ini adalah timbulnya penyulit dari luka bakar berupa parut hipertrofi,
kontraktur, dan deformitas lainnya.

C. Manifestasi Klinik
1. Berdasarkan kedalaman luka bakar
a. Luka bakar derajat I
- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis
- Kulit kering, hipertremi berupa eritema
- Tidak dijumpai bullae
- Nyeri karena ujung-ujung sarafsensorik teriritasi
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari
b. Luka bakar derajat II
- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi
disertai eksudasi
- di jumpai bullae
- Nyeri pada ujung saraf teriritasi
- Dasar luka berwarma merah, pucat, sering terletak lebih tinggi di atas kulit
normal
Luka bakar derajat II dibedakan menjadi 2 yaitu :
1) Derajat II Dangkal (Superficial)
- Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebaseasebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10-14 hari
2) Derajat II Dalam (deep)
- Kerusakan mengenai hampir seluruh lapisan bagian dermis
- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea sebagian besar masih utuh.
- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa. Biasanya
penyembuhan terjadi lebih dari sebualn
c. Luka bakar derajat III
- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam
 - Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
mengalami kerusakan
- Tidak dijumpai bullae
- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena letaknya lebih
rendah di banding kulit sekitar
- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan dari
dasar luka.

2. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a. Luka bakar mayor
- Luka bakar dengan luas lebih dari 25 % pada orang dewasa dan lebih dari 20
% pada anak-anak
- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan perineum
- Terdapat trauma inhalasidan multiple injury tanpa memperhitungkan derajat
dan luas luka.
- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi
b. Luka bakar moderat
- Luka bakar dengan luas 15-25 % pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-
anak
- Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perineum
c. Luka bakar minor
- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari
10 % pada anak-anak
- Luka bakar fullthicknes kurang dari 2%
- Luka tidak sirkumfer
- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur
D. Patofisiologi

Luka bakar (Combustion) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh.Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik.Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan.Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena
luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent.Nekrosis dan keganasan
organ dapat terjadi.
 Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan agen tersebut.Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka
bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat
penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta
hipermetabolik.Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan
terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat.
Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap
pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia.Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap
resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka
bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif. Hipokalemia dapat
terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan tidak memadainya asupan
cairan.Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan
nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.Abnormalitas koagulasi yang
mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang
juga ditemui pada kasus luka bakar.
 Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia.Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan respon
lokal.Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah.
Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas
dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan
mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal
ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum, gangguan
fungsi neutrofil, limfositopenia.Imunosupresi membuat pasien luka bakar bereisiko tinggi
untuk mengalmai sepsis.Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan
suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi
pada jam-jam berikutnya menyebabkan hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme

E. Penyembuhan Luka Bakar

Proses yang kemudian pada jaringan rusak ini adalah penyembuhan luka yang dapat
dibagi dalam 3 fase:
1. Fase inflamasi
Fase yang berentang dari terjadinya luka bakar sampai 3-4 hari pasca luka
bakar.Dalam fase ini terjadi perubahan vaskuler dan proliferasi seluler.Daerah luka
mengalami agregasi trombosit dan mengeluarkan serotonin, mulai timbul epitelisasi.
2. Fase proliferasi
Fase proliferasi disebut fase fibroplasia karena yang terjadi proses proliferasi
fibroblast. Fase ini berlangsung sampai minggu ketiga.Pada fase proliferasi luka
dipenuhi sel radang, fibroplasia dan kolagen, membentuk jaringan berwarna
kemerahan dengan permukaan berbenjol halus yang disebut granulasi. Epitel tepi
luka yang terdiri dari sel basal terlepas dari dasar dan mengisi permukaan luka,
tempatnya diisi sel baru dari proses mitosis, proses migrasi terjadi ke arah yang lebih
rendah atau datar. Proses fibroplasia akan berhenti dan mulailah proses pematangan.
3. Fase maturasi
Terjadi proses pematangan kolagen. Pada fase ini terjadi pula penurunan aktivitas
seluler dan vaskuler, berlangsung hingga 8 bulan sampai lebih dari 1 tahun dan
berakhir jika sudah tidak ada tanda-tanda radang.Bentuk akhir dari fase ini berupa
jaringan parut yang berwarna pucat, tipis, lemas tanpa rasa nyeri atau gatal.
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran
darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan
cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi.
Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida
(PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera
jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi
dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang
dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal,
tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya
cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar
G. Penatalaksanaan
a. Pertolongan Pertama :
1. Segera hindari sumber api dan mematikan api pada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentukan pasokan
oksigen pada api yang menyala
2. Singkirkan baju perhiasan dan benda-benda lain yang membuat efek torniket
Karena jaringan yang terkena luka bakar
 3. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atu
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya 15 menit. Akan
tetapi, cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena
bahaya terjadinya hipotermi
Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya harus
dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.
1. Airway
Apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera pasang
Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara lain adalah:
terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu hidung yang terbakar, dan sputum
yang hitam.
2. Breathing
Eschar yang melingkari dada dapat menghambat pergerakan dada untuk bernapas,
segera lakukan escharotomi.Periksa juga apakah ada trauma-trauma lain yang dapat
menghambat pernapasan, misalnya pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae.
3. Circulation
Luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga menimbulkan edema, pada
luka bakar yang luas dapat terjadi syok hipovolumik karena kebocoran plasma yang
luas.Manajemen cairan pada pasien luka bakar, dapat diberikan dengan Formula
Baxter.
4. Formula Baxter
Total cairan: 4cc x berat badan x luas luka bakar
Berikan 50% dari total cairan dalam 8 jam pertama, sisanya dalam 16 jam berikutnya
H. Komplikasi
1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
2. Sindrom kompartemen
Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya pemulihan integritas kapiler,
syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali ke dalam
kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan
bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah
kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga
terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome
Akibat kegagalan respirasi terjadi jika derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas
sudah mengancam jiwa pasien.
 4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling
Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus merupakan tanda-tanda ileus paralitik
akibat luka bakar.Distensi lambung dan nausea dapat mengakibatnause. Perdarahan
lambung yang terjadi sekunder akibat stress fisiologik yang massif (hipersekresi
asam lambung) dapat ditandai oleh darah okulta dalam feces, regurgitasi muntahan
atau vomitus yang berdarha, ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik yang
terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya pasien
menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan haluaran urine,
perubahan pada tekanan darah, curah janutng, tekanan cena sentral dan peningkatan
frekuensi denyut nadi
6. Gagal ginjal akut
Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan resusiratsi cairan yang tidak
adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin terdektis dalam urine.

I. PERHITUNGAN TETESAN CAIRAN LUKA BAKAR

Untuk hari pertama
Dewasa: 4 cc x BB x Luas Luka Bakar dibagi 2
24 jm
Anak: 2 cc x BB x Luas Luka bakar
24 Jam
Jika luas luka bakar diatas 50 % = 0.5x BB x LB
Jika luas luka bakar di bawah 50 % = 0.3x BB x LB
J. Penyimpangan KDM
 Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian Primer

Pemeriksaaan jasmaninya diarahkan kepada diagnosis cidera yang mengancam

nyawa dan meliputi penilaian dari A,B,C,D,E. Mencatat tanda vital awal (baseline
recordings) penting untuk memantau respon penderita terhadap terapi. Yang harus
diperiksa adalah tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran. Pemeriksaan
penderita yang lebih rinci akan menyusul bila keadaan penderita mengijinkan.

1. Airway

Ada tiga hal utama dalam tahapan airway ini yaitu look, listen, dan feel.
Look atau melihat yaitu perawat melihat ada tidaknya obstruksi jalan napas,
berupa agitasi: (hipoksemia), penurunan kesadaran (hipercarbia), pergerakan
dada dan perut pada saat bernapas (see saw-rocking respiration), kebiruan pada
area kulit perifer pada kuku dan bibir (sianosis), adanya sumbatan di hidung,
posisi leher, keadaan mulut untuk melihat ada tidaknya darah. Tahapan kedua
yaitu listen atau mendengar, yang didengar yaitu bunyi napas. Ada dua jenis
suara napas yaitu suara napas tambahan obstruksi parsial, antara lain: snoring,
gurgling, crowing/stidor, dan suara parau(laring) dan yang kedua yaitu suara
napas hilang berupa obstruksi total dan henti napas. Terakhir yaitu feel, pada
tahap ini perawat merasakan aliran udara yang keluar dari lubang hidung pasien.

2. Breathing
Pada tahap look (melihat), yang dilakukan yaitu: melihat apakah pasien
bernapas, pengembangan dada apakah napasnya kuat atau tidak, keteraturannya,
dan frekuensinya. Pada tahap listen (mendengar) yang didengar yaitu ada
tidaknya vesikuler, dan suara tambahan napas. Tahap terakhir yaitu feel,
merasakan pengembangan dada saat bernapas, lakukan perkusi, dan pengkajian
suara paru dan jantung dengan menggunakan stetoskop.
3. Circulation
Pengkajian circulation, yaitu hubungan fungsi jantung, peredaran darah
untuk memastikan apakah jantung bekerja atau tidak. Pada tahap look atau
melihat, yang dilakukan yaitu mengamati nadi saat diraba, berdenyut selama
berapa kali per menitnya, ada tidaknya sianosis pada ekstremitas, ada tidaknya
keringat dingin pada tubuh pasien, menghitung kapilery reptile, dan waktunya,
ada tidaknya akral dingin. Pada tahap feel, yang dirasakan yaitu gerakan nadi saat
 dikaji (nadi radialis, brakialis, dan carotis). Lakukan RJP bila apek cordi tidak
berdenyut. Pada tahapan listen, yang didengar yaitu bunyi aliran darah pada saat
dilakukan pengukuran tekanan darah.
Termasuk dalam prioritas adalah mengendalikan perdarahan yang jelas
terlihat, memperoleh akses intra vena yang cukup, dan menilai perfusi jaringan.
Perdarahan dari luka luar biasanya dapat dikendalikan dengan tekanan langsung
pada tempat pendarahan. PASG (Pneumatick Anti Shock Garment) dapat
digunakan untuk mengendalikan perdarahan dari patah tulang pelvis atau
ekstremitas bawah, namun tidak boleh menganggu resusitasi cairan cepat.
Cukupnya perfusi jaringan menentukan jumlah cairan resusitasi yang diperlukan.
Mungkin diperlukan operasi untuk dapat mengendalikan perdarahan internal.
4. Disability
Yang dikaji pada tahapan ini yaitu GCS (Glasgow Coma Scale), dan
kedaan pupil dengan menggunakan penlight. Pupil normal yaitu isokor, mengecil:
miosis, melebar: dilatasi. Dilakukan pemeriksaan neurologi singkat untuk
menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, fungsi motorik
dan sensorik. Informasi ini bermanfaat dalam menilai perfusi otak, mengikuti
perkembangan kelainan neurologi dan meramalkan pemulihan.perubahan fungsi
sistem saraf sentral tidak selalu disebabkan cidera intra kranial tetapi mungkin
mencerminkan perfusi otak yang kurang. Pemulihan perfusi dan oksigenasi otak
harus dicapai sebelum penemuan tersebut dapat dianggap berasal dari cidera intra
kranial.
5. Exposure
Setelah mengurus prioritas-prioritas untuk menyelamatkan jiwanya,
penderita harus ditelanjangi dan diperiksa dari ubun-ubun sampai jari kaki
sebagai bagian dari mencari cidera.
B. Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anamnesis dapat menggunakan format AMPLE (alergi, medikasi, past illness,
last meal, dan environment). Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki
dan dapat pula ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti
foto thoraks, dan lain-lain.
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik seharusnya selalu dimulai dengan penanganan jalan
napas, pernapasan, dan sirkulasi. Ketiganya dievaluasi dan distabilkan secara
bersamaan, sistem sirkulasi harus dievaluasi untuk tanda-tanda dan gejala-gejala
syok. Jangan hanya berpatokan pada tekanan darah sistolik sebagai indikator
utama syok; hal ini menyebabkan diagnosis lambat.
Mekanisme kompensasi mencegah penurunan tekanan darah sistolik
secara signifikan hingga pasien kehilangan 30% dari volume darah. Sebaiknya
nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih diperhatikan. Juga, pasien yang
mengkonsumsi beta bloker mungkin tidak mengalami takikardi, tanpa
memperhatikan derajat syoknya.
Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan, berdasarkan persentase volume
darah yang hilang. Namun, perbedaan antara klasifikasi tersebut pada pasien
hipovolemik sering tidak nyata. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung lebih
berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.
a. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%)
- Tidak ada komplikasi, hanya terjadi takikardi minimal.
- Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan darah, tekanan nadi, dan
frekuensi pernapasan.
- Perlambatan pengisian kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan
darah sekitar 10%
- Gejala klinisnya, takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea,
penurunan tekanan nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler,
dan anxietas ringan.
- Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar katekolamin,
yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah perifer dan
selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolic.
- Pasien biasanya mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan
darah sistolik, oligouria, dan perubahan status mental yang signifikan,
seperti kebingungan atau agitasi.
- Pada pasien tanpa cedera yang lain atau kehilangan cairan, 30-40% adalah
jumlah kehilangan darah yang paling kecil yang menyebabkan penurunan
tekanan darah sistolik.
- Sebagian besar pasien transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian
darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.
- Gejala-gejalanya berupa takikardi, penurunan tekanan darah sistolik,
tekanan nadi menyempit (atau tekanan diastolik tidak terukur),
 berkurangnya (tidak ada) urine yang keluar, penurunan status mental
(kehilangan kesadaran), dan kulit dingin dan pucat.
- Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara cepat.
b. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%)
c. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%)
d. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%)
Ada empat daerah perdarahan yang mengancam jiwa meliputi: dada, perut,
paha, dan bagian luar tubuh :
- Dada sebaiknya diauskultasi untuk mendengar bunyi pernapasan yang
melemah, karena perdarahan yang mengancam hidup dapat berasal dari
miokard, pembuluh darah, atau laserasi paru.
- Abdomen seharusnya diperiksa untuk menemukan jika ada nyeri atau
distensi, yang menunjukkan cedera intraabdominal.
- Kedua paha harus diperiksa jika terjadi deformitas atau pembesaran
(tanda-tanda fraktur femur dan perdarahan dalam paha).
- Seluruh tubuh pasien seharusnya diperiksa untuk melihat jika ada
perdarahan luar.
- Pada pasien tanpa trauma, sebagian besar perdarahan berasal dari
abdomen. Abdomen harus diperiksa untuk mengetahui adanya nyeri,
distensi, atau bruit. Mencari bukti adanya aneurisma aorta, ulkus
peptikum. Juga periksa tanda-tanda memar atau perdarahan.
- Pada pasien hamil, dilakukan pemeriksaan dengan speculum steril.
Meskipun, pada perdarahan trimester ketiga, pemeriksaan harus
dilakukan sebagai double set-up di ruang operasi. Periksa abdomen,
uterus,atau adneksa.
C. Diagnosa Keperawatan
1. Resiko tinggi infeksi b/d sistem imun tidak adekuat : Kerusakan perlindungan
traumatik, penurunan Hb, penekanan respon inflamasi
2. Defisit volume cairan yang berhubungan dengan kehilangan cairan tubuh atau
penurunan masukan dapat terjadi karena kehilangan plasma yang berkaitan luka
bakar, atau karena muntah, dan lain-lain.
3. Perubahan perfusi serebral yang berhubungan dengan hipovolemia.
4. Resiko terjadinya kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan
kekurangan cairan.
5. Nyeri berhubungan dengan stimulasi terhadap sensor nyeri yang terpajan
 D. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperewatan
1. Resiko tinggi infeksi b/d
sistem imun tidak adekuat :
Kerusakan perlindungan
traumatik, penurunan Hb,
penekanan respon
inflamasi
Tujuan dan KH Intervensi
Pasien bebas dari 1. Pantau :
infeksi. Kriteria - Penampilan luka bakar (area
evaluasi : luka bakar, sisi donor dan
- tak ada demam, status balutan diatas sisi
- pembentukan tandur bial tandur kulit
jaringan granulasi dilakukan) setiap 8 jam.
baik. - Suhu setiap 4 jam
- Jumlah makanan yang
dikonsumsi setiap kali
makan.
- Bersihkan area luka bakar
setiap hari dan lepaskan
jaringan nekrotik
(debridemen) sesuai
pesanan.
- Implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi
donor, yang dapat ditutup
dengan balutan atau opsite.
- Lepaskan krim lama dari
luka sebelum pemberian
krim baru.
- Gunakan sarung tangan steril
dan berikan krim antibiotika
topikal yang diresepkan pada
area luka bakar dengan
ujung jari.
- Berikan krim secara
menyeluruh diatas luka
- Beritahu dokter bila demam
drainase purulen atau bau.
2. Defisit volume cairan b/d Pasien dapat - Awasi tanda vital , CVP,
peningkatan permiabilitas mendemonstrasikan perhatikan kapiler.
kapiler, peningkatan status cairan dan - Awasi pengeluaran urine dan
tekanan osmotic koloid biokimia membaik. berat jenisnya.
kapiler, peningkatan/ Kriteria evaluasi : - Observasi warna urine dan
kehilangan evaporative. - Tak ada hemates sesuai indikasi
manifestasi - Resolusi oedema perkirakan
dehidrasi drainase luka dan kehilangan
- Elektrolit serum yang tampak.
dalam batas - Timbang berat badan setiap
normal, haluaran hari, ukur lingkar,
urine diatas 30 ekstremitas yang terbakar
ml/jam. tiap hari sesuai indikasi.
- Selediki perubahan mental
- Observasi distensi abdomen,
hematomesi, feses hitam.
- Kolaborasi dengan tim
medis Awasi hasil
pemeriksaan
Perubahan perfusi serebral - Menunjukkan Pengkajian:
berhubungan dengan kognisi - Pantau tanda vital.
hipovolemia
Kriteria hasil: - Pantau ukuran, bentuk, dan
- TD siastolik dan kesimetrisan serta reaktifitas
distolik normal pupil.
- Tidak mengalami - Pantau tingkat kesadaran dan
sakit kepala orientasi
- Terbebas dari - Pantau curah jantung
aktifitas kejang - Perawatan sirkulasi:
- Menun jukkan lakukan pengkajian
fungsi otonom yang konferensif.
utuh. Aktifitas lain:
- Menunjukkan Pertahankan parameter
perhatian, hemodinamika .
konsentrasi, dan - Berikan obat-obatan untuk
orientasi kognitif. meningkatkan volume
- Menunjukkan intravascular.
memori jangka - Induksi hipertensi untuk
panjang saat ini. mempertahankan tekanan
serebral.
3. Resiko terjadinya kerusakan
integritas kulit dan jaringan
behubungan dengan
kekurangan cairan
Tujuan: Pengkajian :
- Menunjukkan - Kaji fungsi alat-alat, seperti
integritas jaringan : alat penurun tekanan.
kulit dan membran - Perawatan tempat insisi
mukosa - Perawatan luka: inpeksi luka
- Menunjukkan pada setiap penggantian
penyembuhan luka balutan
:tujuan utama Pendidikan :
- Menunjukkan - Ajarkan perawatan luka
penyembuhan luka : insisi pembedahan, termasuk
tujuan sekunder tanda dan gejala infeksi
Kriteria hasil : - Pengawasan kulit
- Suhu, elastisitas, Aktifitas kolaboratif:
hidrasi, pigmentasi, - Konsultasi dengan ahli gizi
dan warna jaringan tentang makanan tinggi
dalam rentang yang protein, mineral, kalori, dan
diharapkan. vitamin.
- Penyatuan kulit, - Rujuk ke perawat terapi
resolusi drainase dari enterostoma untuk
dan/atau drain mendapatkan bantuan dalam
- Resolusi pada daerah pengkajian.
sekitar eritema kulit.Pe perawatan luka: TENS
- Resolusi dari bau 3.
luka.
- Drainase purulen
dan/atau dari luka,
kulit lecet atau
maserasi.
Nyeri b/d stimulasi Pasien dapat - Berikan analgesik narkotik
terhadap sensor nyeri mendemonstrasikan yang direpkan prn dan
terpajan. hilang dari sedikitnya 30 menit sebelum
ketidaknyamanan. prosedur perawatan luka
Kriteria evaluasi : - Evaluasi keefektifannya
- menyangkal nyeri, - Anjurkan analgesik IV bila
- melaporkan perasaan luka bakar luas.
nyaman - Pertahankan pintu kamar
- Ekspresi wajah dan tertutup, tingkatkan suhu
postur tubuh rileks ruangan dan berikan selimut
ekstra untuk menberikan
kehangatan.
- Berikan ayunan diatas
tempat tidur bila diperlukan
- Bantu dengan pengubahan
posisi setiap 2 jam bila
diperlukan.
- Dapatkan bantuan tambahan
sesuai kebutuhan, khusus
pasien yg tidak bisa
membalikan badan sendiri.