IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn S
Dx. Medis : Electric Burn Injury
Ruangan : IDG Luka Bakar

NO.
Tgl/Jam Implementasi
DX
20 /07/2017 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
(08.40)
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan

dukungan

Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu

1 ruangan, pencahayaan dan kebisingan

Mengurangi faktor presipitasi nyeri

Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ketorolac

Memberikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa

lama akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur

Meningkatkan istirahat

20/07/2017 Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

(09.00)
Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering

Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

Mengoleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

2
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Mengajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka

Melakukan tehnik perawatan luka dengan steril

Menghindari kerutan pada tempat tidur

20/07/2017 Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
10.20
Menggunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

Menggunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung

kencing

Meningkatkan intake nutrisi

3
Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

Memonitor adanya luka

Mendorong masukan cairan

Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

Mengkaji suhu badan pasien setiap 4 jam

20/07/2017 Mengkaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

10.40
Memonitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

Memonitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara

berlebihan

4 Memonitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Memonitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan

dalam beraktivitas

20/07/2017 Menciptakan lingkungan yang nyaman

10.30
Mendeterminasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur

5 Menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat

Menfasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur

Berkolaborasi pemberian obat tidur

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn S
Dx. Medis : Electric Burn Injury
Ruangan : IDG Luka Bakar
Tgl No. Dx Jam Evaluasi (SOAP)
22/07/2017 (08.05) S:
Pasien mengatakan nyeri pada tangan kiri, perut, dan
kaki kanan
Nyeri :

P : Gerakan dan sentuhan

Q : Teriris
R : Tangan kiri, perut, dan kaki kanan
S : Skala 5 bisa dikontrol (skala 0-10)
T : Nyeri dirasakan hilang timbul (2 menit)
O:
Wajah pasien nampak meringis
Pasien nampak memegang daerah yang nyeri
A:
Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

1 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ketorolac
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Tingkatkan istirahat
22/05/2017 (08.15) S:
Pasien mengatakan lukanya biasa dibersihkan
apabila sudah merembes
O:
Warna luka merah, putih, kuning, bernanah, dan
berdarah
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
2 longgar
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan
luka
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Hindari kerutan pada tempat tidur
22/07/2017 (08.30) S:
Pasien mengatakan terpasang kateter
O:
Nampak terpasaang kateter dengan jumlah 600 ml
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
3 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pasien setiap 4 jam
22/07/2017 (09.00) S:
Pasien mengatakan dibantu oleh keluarga
O:
Nampak dibantu oleh keluarga pasien
Kekuatan otot
5 3

3 5
A:
4 Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
22/07/2017 (09.25) S:
Pasien mengatakan tidur malam 4 jam
Pasien mengatakan tidur siang 2 jam
O:
Pasien nampak lemah
TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 84 x / menit
S : 36 C
P : 22 x / menit
5
A:
Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
Ciptakan lingkungan yang nyaman
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum
tidur (membaca)
Kolaborasi pemberian obat tidur