FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn S Nama mahasiswa : Syaiful Tanggal pengkajian : 10 januari 2011 (ICU hari ke 33)
Ruang : ICU NIM : C 121 08 544 Tanggal masuk RS : 7 Desember 2010
No. R.M : ..

Tgl / jam Diagnosa

No (ditemukan keperawatan & Tujuan (kriteria evaluasi) Intervensi Rasional
/teratasi) data penunjang
1 Bersihan jalan nafas Mempertahankan jalan nafas Kaji kepatenan jalan nafas Obstruksi dapat disebabkan oleh
akumulasi sekret, perlengketan
tidak efektif paten
mukosa, spasme bronkus, dan atau
DS : Kriteria : bunyi nafas jelas masalah dengan posisi
trakeostomi / selang endotrakeal.
DO :

Terdapat sekret pada Gerakan dada simetri dengan bunyi

nafas melalui area paru
jalan nafas menunjukkan letak selang tepat/ tdk
Evaluasi gerakan dada dan menutup jalan nafas. Obstruksi
Sekret kekuningan
jalan nafas bawah (mis Pneumonia,
auskultasi untuk bunyi nafas
dan kental atelektasis) menghasilkan
bialteral perubahan bunyi nafas seperti
Pernapasan 60X/menit ronki, mengi.
Terpasang trakeostomi Selang endotrakela dapat masuk di
bronkus kanan, sehingga
menghambat aliran udara ke paru
kiri dan pasien beresiko untuk
pneumotorak tegangan

1
Awasi letak selang endotrakeal. Pasien intubasi mengalami refleks
batuk tak efektif, atau pasien dapat
Catat tanda garis bibir dan
mengalamai gangguan
bandingkan dengan letak yang neuromuskuler atau neorusensori.
Gangguan kemampuan untuk
diinginkan. Amankan selang dengan
batuk. Pasien ini tergantung pada
hati-hati dengn plester atau penahan pilhan seperti pada penghsapan
untuk membuang sekret.
selang. Cari bantuan bila mengganti
plester selang. Penghisapan tidak harus rutin, dan
lamanya harus dibatasi untuk
menurunkan bahaya hipoksia.
Catat batuk berlebihan, peningkatan Kateter penghisap diamteternya
harus kurang dar 50% diamter
dispnoea, bunyi alarm tekanan tinggi
dalam endotrakeal / trakeostomi
pada ventilator, sekret terlihat pada untuk mencegah hipoksia.
Hiperventilasi dengan kantong atau
selang endotrakeal/trakeostomi,
nafas panjang ventilator pada
peningkatan ronki. oksigen 100% mungkin diinginkan
untuk menurunkan atelektasis dan
untuk menurunkan

Meningkatkan drainase sekret dan

ventilasi pada semua segmen paru,
Hisap sesuai kebutuhan, batasi menurunkan resiko atelektasis
penghisapan 15 detik atau kurang.
Pilih kateter penghisap yang tepat.
Meningkatkan ventilasi pada semua
Hiperventilasi dengan kantung
segmen paru dan alat drainase
sebelum penghisapan, gunakan sekret
Meningkatkan ventilasi danb
oksigen 100 % bila ada
membuang sekret dengan relaksasi
otot halus / spasme bronkus

2
 Perubahan dapat menandakan
awitan komplikasi pulmonal
(umumnya mengikuti cedera otak)
atau menandakan lokasi /luasnya
Ubah posisi / berikan cairan dalam keterlibatan otak. Pernapasan
kemampuan individu lambat, periode apnea dapat
menandakan perlunya ventilasi
mekanis.

Kolaborasi : Untuk memudahkan ekspansi

paru/ventilasi paru dan
Berikan fisioterapi dad sesuai menurunkan kemungkinan lidah
indikasi, contoh drainase postural, jatuh yang menyumbat jalan napas.

perkusi mencegah/menurunkan atelektasis.

Berikan bronkodilator IV dan
aerosol sesuai indiakasi, contoh
aminofilin, metaproterenol sulfat Penghisapan biasanya dibutuhkan

(alupent); idoetharine hidroklorida jika pasien koma atau dalam

(bronkosol) keadaan imobilisasi dan tidak dapat

membersihkan jalan napasnya

Pantau frekwensi, irama, kedalaman sendiri. Penghisapapan pada

pernapasan. Catat ketidak teraturan trachea yang lebih dalam harus

3
 pernapasan. dilakukan dengan ekstra hati-hati,
karena hal tersebut dapat
mengakibatkan hipoksia yang
menimbulkan vasokonstriksi yang
pada akhirnya akan berpengaruh
cukup besar terhadap perfusi
Pola nafas tidak efektif serebral.
DS : Angkat kepala tempat tidur sesuai
2 DO : mempertahankan pola aturannya, posisi miring sesuai
Menentukan kecukupan
Terpasang mesin pernapasan normal/efektif, bebas indikasi.
sianosis dengan GDA dalam pernapasan. Keseimbangan asam
ventilator dengan
batas normal pasien. basa dan kebutuhan akan terapi.
SIMV, Pressure
support = 10 hPa, melihat kembali keadaan ventilasi
PEEP = 5 hPa, FiO2 = Anjurkan pasien untuk melakukan
dan tanda-tanda komplikasi yang
40%, Rate = 12 bpm, napas dalam yang efektif jika pasien
berkembang (seperti atelektasis
Tidal Volume = 400 sadar.
atau bronkopneumonia).
ml, I:E = 1:1,5
Lakukan penghisapan dengan ekstra
GCS tersedasi Walaupun merupakan
hati-hati, jangan lebih dari 10-15
Vital sign TD 116/64, kontraindikasi pada pasien dengan
detik. Catat karakter, warna dan
peningkatan TIK fase akut namun
HR 146x/mnt kekeruhan dari sekret.
tindakan ini seringkali berguna
Pernapasan 60x/mnt pada pada akut rehabilitasi untuk
memobilisasi dan memberikan

4
 jalan napas dan menurunkan risiko
atelektasis/komplikasi paru lainnya.

menentukkan pilihan intervensi,

penurunan tanda gejala neurologis
atau kegagalan dalam
pemulihannya setelah serangan
awal mungkin menunjukan bahwa
pasien itu perlu dipindahkan ke
Kolaborasi :
perawatan intensif untuk
Pantau atau gambarkan analisa gas
memantau TIK dan atau
darah, tekanan oksimetri
pembedahan

Lakukan ronsen toraks ulang

Mengkaji adanya kecenderungan
pada tingkat kesadaran dan
potensial peningkatan TIK dan
bermanfaat dalam menentukan
lokasi, perluasan dan
Lakukan fisioterapi dada jika ada
perkembangan kerusakan SSP.
indikasi.

Perubahan pada ritme (paling

sering bradikaria) dan disritmia
dapat timbul yang mencerminkan

5
 adanya depre
si/trauma pada batang otak pada
pasien yang tidak mempunyai
kelainan jantung sebelumnya.

Reaksi pupil diatur oleh saraf

cranial okulomotor (N.III) dan
berguna untuk menentukan apakah
batang otak masih baik.
Ukuran/kesamaan ditentukan oleh
keseimbangan antara persarafan
simpatis dan parasimpatis. Respon
terhadap cahaya mencerminkan
fungsi yang terkoordinasi dari
saraf cranial optikus dan
Gangguan perfusi okulomtorius.
cerebral Tentukan faktor-faktor yang
3 DS : Mempertahankan tingkat berhubungan dengan keadaan
Klien belum pernah kesadaran biasa/perbaikan, tertentu atau yang menyebabkan Posisi dan gerakan mata membantu
sadar sejak kecelakaan kognisi, dan fungsi koma/penurunan perfusi jaringan menemukan lokasi area otak yang
(allo anamnese) motorik/sesnsorik. otak dan potensial peningkatan TIK. terlibat. Tanda awal dari
DO : Kriteria : Tanda vital stabil dan peningkatan TIK adalah kegagalan

Hasil CT Scan : ICH tak ada tanda-tanda peningkatan dalam kegagalan dalam abduksi

6
 dan SAH TIK. Pantau/catat status neurologis secara pada mata, mengindikasikan

Ekpresi muka tidak teratur dan bandingkan dengan nilai penekanan/trauma pada saraf

berubah ketika dicubit standar (misalnya Skala Coms cranial V.Hilangnya DOLLS EYE
Glascow) mengindikasikan adanya
Terpasang ventilator
penurunan pada fungsi batang otak
mode SIMV
dan prognosisnya jelek.

Penurunan refleks menandakan

Frekwensi jantung, catat adanya
bradikardia, takikardia, atau bentuk
disritmia lainnya.
adanya kerusakan pada tingkat
otak tengah atau batang otak dan
sangat berpengaruh langsung
terhadap pasien. Refleks Babinski
positif mengindikasikan adanya
trauma sepanjang jalur piramida
pada otak

Evaluasi keadaan pupil, catat Kepala yang miring pada satu sisi
ukuran, ketjaman, kesamaan antara akan menekan vena jugularis dan
kiri dan kanan, dan reaksinya menghambat aliran darah
terhadap cahaya. vena.yang selanjutnya akan
meningkatkan TIK.
Kaji letak / gerakan mata, catat
apakah pada posisi tengah atau ada

7
deviasi pada satu sisi atau kebawah. Meningkatkan aliran balik vena
Catat pula hilangnya refleks dari kepal sehingga akan
DOLLS EYE. mengurangi kongesti dan edema
atau risiko terjadinya peningkatan
TIK.

menurunkan hipoksemia, yang

mana dapat meningkatkan
vasodilatasi dan volume darah
serebral yang meningkatkan TIK.

Catat ada tidaknya refleks - refleks Diuretik dapat digunakan pada

tertentu seperti refleks menelan, fase akut untuk menurunkan air
batuk dan Babinski dan sebagainya. dari sel otak, menurunkan edema
otak dan TIK.

menurunkan inflamasi, yang

selanjutnya menurunkan edema
jaringan.

Pertahankan kepala/leher pada posisi untuk mengatasi dan mencegah

tengah/posisi netral, sokong dengan terjadinya aktivitas kejang.
gulungan handuk kecil. Hindari

8
pemakaian bantal besar pada kepala. Untuk menghilangkan nyeri.

Kolaborasi : untuk mengendalikan kegelisahan.

Tinggikan kepala pasien 15 45

Mengendalikan demam.
derajat sesuai indikasi yang dapat
ditoleransi.
Suhu 38,9 41,1 OC menunjukkan
prose penyakit infeksi akut. pola
demam dapat membantu dalam
diagnosis; misalnya kurva demam
lanjut berakhir lebih dar 24 jam
Berikan oksigen tambahan sesuai menunjukkan peneumonia
indikasi. penumokokal, demam skarlet atau
tifoid, demam remite (bervariasi
hanya beberapa derajat pad arah
tertentu) menunjukkan infeksi paru;
kurva intermitten atau demam yang
kembali normal sekali dalam 24
Berikan obat sesuai indikasi. jam menunjukkan episode septik,
endokarditis septik atau TB.
Diuretik (manitol, furosemid) Menggigil sering mandahului
puncak suhu. Catatan : pengunaan
antipiretik mengubah pola demam
dan dapat dibatasi sampai diagnosis
dibuat atau bila demam tetap lebih
besar dari 38,9 OC.
Steroid (dexametason,
metilprednisolon). Suhu ruangan / selimut harus
diubah untuk mempertahankan
suhu mendekati suhu mendekati
normal

9
 Antikonvulsan (Fenitoin). Dapat mengurangi demam.
Catatan : penggunaan air es/
alkohol mungkin kehilangan
kedinginan, peningkatan suhu secra
aktual. Selain itu, alkohol dapat
Analgetik (Kodein).
mengeringkan kulit.

Sedatif (Difenhidramin).
Antipiretik (asetaminofen).
Digunakan untuk mengurangi
demam dengan aksi sentralnya pada
hipotalamus, meskipun demam
mungkin dapat berguna dalam
membatasi pertumbuhan
mikroorganisme dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel terinfeksi

Digunakan untuk mengurangi

Hipertermi Pantau suhu pasien (derajat dan
demam umumnya lebih besar dari
DS : pola); perhatikan 39,5 40 OC pada waktu terjadi
kerusakan / ganguan pada otak
4 DO : Mendemonstrasikan suhu tubuh mengigil/diaforesis.

Suhu tubuh 38,7 OC dalam batas normal Deteksi dini dan intervensi dapat
mencegah kelebihan pada
Kriteria : suhu tubuh normal,
Akral hangat keseimbangan cairan.
bebas dari menggigil
Berkeringat Larutan entreik biasanya pekat dan
tidak memenuhi kebutuhan air
TD : 116/64 bebas

nadi : 146 x/m

Kehilangan urin berlebihan dapat
Pernapasan 60x/mnt menunjukkan HHNC. Berat jenis
adalah indikator hidrasi dan fungsi
renal.

10

Pantau suhu lingkungan, batasi /
tambahkan linen tempat tidur, sesuai
indikasi.
Berikan kompres mandi hangat;
hindari penggunaan alkohol
Hipokalemia /fosfatemia dapat
terjadi karena perpindahan
intraseluler selam pemberian
makan awal dan menurunkan
fungsi jantung bila tidak diatasi
Menunjukkan hidrasi / volume
sirkulasi
Hipokalbuminemia / penurunan
tekanan osmotik koloid
menimbulkan ruang ketiga cairan
(edema)
Dapat menurunkan intoleran gastrik
yang menurunkan kekambuhan
diare dan kehilangan cairan.
Menentukan garis dasar dimana
perubahan pada status dapat
dibandingkan dan melakukan
intervensi yang tepat
Memprtahankan kebersihan karena
kulit yang kering daat menjadi
barier infeksi. Pembasuhan kulit
kering sebagai ganti menggaruk
menurunkanresiko truma dermal
pada kulit yang kering atau rapuh.
Masase meningkatkan sirkulasi
kulit dan meningkatkan
kenyamanan
11
 Kolaborasi: Mengurangi stress pada titik
tekanan, mingkatkan aliran darah
Berikan antipiretik
Kelebihan volume cairan ke jaringan dan meningktkan proses
kesembuhan
DS :
DO :
udem pd ekstremitas
Friksi kulit disebabkan oleh kain
atas dan bawah klien
yang berkerut dan basah yang
Hasil lab albumin 2,5 menyebabkan iritasi dan potensial
terhadap infeksi

Berikan selimut pendingin Mencegah maserasi yang

disebabkan oleh diare dan menjaga
agar perianal tetap kering

Menurunkan iskemia jaringan pada

kulit, jaringan, dan lesi
Kaji tanda klinis kelebihan cairan
mis : edema perifer, takikardia,
5 Menunjukkan bebas udem bunyi nafas adventisius

Masukkan pengetahuan tentang

densitas kalori dari formula enteral
kedalam pengkajian keseimbangan
cairan

Catat masukan dan haluaran , hitung

12
 kseimbangan cairan. Ukur berat
jenis urin.

Kolaborasi
pantau pemeriksaan laboratorium
misalnya :
kalium / fosfor serum

Resiko kerusakan
integritas jaringan Ht
DS :
DO : Albumin serum

Klien sudah 26 hari

terbaring di ICU

Klien tirah baring

lama
Encerkan formula atau ganti dari
Klien dalam keadaan
hipertonik ke formula isotonik
tersedasi
sesuai indikasi
Punggung klien agak

13
 hangat dan kemerahan

Kaji kulit setiap hari. Catat warna,

turgor, sirkulasi dan sensasi
6 Integritas kulit terjaga
Kriteria : tidak terdapat luka
dekubitus
Pertahankan /instruksikan dalam
higiene kulit, mis : membasuh
kemudian mengeringkannya dengan
berhati-hati dan melakukna masase
dengan menggunakan losion atau
krim

Secara teratur ubah posisi, ganti

sprei sesuai kebutuhan. Dorong
pemindahan berat badan secara
periodik lindungi penonjolan tulang
dengan bantal, bantalan tumit/siku,

14
kulit domba

Pertahankan seprei bersih, kering

dan tidak berkerut

Bersihkan area perianal dengan

membersihkan feses dengan
menggunakan air dan air mineral.

Kolaborasi :
Berikan matras atau tempat tidur
busa / flotasi

15