FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. S (L/P) Tgl Pengkajian : 3 Maret 2017
Umur : 24 tahun
Informan : Pasien dan keluarga

II. KELUHAN SAAT INI

Pasien selalu menyendiri dan merasa ketakutan seperti ada yang mengejar
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
IV. Pasien mengatakan malu bergaul dengan orang lain. Pasien mengatakan pernah
mendengar suara suara tapi saat pengkajian klien mengatakan sudah tidak pernah
mendengar suara-suara itu lagi.
V. FAKTOR PREDISPOSISI/PRESIPITASI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak V

2. Pengobatan sebelumnya Berhasil Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Pelaku/usia Korban/usia Saksi /usia
Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 :
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : berduka disfungsional
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Ya Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat
 Saudara kandung Hanya diam
Pengobatan/perawatan _________________ _______________
________________ _______________
Masalah Keperawatan :
5. Pengalaman Masa lalu yang tidak menyenangkan : pasien minta dinikahkan tapi
tidak dikasih uang oleh tantenya. Pasien sering mengingat peristiwa itu.
Masalah Keperawatan : berduka disfungsional
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital : TD : 120/ 60 mmHg, N : 72x /mnt, S :36 C, P : 20 /mnt.
2. Pengukuran: TB : 165cm, BB : 52kg.
3. Keluhan Fisik: Ya Tidak
Penjelasan : ____________________tidak ada keluhan fisik
______________________________________
Masalah Keperawatan:

1. Genogram :
GI

G II

24
G III
Keterangan :
: laki-laki ------ : tinggal serumah
: perempuan : klien yang rawat
: meninggal : kakak kandung klien yang
pernah sakit jiwa
Penjelasan gambar:
GI : Kakek dari bapak yang meninggal karena batuk dan kakek dan
nenek dari ibu yang meninggal karena lansia
G II : Bapak klien yang meninggal karena batuk dan ibu serta saudara-
saudaranya
G III : Klien bersaudara dan kakak klien yang pernah menderita
gangguan jiwa
 Sejak kematian bapaknya satu tahun yang lalu klien bersama
saudaranya diasuh oleh ibunya, hubungan keluarga dan klien
harmonis,komunikasi dalam keluarga menggunakan bahasa
daerah dan bahasa Indonesia, semua keputusan dalam keluarga
diputuskan oleh ibu.
Masalah keperawatan : Koping keluarga tidak efektif ; ketidakmampuan
keluarga merawat anggota keluarga yang sakit
VII. PSIKOSOSIAL

Konsep Diri
a. Citra tubuh : pasien mengatakan menyukai seluruh anggota
tubuhnya.
b. Identitas diri : Pasien mengatakan dia anak ke-2 dari 3 bersaudara,
pasien sadar,bahwa dirinya seorang laki-laki namun
belum bisa menikah karena tidak punya uang
c. Peran : Pasien membantu bapaknya mencari nafkah dan
setelah bapaknya meninggal seluruh tanggung jawab
diemban oleh pasien sebagai pencari nafkah untuk
keluarga. Setiap hari klien bekerja sebagai tukang becak.
Karena pasien sakit sehingga tidak bisa lagi bekerja.
d. Ideal diri : Pasien berharap bisa bekerja lagi`untuk keluarga,
pasien ingin cepat sembuh dan dapat diterima dalam
keluarga dan lingkungannya.
e. Harga diri : Pasien merasa malu bergaul dan berinteraksi dengan
orang lain karena orang mengatakan dirinya tidak waras
dan dianggap dirinya tidak berguna.
Masalah Keperawatan : gangguan konsep diri;HDR

1. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Pasien mengatakan tidak ada orang yang berarti dalam
hidupnya sehingga bila ada masalah pasien lebih
memilih berdiam diri dalam kamar
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : pasien jarang terlibat
dalam kegiatan kelompok social di masyarakat.
 c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain : pasien mengatakan malas
bergaul dengan orang lain,klien nampak sulit memulai interaksi, klien baru
bicara bila ada orang yang bertanya padanya.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam, pasien meyakini bahwa
penyakit yang dialami adalah ujian dari Tuhan
b. Kegiatan ibadah : Selama pasien sakit pasien jarang
melaksanakan kegiatan ibadah tetapi pasien
mengatakan kadang melakukan sholat
Masalah Keperawatan: disstress spiritual

VIII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak Rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian
tdk
Rapi tidak sesuai seperti biasanya
Penjelasan : Pasien tampak kurang bersih,tidak gosok gigi, kuku panjang
dan kotor, pasien mengatakan jarang keramas dan bila mandi
tidak pakai sabun.
Masalah Keperawatan : defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tdk mampu memulai Pembicaran
Penjelasan : pasien berbicara lambat dan tidak mampu memulai
pembicaraan, kontak mata ada namun kadang menunduk.
Masalah Keperawatan : kerusakan komunikasi verbal

3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
 Tik Grimasem Tremor Kompulsif
Penjelasan : Pasien tampak lesu dan lebih banyak bermalas
malasan. Klien baru melakukan aktivitas bila disuruh, pasien mengatakan malas
beraktivitas. Pasien tampak lebih sering duduk sendiri dan berdiam diri di tempat
tidur.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
Alam Perasaan
Sedih Ketakutan Putus Asa Khawatir
Gembira berlebihan
Penjelasan : pasien mengatakan sedih karena berada di rumah sakit
jiwa dan jauh dari keluarga.
Masalah Keperawatan : ketidakberdayaan

Afek
Datar Tumpul Datar Tidak Sesuai
Penjelasan : Afek pasien tumpul dimana pasien hanya berespon
terhadap stimulus yang kuat.
Masalah Keperawatan : isolasi sosial
Interaksi selama Wawancara
Bermusuhan Tidak Kooperatif Mudah
tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Penjelasan : Saat dilakukan wawancara pasien menjawab setiap pertanyaan
namun pasien kooperatif terhadap petugas
Masalah Keperawatan : isolasi sosial

4. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Penjelasan : Pasien mengatakan pernah mendengar suara suara tapi
sekarang sudah tidak pernah. Suara-suara itu menyuruhnya menggambar Nabi
Musa As. Pasien mengatakan mendengar suara-suara itu 2-3 kali sehari,
terutama pada malam hari saat pasien sedang sendiri.
 Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Dengar

5. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial V Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking
Pengulangan pembicaraan / Perseverasi
Penjelasan : Pasien dapat menjelaskan dengan baik apa yang ditanyakan
perawat
Masalah Keperawatan :

6. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria Depersonalisasi
Ide yang terkait Pikiranmagis
Penjelasan : Pasien tidak megalami gangguan isi pikir
MasalahKeperawatan : -

7. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi waktu tempat
orang
Penjelasan : Pasien menyadari dirinya sedang sakit jiwa
Masalah Keperawatan :

8. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Penjelasan : Pasien mampu mengenal kejadian kemarin yang pernah
dialami
Masalah Keperawatan :

9. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung

Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
 Penjelasan : Pasien mampu berhitung
Masalah Keperawatan :

10. Kemampuan Penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Penjelasan : Pasien mampu menilai setiap orang yang datang melihatnya
Masalah Keperawatan :

11. Daya Tilik Diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Penjelasan : Pasien menyadari dirinya mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan :

IX. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dgn orang lain Minum alkohol
Mampu menyeleasaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
Penjelasan :
Masalah Keperawatan :

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok spesifik klien tinggal dengan saudara dan
ibunya, klien mau menikah dengan pacarnya tapi tidak dikasih uang oleh tantenya.
Masalah dengan pendidikan, spesifik pasien tidak tamat SMP
Masalah dengan pekerjaan, spesifik berhenti bekerja setelah sakit dan dirawat
dirumah sakit jiwa.
XI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
 Koping Obat-obatan
Lainnya
Penjelasan : Kurang pengetahuan
Masalah Keperawatan :

XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : schizofrenia paranoid
Terapi Medik :

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Risiko gangguan sensori persepsi; halusinasi akustik
2. Defisit perawatan diri; mandi, berpakaian
3. Isolasi sosial
4. Gangguan konsep diri; HDR

XIV. POHON MASALAH

Resiko gangguan sensori

persepsi ; Halusinasi
akustik
Devisit perawatan
(Efek 1) diri ; mandi,
berpakaian
Penatalaksanaan (Efek 2)
program
medik tidak efektif

Isolasi sosial Kurang motivasi

(Core Problem)

Koping keluarga
inefektif; ketidak
mampuan keluarga Gangguan konsep
merawat klien di rumah diri; HDR

(Etiologi)