Anda di halaman 1dari 1

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Penerbitan STR Perawat Ulang

Kepada Yth,
Ketua Umum DPP PPNI
Cq.Ketua DPW PPNI Provensi Kalimantan Tengah
di-
PALANGKA RAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap (termasuk gelar) : GUNAWANSYAH, Amd.Kep
Alamat : Jl. Temanggung Jaddam Rt.IV Tumbang Lahung
Kecamatan Permata Intan
Tempat/ tanggal lahir : Barito Utara, 12 Juni 1978
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulusan Pendidikan Perawat tahun : 200...
Nama Perguruan Tinggi : STIKES EKA HARAP PALANGKARAYA
NIRA PPNI :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat Ulang

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :


1. Fotocopy Kartu Anggota PPNI dengan NIRA aktif
2. Fotocopy Ijazah Perawat
3. Fotocopy STR lama
4. Pas foto ukuran 4 X 6 cm dua lembar.
5. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kabupaten Murung Raya

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Tumbang lahung, 28 September 2017

Pemohon,

GUNAWANSYAH, Amd.Kep

Anda mungkin juga menyukai