Diagnosis Nanda Nic Noc Gadar PDF

Keperawatan Gawat Darurat ICU Script
Nursing Outcomes Classification

Nursing Intervention Classification
ICU
Daftar Isi
Daftar Isi .......................................................................................................................2

Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Penurunan...............................................................3
Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan .......................................................................6
Kecemasan, Kematian..................................................................................................9
Aspirasi, Resiko ..........................................................................................................11
Kurang Volume Cairan ..............................................................................................14
Kurang Volume Cairan, resiko ..................................................................................18
Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko.............................................................20
Pertukaran Gas, kerusakan........................................................................................21
Infeksi, Resiko untuk .................................................................................................24
Cedera, Resiko............................................................................................................27
Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan ..............................................30
Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan .................................................35
Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko Perubahan ...................................38
Nyeri............................................................................................................................40
Nyeri Kronik ...............................................................................................................44
Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk Mempertahankan .............................46
Hasil yang Disarankan NOC ....................................................................................46
Sufokasi, Resiko .........................................................................................................49
Termoregulasi, Ketidakefektifan...............................................................................52
Integritas Jaringan, Kerusakan..................................................................................54
Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: Kardio-Pulmoner, Cerebral,
Gastrointestinal, dan Renal) ......................................................................................56
Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer).......................................................................66
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator (DVWR) ................................................70
Kapasitas Adaptif: Intrakranial, Penurunan
(1.7.1)(1994)
Definisi: Suatu keadaan klinik dimana mekanisme dinamik cairan intrakranial yang normalnya
berkompensasi terhadap terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP) menjadi tidak
proporsional sebagai respon terhadap stimulus berbahaya dan tidak berbahaya yang beragam.
Batasan karakteristik
Obyektif
Data dasar tekanan intra kranial lebih atau sama dengan 10 mm Hg
Peningkatan tekanan intra kranial yang tidak proporsional setelah terdapat satu stimulus
lingkungan atau stimulus tindakan keperawatan
Peningkatan bentuk gelombang P2 tekanan intra kranial
Peningkatan tekanan intra kranial lebih dari 10 mm Hg secara berulang untuk lebih dari 5 menit
setelah terdapat stimulus eksternal yang bermacam-macam
Variasi hasil uji respon-volume ( rasio volume-tekanan > 2, indeks tekanan-volume < 10)
Bentuk gelombang ICP dalam amplitudo yang luas
Faktor yang Berhubungan

Cedera otak
Penurunan tekanan perfusi cerebral kurang dari atau sama dengan 50-60 mm Hg
Peningkatan yang terus berlangsung pada tekanan intra kranial lebih dari atau sama dnegan 10-15
mm Hg
Hipotensi sistemik dengan hipertensi intra kranial
Saran-saran untuk Penggunaan

Diagnosis ini membutuhkan baik intervensi medis maupun intervensi keperawatan. Hampir
seluruh asuhan keperawatan akan didaksi oleh protokol agensi. Oleh karena itu, diagnosis ini
dapat lebih baik dinyatakan sebagai masalah kobalorasi (potensial komplikasi cedera kepala:
peningkatan tekanan intra kranial).
Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Perfusi jaringan, perubahan (cerebral)
Hasil yang Disarankan NOC

Keseimbangan Elektrolit dan Asam Basa: keseimbangan antara elektrolit dan non-elektrolit
pada kompartemen intraseluler dan ekstraseluler dalam tubuh
Keseimbangan Cairan: keseimbangan air di dalam kompartemen intra seluler dan ekstra seluler
dalam tubuh
Status Neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sistem syaraf sentral menerima,
memproses dan merespon stimulus internal dan eksternal
Status Neurologi: Kesadaran: tingkatan dimana individu menyadari, berorientasi dan sadar
terhadap lingkungan
Tujuan/Kriteria Evaluasi
Catatan: hasil berikut ini tidak dapat dihasilkan dari tindakan keperawatan secara mandiri
Contoh penggunaan bahasa NOC
Mendemonstrasikan peningkatan kapasitas adaptif intra kranial, yang ditunjukkan dengan
Keseimbangan Elektrolit dan Asam-Basa, Keseimbangan Cairan, Status Neurologi, dan
Status Neurologi: Kesadaran
Mendemonstrasikan Status Neurologi, ditandai dengan indikator bahaya sebagai berikut
(dengan ketentuan 1-5: ekstrim, berat, sedang, ringan, atau tidak):
Ukuran dan reaktifitas pupil
Aktifitas kejang tidak ada
Sakit kepala tidak ada
Pola nafas
Status neurologi: kesadaran
Status neurologi: fungsi sensori/motor dari kranial
Status neurologi: otonomik
Contoh Lain
Tekanan perfusi cerebral akan menjadi lebih atau sama dengan 70 mm Hg (pada orang
dewasa)
Tekanan intra kranial akan menstabilisasi pada episode empat atau sebelumnya dari bentuk
gelombang abnormal dalam 24 jam
Prioritas Intervensi NIC

Pengelolaan Edema Cerebral: keterbatasan dari cedera cerebral sekunder sebagai akibat dari
peradangan jaringan otak
Peningkatan Perfusi Cerebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan keterbatasan komplikasi
bagi pasien yang mengalami atau berada pada resiko ketidakadekuatan perfusi cerebral
Monitoring Tekanan Intra kranial (ICP): pengukuran dan intepretasi data pasien untuk
mengatur tekanan intra kranial
Monitoring neurologi: pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi neurologi
Aktifitas Keperawatan
Pengkajian
Monitor tekanan intra kranial (ICP) dan tekanan perfusi cerebral (CPP) secara kontinu
dengan alarm yang dinyalakan
Monitor status neurologi pada interval yang teratur (misalnya tanda-tanda vital, ukuran,
bentuk, reaksi terhadap cahaya, kesamaan pupil; kesadaran/status mental; respons terhadap
stimulus yang menyakitkan; kemampuan untuk mengikuti perintah; kesimetrisan respon
motorik; refleks-refleks seperti Babinski, blik, batuk, menelan)
Perhatikan kejadian-kejadian yang merangsang terjadinya perubahan pada bentuk gelombang
tekanan intra kranial (misalnya perubahan posisi, saksion/penghisapan)
Tentukan data dasar tanda-tanda vital dan irama jantung, dan monitor perubahan selama dan
setelah aktifitas
(NIC) Monitoring tekanan intra kranial (ICP)
Monitor selang tekanan terhadap adanya gelembung-gelembung
Monitor intake dan output
Monitor tempat masuknya insersi terhadap adanya infeksi
Monitor suhu dan jumlah sel darah putih (WBC)
Periksa kaku kuduk (nuchal rigidity) pada pasien
Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

Ajarkan pada pemberi perawatan tentang tanda-tanda yang akan mengindikasikan
peningkatan tekanan intra kranial (ICP) (misalnya perubahan pada koordinasi mata,
peningkatan aktifitas kejang, tidak dapat istirahat, perubahan pada pembicaraan). Catatan:
perubahan yang spesifik bagi pasien, tergantung pada ketidakmampuan (misalnya trauma,
hidrosefalus) yang mendasari terjadinya peningkatan tekanan intra kranial (ICP)
Ajarkan pada pemberi perawatan tentang situasi-situasi spesifik yang merangsang tekanan
intra kranial pada klien (misalnya nyeri, kecemasan); diskusikan intervensi-intervensi yang
sesuai
Aktifitas kolaboratif
Awali protokol institusi untuk menurunkan tekanan intra kranial (misalnya dalam rencana
dapat meliputi ventrikulostomi untuk drain cairan cerebrospinal)
Ikuti protokol untuk memelihara keadekuatan tekanan darah sistemik untuk menjaga agar
CPP pada lebih dari atau sama dengan 70 mm Hg
(NIC) Monitoring tekanan intra kranial:
Beritahu dokter bila terdapat peningkatan tekanan intra kranial yang tidak berespon terhadap
protokol perawatan
Berikan agen-agen farmakologi untuk memelihara tekanan intra kranial dalam rentang yang
spesifik
Berikan antibiotika
Pelihara hiperventilasi terkontrol, sesuai program
Aktifitas Lainnya
Jangan gunakan knee gatch untuk menghindari fleksi paha 90 derajat
Hentikan segala aktifitas (misalnya saksion/penghisapan) yang merangsang Penurunan
kapasitas adaptif intra kranial
Batasi lamanya prosedur dan aktifitas perawatan; ijinkan waktu agar data dasar tekanan intra
kranial kembali ke batas semula diantara aktifitas yang berbahaya seperti
saksion/penghisapan
Untuk pasien yang melakukan manuver Valsava, jika pasien tersebut dapat mengikuti arahan,
instruksikan pasien untuk mengeluarkan pernafasan dari mulut
Gunakan sikap menyentuh dan berbicara dengan lembut
Lakukan saksion hanya jika diperlukan bukan secara pencegahan
Jika saksion diperlukan, berikan oksigen dahulu, jangan dihiperventilasikan, dan gunakan
hanya satu atau dua kateter yang melewati; berikan lidokain intratrakeal, per protokol, untuk
meminimalkan batuk
Ijinkan keluarga untuk berkunjung
(NIC) Monitoring tekanan intra kranial:
Kalibrasikan dan tingkat transducer
Restrain pasien, sesuai kebutuhan
Ubah sistem transducer / flush
Ubah dan/atau dorong dressing/balutan luka pada daerah insersi, sesuai kebutuhan
Posisikan pasien dengan kepala ditinggikan 30-45 derajat dan dengan leher pada posisi netral
(dukung dengan sandbag, bantal kecil atau selimut yang digulung)
Minimalkan stimulus lingkungan (misalnya keributan, prosedur yang menyakitkan)
Beri jarak untuk tiap-tiap asuhan keperawatan untuk meminimalkan peningkatan tekanan
intra kranial
Pelihara tekanan arteri sistemik dalam rentang yang spesifik
Bersihan jalan nafas, Ketidakefektifan
(1.5.1.2)(1980, 1996, 1998)
Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan
untuk memelihara jalan nafas yang bersih
Subyektif
Dispnea
Suara nafas tambahan (misalnya rales, cracles, rhonchi, wheezes)
Perubahan pada irama dan rata-rata pernafasan
Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk bersuara
Keterbatasan suara pernafasan
Orthopnea
Tidak dapat beristirahat
Sputum
Mata terbuka [melihat]
Faktor yang berhubungan

Lingkungan: merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif
Jalan nafas terobstruksi: spasme jalan nafas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya
jalan nafas buatan, terdapat benda asing pada jalan nafas, sekresi pada bronkhi, eksudat pada
alveoli
Fisiologis: disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkial, COPD(chronic obstructive
pulmonary disease), infeksi, asma, alergi jalan nafas, trauma

Gunakan kunci batasan karakteristik pada Tabel 1 untuk membedakan secara hati-hati diantara
label ini dengan dua diagnosis pernafasan alternatif. Jika batuk dan reflek menelan tidak efektif
atau tidak ada sekunder terhadap anastesi, gunakan Resiko aspirasi daripada Bersihan jalan nafas tidak
efektif dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi daripada mengajarkan batuk
efektif.
Tabel 1
Diagnosis
Keperawatan Ada Tidak ada
Kerusakan Gas darah abnormal Batuk tidak efektif

Pertukaran gas Hipoksia Batuk
Perubahan pada
status mental
Pola pernafasan tampak pada pernafasan Takikardia

Tidak efektif pasien: nasal flaring, Tidak dapat istirahat
Penggunaan otot-otot
aksesoris, pernafasan
pursed-lip
Gas darah abnormal Obstruksi atau
aspirasi
Bersihan jalan nafas Batuk, batuk tidak efektif Gas darah abnormal
Tidak efektif
Perubahan pada rata-rata atau
Kedalaman pernafasan
Penyebab biasanya adalah

Peningkatan atau terus-menerus
sekresi atau obstruksi
(misalnya, aspirasi)

Aspirasi, resiko
Pola pernafasan, ketidakefektifan
Pertukaran gas, kerusakan

Status pernafasan: Pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 alveolar untuk memelihara
konsentrasi gas darah arteri
Status pernafasan: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru
Perilaku mengontrol gejala: tindakan personal untuk meminimalkan perubahan sampingan
yang didapat pada fungsi fisik dan emosi
Perilaku perawatan: Penyakit atau cedera: tindakan personal untuk mengurangi atau
menghilangkan patologi
Mendemonstrasikan bersihan jalan nafas yang efektif, yang dibuktikan dengan Status
pernafasan: pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala
secara konsisten didemonstrasikan, dan Perilaku Perawatan: Penyakit atau Cedera secara yang
konsisten didemonstrasikan
Mendemonstrasikan Status pernafasan: Pertukaran gas, yang ditandai dengan indikator
berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak):
Mudah untuk bernafas
Tidak dapat beristirahat, sianosis, dan dispnea tidak ada
Saturasi O2 dalam batas normal
Penemuan X-ray dada pada rentang yang diharapkan
Contoh-contoh lain
Pasien akan:
Mempunyai jalan nafas yang paten
Mengeluarkan sekresi secara efektif
Mempunyai irama dan rata-rata pernafasan dalam rentang yang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

Pengelolaan jalan nafas: fasilitas untuk kepatenan jalan udara
Saksion jalan nafas: memindahkan sekresi jalan nafas dengan memasukkan sebuah kateter
saksion ke dalam jalan nafas oral dan/atau trakhea
Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini:
Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain
Keefektifan medikasi yang diresepkan
Kecenderungan pada gas darah arteri
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan adanya suara-suara tambahan
(NIC) Saksion jalan nafas:
Tentukan kebutuhan saksion oral dan/atau trakeal
Monitor status oksigen pasien (tingkat SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (tingkat
MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung) segera sebelum, selama dan setelah saction
Perhatikan tipe dan jumlah sekresi yang dikumpulkan
Pendidikan untuk pasien/Keluarga

Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, saksion,
spirometer, inhaler, intnermittent positive pressure breathing [IPPB])
Informasikan pada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang di
dalam ruangan perawatan
Instruksikan pada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan di rumah (misalnya
medikasi, hidrasi, nebulization, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi,
sumber-sumber di komunitas)
Instruksikan pada pasien tentang batuk dan teknik nafas dalam untuk memfasilitasi keluarnya
sekresi
Ajarkan pada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna,
karakteristik, jumlah dan bau
(NIC) Saksion jalan nafas :
Instruksikan pada pasien dan/atau keluarga tentang bagaimana mensaksion jalan nafas, sesuai
kebutuhan
Rundingkan dengan ahli terapi pernafasan, sesuai kebutuhan
Kunsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/atau peralatan
pendukung
Berikan humifier/oksigen sesuai dengan kebijakan institusi
Tampilkan/bantu dalam pemberian aerosol, ultrasonic nebulizer, dan perawatan paru lainnya
sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi
Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal
Aktifitas Lainnya
Anjurkan aktifitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi
Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya tiap 2 jam sekali
Informasikan pada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan
peningkatan kontrol diri
Saksion nasofaring/orofaring untuk memindahkan sekresi tiap ..
Lakukan saksion endotrakeal atau nasotrakeal, sesuai kebutuhan (hiperoksigenasi dengan
ambu bag sebelum dan setelah suction ET Tube atau trakeostomi)
Pelihara keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi
Kecemasan, Kematian
(9.3.1.1) (1998)
Definisi: khawatir, gelisah, atau takut yang dikaitkan dengan kematian atau sekarat
Batasan Karakteristik
Subyektif
Nyeri yang terantisipasi yang dikaitkan dengan kematian
Perhatian tentang menjumpai pencipta atau perasaan ragu-ragu tentang adanya tuhan atau zat
yang lebih tinggi
Perhatian tentang kerja yang berlebihan dari pemberi perawatan sebagai terminal illness
incapacitates self
Kesedihan yang dalam
Mengingkari kematian sendiri atau menunggu kematian
Takut atau menundaan pengakhiran
Takut terhadap perkembangan penyakit terminal
Takut meninggalkan keluarga sendirian setelah kematian
Takut kehilangan kemampuan fisik dan/atau mental ketika sekarat
Takut terhadap kematian prematur karena dapat mencegah pencapaian tujuan hidup yang berarti
Takut terhadap proses kematian
Gambaran kematian yang negatif atau pikiran-pikiran yang tidak menyenangkan tentang semua
kejadian yang berkaitan dengan kematian atau sekarat
Ketidakberdayaan terhadap issue yang berkaitan dengan kematian
Kehilangan kontrol secara total terhadap semua aspek dari kematian diri
Mengkhawatirkan tentang perasaan menjadi penyebab dari menderitanya atau berdukanya orang
lain
Mengkhawatirkan tentang akibat kematian diri bagi orang yang berarti bagi pasien

Akan dikembangkan

Selalu gunakan label yang paling spesifik. Misalnya, jika kecemasan pada pasien yang sekarat
adalah berkaitan dengan kematian atau sekarat, gunakan kecemasan kematian. Jika tidak, gunakan
label yang lebih luas, kecemasan.

Kecemasan
Sedih, kronik
Distres spiritual
Hasil yang disarankan NOC

Belum dikembangkan
Pasien akan:
Memelihjara kenyamanan psikologis selama proses kematian
Mengungkapkan perasaan (misalnya marah, sedih atau kehilangan) dan pikiran dengan staf
perawat dan/ atau orang penting bagi pasien
Mengidentifikasi area kontrol pribadi
Mengekspresikan perasaan yang positif tentang hubungan dengan orang penting bagi pasien
Menerima keterbatasan dan mencari bantuan sesuai kebutuhan

Akan dikembangkan
Pengkajian
Monitor tanda dan gejala kecemasan (misalnya tanda vital, nafsu, pola tidur dan tingkat
konsentrasi)
Kaji dukungan yang disediakan oleh orang penting bagi pasien
Monitor ekspresi tidak mempunyai harapan atau tidak berdaya (misalnya, "Aku tidak dapat")
Tentukan sumber-sumber kecemasan (misalnya nyeri, malfungsi tubuh, penghinaan,
pengabaian, nonbeing, akibat negatif dari survivor)
Pendidikan untuk pasien/keluarga

Sediakan informasi tentang penyakit dan prognosis pasien
Sediakan kejujuran dan jawaban langsung terhadap pertanyaan pasien tentang proses
kematian
Aktifitas Kolaboratif
Rujuk ke home care atau hospice care, sesuai kebutuhan
Atur akses ke clergy atau penasehat spiritual sesuai yang diinginkan pasien
Hubungkan pasien dan keluarga dengan kelompok pendukung yang sesuai
Aktifitas Lainnya
Dukung kebutuhan spiritual tanpa menekankan kepercayaan diri dari perawat pada pasien
Gunakan ketrampilan komunikasi terapeutik untuk membangun hubungan saling percaya
dan memfasilitasi ekspresi dari kebutuhan pasien
Dengarkan dengan penuh perhatian
Tawarkan dukungan bila ada perasaan-perasaan sulit tanpa menawarkan peyakinan yang salah
atau terlalu banyak nasehat
Dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan pada orang penting bagi pasien
Bantu pasien untuk mengidentifikasi area pengontrolan personal; tawarkan pilihan terhadap
tingkatan kemampuan pasien
Luangkan waktu dengan pasien untuk deter ketakutan atau menjadi sendiri
Bantu pasien untuk membicarakan dan mengulang kembali kehidupan personal pasien secara
positif
Identifikasi dan dukung strategi koping yang biasa digunakan oleh pasien
Sediakan kenyamanan fisik dan keamanan
Aspirasi, Resiko
(1.6.1.4) (1988)
Definisi: keadaan dimana individu berada pada resiko masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaringeal, atau benda padat atau benda cair ke dalam saluran trakeobronkial
Faktor Resiko
Obyektif
Penurunan motilitas gastrointestinal
Penundaan waktu pengosongan lambung (misalnya sekunder terhadap obstruksi ileus atau
intestinal)
Penekanan reflek batuk dan menelan
Pembedahan wajah/mulut/leher atau trauma
Selang gastrointestinal
Penundaan peninggian tubuh bagian atas
Kerusakan menelan
Sfingter esofagus bagian bawah yang tidak lengkap
Peningkatan residu lambung
Peningkatan tekanan di dalam lambung
Pemberian medikasi
Adanya selang trakeostomi atau endotrakeal
Penurunan tingkat kesadaran (misalnya sekunder terhadap anastesi, cedera kepala, CVA, kejang)
Selang makanan
Wired jaws

Selalu gunakan label yang paling spesifik dimana pasien mempunyai batasan karakteristik yang
dibutuhkan. Jangan gunakan Resiko cedera jika pasien mempunyai batasan karakteristik atau faktor
resiko untuk resiko aspirasi.

Bersihan jalan nafas, ketidakefektifan
Cedera, resiko
Kurang perawatan diri: makan
Menelan, kerusakan

Kemampuan kognitif: kemampuan untuk melaksanakan proses mental yang kompleks
Konsekuensi imobilitas: Fisiologis: berkompromi dalam fungsi fisiologis akibat adanya
kerusakan mobilitas fisik
Status neurologi: tingkatan dimana sistem syaraf perifer dan sentral menerima, memproses, dan
berespon terhadap stimulus internal dan eksternal
Contoh Penggunaan Bahasa NOC
Tidak akan mengalami aspirasi, yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status
neurologi yang tidak berbahaya, dan tidak ada konsekuensi imobilitas fisiologis
Akan mendemonstrasikan Kemampuan Kognitif, yang dibuktikan dengan indikator
berbahaya sebagai berikut (dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau tidak):
Perhatian, konsentrasi dan orientasi
Pemrosesan informasi
Segera, memperbarui dan mengulang ingatan
Contoh Lain
Pasien akan:
Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan menelan
Bertoleransi terhadap intake oral dan sekresi tanpa aspirasi
bertoleransi terhadap pemberian makan per enteral tanpa aspirasi
Mempunyai suara paru yang bersih dan jalan nafas yang paten
Memelihara kekuatan dan tonus otot yang adekuat

Pencegahan aspirasi: pencegahan atau peminimalan faktor resiko pada pasien yang berada
pada resiko untuk aspirasi
Pengkajian
Periksa residu lambung sebelum pemberian makan dan pemberian medikasi
Monitor tanda-tanda aspirasi selama proses pemberian makan: batuk, tersedak, salivasi
Verifikasi penempatan selang enteral sebelum pemberian makan dan pemberian medikasi
Evaluasi tingkat kenyamanan keluarga tentang pemberian makanan, saksion, penempatan
posisi pasien dan seterusnya
(NIC) Pencegahan aspirasi :
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek menelan, dan kemampuan menelan
Monitor status paru-paru (misalnya sebelum dan setelah pemberian makan dan sebelum dan
setelah pemberian medikasi)

Instruksikan pada keluarga tentang teknik pemberian makan/menelan
Instruksikan pada keluarga tentang penggunaan saksion untuk menghilangkan sekresi
Review dengan pasien/keluarga tentang tanda dan gejala aspirasi dan cara-cara pencegahan
Bantu keluarga untuk membuat rencana emergensi bila pasien mengalami aspirasi di rumah
Laporkan segala perubahan pada warna sekresi paru yang seperti makanan atau intake
makanan
Mintalah konsultasi terapi okupasi
(NIC) Pencegahan aspirasi : sarankan konsul pada speech pathology sesuai keperluan
Aktifitas Lainnya
Berikan waktu pada pasien untuk menelan
Sediakan kateter saksion di samping tempat tidur dan suksion selama makan, sesuai
kebutuhan
Libatkan keluarga selama pasien makan
Sediakan dukungan dan keyakinan
Tempatkan pasien pada posisi semi atau tinggi-Fowler saat makan, jika memungkinkan
Tempatkan pasien yang tidak mampu duduk tegak dengan posisi miring dan tinggikan kepala
di tempat tidur setinggi mungkin selama dan setelah makan
Sediakan dorongan yang positif atas usaha pasien untuk menelan secara mandiri
Gunakan spuit, jika dibutuhkan, saat memberi makan pasien
Variasikan konsistensi makanan untuk mengidentifikasi jenis makanan yang lebih mudah
ditoleransi pasien
(NIC) Pencegahan aspirasi :
Tinggikan kepala tempat tidur selama 30-45 menit setelah pasien makan
Potong-potong makanan sampai menjadi bentuk yang kecil-kecil
Berikan makanan pada jumlah yang sedikit
Hindari cairan atau penggunakan agen pengental
Tempatkan "pewarna/dye" pada makanan NG (nasogastrik)
Haluskan pil sebelum diberikan
Mintalah medikasi dalam bentuk elixir
Untuk anak-anak:
Pilihlah mainan yang sesuai dengan usia dengan bagian-bagian mainan yang tidak dapat
dipindahkan atau tidak ada yang kecil; jangan berikan balon pada anak kecil
Hindari makanan seperti kacang, permen karet, grapes, dan permen kecil
Ajarkan orang tua untuk tidak mendukung botol
Kurang Volume Cairan
(1.4.1.2.2.1) (1978, 1996)
Definisi: Keadaan dimana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisiel,

dan/atau intraselular. Ini merujuk ke dehidrasi-kehilangan cairan saja tanpa perubahan dalam
natrium
Subyektif
Haus
Obyektif
Perubahan dalam status mental
Penurunan tekanan darah
Penurunan volume/tekanan nadi
Penurunan turgor kulit/lidah
Penurunan keluaran urin
Penurunan pengisian vena
Kulit/membran mukosa kering
Hematokrit meningkat
Suhu tubuh meningkat
Frekuensi nadi meningkat
Konsentrasi urin meningkat
Kehilangan berat badan yang tiba-tiba (kecuali dalam lapisan ketiga)
Lemah
Fator-faktor yang berhubungan

Kehilangan volume cairan aktif
(Konsumsi alkohol yang berlebihan secara terus menerus)
Kegagalan mekanisme pengaturan (seperti dalam diabetes insipidus, hiperaldosteronisme)
(Pemasukan cairan yang tidak adekuat sekunder terhadap___________)
Saran-saran untuk penggunaan

Penggunaan judul ini untuk pasien yang mengalami dehidrasi vascular, selular atau intraselular.
Gunakan judul ini secara hati-hati, karena banyak masalah keseimbangan cairan yang
membutuhkan kolaborasi perawat-dokter. Jangan menggunakan judul ini secara rutin, meskipun
sebagai masalah potensial, untuk pasien yang memiliki anjuran puasa. Aktifitas keperawatan
mandiri untuk kekurangan volume cairan berarti untuk mencegah kehilangan cairan (misalnya :
diaporesis) dan meningkatkan masukan cairan melalui oral. Untuk suatu diagnosis seperti resiko
terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan anjuran puasa, disana tidak ada
Aktifitas keperawatan mandiri untuk mencegah atau mengatasi sisi lain dari pernyataan
diagnostik. Tindakan terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan status puasa,
sebagai contoh, memerlukan anjuran medis untuk terapi intravena.
Jangan menggunakan kekurangan volume cairan untuk menjelaskan siapa pasien, atau resiko
terhadap, perdarahan atau dalam syok hipovolemik. Situasi ini biasanya menggambarkan masalah
kolaboratif.
Tidak Benar: Resiko terhadap kekurangan volume cairan berhubungan
dengan perdarahan postpartum
Benar: Potensial komplikasi kelahiran: perdarahan postpartum
Benar: Resiko terhadap perdarahan postpartum berhubungan dengan
atonia uteri
Penggunaan yang paling sering dari diagnosis kekurangan volume cairan adalah sebagai diagnosis
(baik aktual atau potensial) untuk pasien yang tidak meminum cairan melalui oral dalam jumlah
yang cukup, terutama pada adanya peningkatan kehilangan cairan (misalnya: diare, muntah, luka
bakar). Kekurangan volume cairan aktual dapat menjadi etiologi dari diagnosis keperawatan yang
lain, seperti gangguan membrane mukosa mulut.
Alternatif diagnosis yang disarankan

Kekurangan volume cairan, resiko terhadap
Ketidakseimbagan volume cairan, resiko terhadap
Membran mukosa mulut, perubahan
Perfusi Jaringan, gangguan (ginjal)

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang
intraselular dan ekstraselular tubuh
Keseimbagan Cairan: Keseimbangan air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Hidrasi: Jumlah air dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Status Nutrisi: Makanan dan pemasukan makanan: jumlah makanan dan cairan yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam.
Catatan: meskipun beberapa hasil NOC berhubungan dengan keseimbagnan elektrolit dan asam-
basa, focus dari diagnosis keperawatan ini adalah pada volume cairan.

Kekurangan volume cairan akan dieliminir, dibutikan dengan keseimbangan caran, keseimbangan
elektrolit da asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan
makanan dan minuman
Keseimbangan elektrolit dan asam-basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator-indikator
berikut (Membahayakan dengan Ketentuan 1-5: berat, substansial, sedang, ringan, atau tidak
membayahakan):
Frekuensi nadi dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan
Frekuensi nafas dan ritme dalam Ketentuan yang diharapkan
Kewaspadaan mental dan orientasi kognitif tidak bermasalah
Elektrolit serum (misalnya: natrium, kalium, kalsium, magnesium) dalam batas
normal.
Serum dan pH urin dalam batas normal
Contoh Lain
Pasien akan:
Tidak memiliki konsentrasi urin yang berlebihan. Nilai dasar gravitasi yang spesifik
Memiliki hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal
Memiliki tekanan vena sentral dan pulmonar dalam Ketentuan yang diharapkan
Tidak mengalami haus yang abnormal
Memiliki keseimbagan pemasukan dan keluaran yang seimbang dalam 24 jam
Menampilkan hidrasi yang baik (membrane mukosa lembab, mampu berkeringat)
Memiliki pemasukan cairan oral dan/atau intravena yang adekuat

Pengelolaan elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat
dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau diluar keinginan
Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kadar cairan yang abnormal atau diluar keinginan
Monitoring Cairan: Pengumpulan dan analisis dari data pasien untuk mengatur keseimbangan
cairan
Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami
penurunan volume cairan
Terapi intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat melalui intravena
Pengelolaan syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan
masalah volume intravaskular yang berat
Aktifitas keperawatan
Catatan 1: Beberapa aktifitas ini adalah spesifik untuk pasien yang mengalami perdarahan. Rujuk
ke saran-saran untuk penggunaan terdahulu sebelum memasukan tindakan-tindakan tersebut
dalam rencana perawatan anda.
Catatan 2: Meskipun beberapa intervensi NIC berhubungan dengan keseimbangan asam-basa,
fokus dari diagnosis keperawatan ini adalah volume cairan
Pengkajian
Monitor warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan
Obsrevasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya: diare, drainase
luka, penghisapan nasogastrik, diaporesis, drainase ileostomi).
Monitor perdarahan (misalnya: periksa semua sekresi terhadap darah segar atau gumpalan)
Identifikasi faktor-faktor yang mengkontribusi beratnya dehidrasi (misalnya: obat-obatan,
demam, stress, anjuran pengobatan)
Pantau elektrolit, terutama natrium, kalium, khlorida, dan kreatinin
Kaji adanya vertigo atau hipertensi postural
Kaji orientasi terhadap orang, tempat, dan waktu
(NIC) Pengelolaan Cairan:
Monitor status hidrasi (misalnya: kelembaban membrane mukosa, kedekuatan nadi, dan
tekanan darah ortostatik)
Monitor hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (misalnya:
hematokrit, BUN, albumin, protein total, osmolalitas serum, dan kadar gravitasi spesifik
dari urin)
Timbang berat badan dan monitor kemajuannya
Hitung atau timbang pembalut
Pertahankan keakuratan catatan pemasukan dan pengeluaran
Pendidikan untuk pasien/keluarga:

Ajarkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus
Laporkan dan catat pengeluaran kurang dari.ml.
Laporkan dan catat pengeluaran lebih dariml.
Laporkan abnormalitas elektrolit
(NIC) Pengelolaan Cairan:
Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu.
Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan keluaran, sesuai kebutuhan.
Berikan terapi IV, sesuai anjuran
Aktifitas lainnya
Bersihkan mulut secara teratur
Tentukan jumlah cairan yang dimasukan dalam 24 jam, hitung pemasukan yang diinginkan selama
jaga siang hari, sore, dan malam.
Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi.
Posisikan dalam trendelenburg atau tinggikan kaki pasien bila, hipotensi, jika tidak kontraindikasi.
(NIC) Penatalaksaan Cairan:
Tingkatkan pemasukan oral (misalnya: berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan
pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan, dan berikan air segar), sesuai
keinginan.
Masukan kateter urin, bila perlu
Berikan cairan, sesuai kebutuhan
Kurang Volume Cairan, resiko
(1.4.1.2.2.2) (1978)
Definisi: Kondisi dimana seorang individu berada pada resiko mengalami dehidrasi vaskular,
selular, atau intraselular
Faktor-faktor Resiko
Obyektif
Penyimpangan mempengaruhi akses untuk atau pemasukan atau absorpsi cairan (misalnya:
immobilitas fisik)
Kehilangan yang berlebihan melalui alur normal (misalnya: diare)
Usia lanjut
Kelebihan berat badan
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan cairan (misalnya: status hipermetabolik)
Kurang pengetahuan berhubungan dengan volume cairan
Kehilangan cairan melalui alur normal (misalnya: pemasangan selang/tube)
Medikasi (diuretik)
Saran untuk penggunaan

Jangan gunakan secara rutin untuk pasien yang puasa. Rujuk ke saran-saran untuk penggunaan
untukKekurangan volume cairan, halaman 160

Kekurangan volume cairan
Keseimbangan volume cairan, resiko

Keseimbangan elektrolit dan asam-basa: keseimbangan elektrolit dan non elektrolit dalam ruang
intraselular dan ekstraselular tubuh
Keseimbagan Cairan: Keseimbagan cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Hidrasi: Jumlah cairan dalam ruang intraselular dan ekstraselular tubuh
Status Nutrisi: pemasukan makanan dan minuman: Jumlah makanan dan minuman yang masuk
kedalam tubuh selama periode 24 jam.
Rujuk juga ke tujuan/kriteria evaluasi untuk kekurangan volume cairan, halaman 161-162

Kekurangan volume cairan akan dicegah, dibuktikan dengan keseimbangan cairan, keseimbangan
elektrolit dan asam-basa, hidrasi yang adekuat, dan status nutrisi yang adekuat: pemasukan
makanan dan cairan.

Autotransfusi: Pengumpulan dan reinfusi darah yang hilang secara intraoperatif atau
postoperative dari pembersihan luka.
Pengelolaan Elektrolit: Peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat
dari kadar elektrolit serum yang abnormal atau tidak diinginkan (misalnya: kalsium, kalium,
magnesium, natrium dan phosphate dalam serum)
Pengelolaan Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari
kadar cairan yang abnormal atau tidak diinginkan
Monitoring Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
Pengelolaan Hipovolemia: Ekspansi volume cairan intravaskular pada pasien yang mengalami
penurunan volume
Terapi Intravena: Pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravaskular
Pengelolaan Syok, volume: Peningkatan keadekuatan perfusi jaringan pada pasien yang
mengalami masalah volume intravaskular yang berat
Catatan: Aktifitas keperawatan untuk resiko kekurangan volume cairan secara esensial sama
dengan kekurangan volume cairan yang aktual, terdaftar pada halaman 162-163. Rujuk ke saran-
saran untuk penggunaan untuk kekurangan volume cairan halaman 160, sebelum memasukan
tindakan-tindakan tersebut dalam rencana keperawatan anda.
Ketidakseimbangan Volume Cairan, resiko
(1.4.1.2) (1998)
Definisi: resiko penurunan, peningkatan, atau perpindahan yang cepat cairan intravaskular,
interstisiel, dan/atau intraselular satu ke yang lain.
Ini merujuk ke kehilangan atau kelebihan atau kedua cairan tubuh itu atau penggantian cairan.
Jadualkan untuk prosedur invasive utama
(faktor resiko lain/batasan karakteristik untuk ditingkatkan)

Diagnosis ini diajukan oleh Association of Operating Room Nurses dan dapat secara spesifik
digunakan untuk situasi tersebut. Tampaknya itu dapat digunakan bila pasien dalam resiko baik
kekurangan volume cairan dan kelebihan volume cairan.

Kekurangan volume cairan, resiko

Akan dikembangkan
Rujuk ke Tujuan/Kriteria evaluasi untuk Kekurangan volume cairan, halaman. 161-162, dan
kelebihan volume cairan, halaman 167-168.

Akan dikembangkan
Rujuk ke Aktifitas keperawatan untuk kekurangan volume cairan, halaman 162-163, dan
kelebihan volume cairan halaman 168-169.
Pertukaran Gas, kerusakan
(1.5.1.1) (1980, 1996, 1998)
Definisi: kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di

membrane kapillar-alveolar.
Subyektif
Dispneu
Sakit kepala pada saat bangkit
Gangguan penglihatan
Obyektif
Gas darah arteri yang abnormal
pH arteri abnormal
Keabnormalan frekuensi, ritme, kedalaman pernafasan
Warna kulit abnormal (misalnya: pucat, kehitaman)
Bingung
Sianosis (hanya pada neonatus)
Karbondioksida menurun
Diaporesis
Hiperkapnia
Hiperkarbia
Hipoksia
Hipoksemia
Iritabilitas
Cuping hidung mengembang
Gelisah
Somnolen
Takikardia
Faktor-faktor yang berhubungan

Perubahan membrane kapiler-alveolar
Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Gunakan diagnosis ini secara hati-hati. Menunrunnya aliran gas antara alveoli paru dan sistem
vaskular dapat dietmukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara
medis: analisa gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan karakteristik
tanpa secara aktual mengalami gangguan pertukaran gas alveolar. Ini lebih baik menggunakan
pernyataan diagnsotik yang menjelaskan masalah yang berhubungan dengan oksigenasi yang
dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya: intoleransi aktifitas). Jika
pasien berada pada resiko gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai
(misalnya: potensial komplikasi tromboplebitis: emboli pulmonary). Lihat saran-saran untuk
penggunaan untuk ketidakefektifan bersihan jalan nafas, pada halaman 15-16,
ketidakefektifan pola nafas pada halaman 50, dan respon disfungsional penyapihan ventilator
pada halaman 509.
Gangguan pertukaran gas dapat diasosiasikan dengan sejumlah diagnosis medis. Misalnyanya,
menurunnya fungsi jaringan paru dapat sekunder terhadap penyakit paru kronis, pneumonia,
thorakotomi, atelektasis, sindroma distress pernafasan, massa, dan hernia diaphragmatic:
disamping, menurunnya suplai darah pulmonar dapat terjadi sekunder terhadap hipertensi
pulmoner, emboli pulmoner, gagal jantung kongestif, sindrom distress pernafasan, dan anemia.

Intoleransi aktifitas
Bersihan jalan nafas, tidak efektif
Pola nafas, tidak efektif
Respon disfungsional penyapihan ventilator
Ventilasi spontan, ketidakmampuan untuk bertahan

Status pernafasan: pertukaran gas: pertukaran CO2 atau O2 di alveolar untuk mempertahankan
Status Pernafasan: Ventilasi: Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru.
Gangguan pertukaran gas akan terkurangi, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak
bermasalah: pertukaran gas dan status pernafasan: Ventilasi
Status pernafasan: pertukaran gas tidak akan bermasalah dibuktikan dengan indikator-indikator
sebagai berikut (Membayahakan dengan Ketentuan 1-5 : berat, substansial, sedang, ringan, atau
tidak membahayakan):
Status neurologist dalam Ketentuan yang diharapkan
Dispneu pada saat istirahat dan aktifitas tidak ada
Gelisah, sianosis, dan kelelahan tidak ada
PaO2, PaCO2, pH arteri, dan saturasi o2 dalam batas normal
End-tidal CO2 dalam Ketentuan yang diharapkan
Contoh lain
Pasien akan
Fungsi paru dalam batas normal
Jelaskan rencana perawatan dirumah
Tidak menggunakan pernafasan mulut
Tidak mengalami nafas dangkal atau ortopneu

Pengelolaan Asam-basa: Meningkatkan keseimbangan asam-bsa dan mencegah komplikasi akibat
dari ketidakseimbangan asam basa
Pengelolaan Jalan nafas: Memfasilitasi kepatenan jalan nafas
Pengkajian
Kaji bunyi paru, frekuensi nafas, kedalaman, dan usaha dan produksi sputum seuai indikator dari
penggunaan alat penunjang yang efektif.
Monitor saturasi O2 dengan denyut oksimeter
Monitor hasil gas darah (misalnya: PaO2 yang rendah, PaCO2 yang meningkat, kemunduran
tingkat respirasi)
Monitor kadar elektrolit
Monitor status mental (misalnya: tingkat kesadaran, gelisah, dan bingung)
Meningkatkan frekuensi pemantauan bila pasien tampak somnolen
Mengobservasi terhadap sianosis, terutama membrane mukosa mulut
(NIC) pengelolaan jalan nafas:
Identifikasi kebutuhan pasien akan insersi aktual/potensial jalan nafas
Auskultasi suara nafas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
Monitor status pernafasan dan oksigenasi, sesuai kebutuhan
Jelaskan penggunaan alat-alat bantu yang diperlukan (oksigen, suksion, spirometer, IPPB)
Anjurkan pasien tehnik bernafas dan relaksasi
Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya.
Informasikan pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang
Anjurkan pasien dan keluarga untuk merencanakan perawatan di rumah, misalnya medikasi,
aktifitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di
komunitas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Ajarkan pasein bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan, sesuai kebutuhan
Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri dan
penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan dalam kondisi pasien
Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya: sensorium pasien, bunyi
nafas, pola nafas, analisa gas darah arteri, sputum, efek dari medikasi)
Berikan medikasi yang dianjurkan (misalnya: natriumbikarbonat) untuk mempertahankan
keseimbangan asam-basa
Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu
Berikan pelembab udara atau oksigen, sesuai keperluan
Berikan bronkodilator, sesuai keperluan
Berikan aeorosol, sesuai keperluan
Berikan nebulasi ultrasonik, sesuai keperluan
Berikan pelembab udara atau oksigen
Aktifitas lainnya
Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan
kecemasan dan meningkatkan pengkontrolan
Pasien terjamin selama periode distress dan/atau cemas
Bersihkan mulut
Buat pengukuran untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya: kontrol demam dan nyeri,
turunkan kecemasan)
Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:
Yakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan keabnormalan gas darah
arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen di sisi tempat tidur,
dan heiperoksigenasikan sebelum melakukan suksion.
Yakinkan kefektifan pola nafas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan
kebutuhan sedasi.
Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan melakukan suksion dan mempertahankan
selang endotracheal atau pindahkan kesisi tempat tidur
Pantau terhadap komplikasi (misalnya: pneumothoraks, aerasi unilateral)
Pastikan kebernaran penempatan selang ET
Atur posisi untuk memaksimalkan potensialitas ventilasi
Posisikan untuk mengurangi dispneu
Masukan jalannafas melalui oral atau nasopharingeal, sesuai kebutuhan
Bersihkan secret dengan medukung batuk atau dengan menggunakan suksion
Dukung untuk bernafas pelan, dalam , berpindah dan batuk
Bantu dengan spirometer insentif, sesuai kebutuhan
Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan
Infeksi, Resiko untuk
(1.2.1.1) (1986)
Definisi: Suatu kondisi individu mengalami peningkatan resiko untuk terserang organisme
patogenik
Penyakit yang kronis
Imunosupresi
Imunitas yang tidak memadai
Pertahanan tubuh yang tidak memadai (kulit terluka, perubahan pH pada sekresi, peristalsis yang
berubah)
Pertahanan lapis kedua yang tidak memadai (hemoglobin turun, leukopenia)
Pengetahuan yang kurang untuk menghindari serangan patogen
Malnutrisi
Zat-zat farmasi
Kerusakan jaringan dan peningkatan pemaparan terhadap lingkungan
Trauma

Jangan gunakan label ini pada pasien dengan pembedahan. Untuk populasi pembedahan
umumnya, gunakan rutin standard perawatan untuk mencegah infeksi bekas operasi pembedahan.
Jangan gunakan rutin Resiko Infeksi terhadap pasien yang menggunakan kateter. Lebih baik
dengan teknik antiseptik. Setiap orang beresiko untuk terkena infeksi. Oleh karena itu gunakan
diagnosis perawatan ini hanya pada pasien-pasien yang mempunyai resiko infeksi lebih tinggi dari
rata-rata. Untuk pasien yang benar-benar terkena infeksi gunakan permasalahan kolaboratif.

Luka, resiko untuk
Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, sesuaikan
Perlindungan, sesuaikan
Kondisi kulit, periksa
Hasil-hasil yang Disarankan NOC

Status Imun: Memadainya daya tahan alami yang dibutuhkan untuk menahan antigen-antigen
internal maupun eksternal
Pengetahuan: Pengendalian Infeksi: Pemahaman mengenai pencegahan dan pengendalian
infeksi
Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan
aktual maupun personal
Deteksi Resiko: Tindakan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan Tujuan/Kriteria Evaluasi
Contoh-contoh dengan Bahasa NOC

Faktor-faktor resiko infeksi akan hilang apabila status imun pasien memadai
Pasien menunjukkan Kontrol Resiko, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut
ini (antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten):
Mendapatkan imunisasi seperlunya/memadai
Monitor faktor-faktor resiko lingkungan dan perilaku personal
Hindarkan pemaparan terhadap ancaman-ancaman kesehatan
Perubahan gaya hidup untuk mengurangi resiko
Contoh-contoh Lainnya
Pasien/Keluarganya akan:
Bebas dari tanda-tanda atau gejala infeksi
Menunjukkan kesehatan personal yang memadai
Mengindikasikan status gastrointestinal, pernapasan, genitouriner, dan imun dalam batas
normal
Menggambarkan faktor-faktor yang mendorong transmisi infeksi
Melaporkan tanda-tanda dan gejala infeksi dan mengikuti prosedur screening dan
monitoring

Pemberian Imunisasi/Vaksinasi: pemberian imunisasi untuk mencegah penyakit-penyakit
yang meluas
Pengendalian Infeksi: Meminimalkan transmisi zat-zat infektan
Proteksi Infeksi: Mencegah dan mendeteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko
Aktifitas-aktifitas Keperawatan
Pengkajian
Monitor tanda-tanda/gejala infeksi (suhu tubuh, denyut jantung, pembuangan,
penampakan luka, sekresi, penampakan urin, suhu kulit, kelelahan, kejenuhan)
Amati faktor-faktor yang meningkatkan serangan infeksi (usia, kekebalan tubuh,
malnutrisi)
Monitor hasil-hasil laborat (CBC, angka granulocyte absolut, hasil-hasil diferensial,
protein serum, dan albumin)
Amati kinerja kesehatan personal untuk perlindungan terhadap infeksi

Jelaskan mengapa sakit dan pengobatan meningkatkan resiko terhadap infeksi
Instruksikan untuk menjaga kesehatan personal untuk melindungi tubuh terhadap
infeksi
Informasikan pada orang tua mengenai jadwal imunisasi untuk dyptheria, tetanus,
pertussis, polio, campak dan rubella
Jelaskan alasan/keuntungan dan efek samping imunisasi
Ajarkan metode aman penanganan makanan/penyiapan/penyimpanan
(NIC) Pengendalian Infeksi
Ajarkan pasien teknik-teknik pencucian tangan
Ajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan
ruang pasien
Ajarkan kepada pasien dan keluarganya tanda-tanda/gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya ke pusat kesehatan
Rujuk pasien/keluarga ke layanan sosial, kelompok-kelompok pendukung untuk
pengelolaan rumah yang sehat
Ikuti protokol pelaporan terhadap infeksi
Rujuk ke lembaga-lembaga pelayanan sosial mengenai pembiayaan imunisasi (asuransi
dan klinik-klinik departemen kesehatan)
(NIC) Pengendalian Infeksi: Berikan terapi antibiotik
Aktifitas Lainnya
bantu pasien/keluarganya untuk mengidentifikasi faktor-faktor di lingkungan mereka,
gaya hidup, dan praktek-praktek kesehatan yang meningkatkan resiko infeksi
Lindungi pasien terhadap kontaminasi silang dengan tidak menugaskan perawat yang
sama untuk setiap pasien infeksi dan memisahkan pasien infeksi dalam kamar yang
berbeda
(NIC) Pengendalian Infeksi:
Bersihkan lingkungan setelah dipergunakan pasien
Gunakan teknik isolasi
Terapkan pencegahan universal
Batasi jumlah pengunjung
Cedera, Resiko
(1.6.1) (1978)
Definisi: Suatu kondisi individu beresiko untuk mengalami luka sebagai akibat dari kondisi
lingkungan yang berhubungan dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan.
Internal
Profil darah yang abnormal (lekosit atau lekopenia)
Faktor-faktor penggumpalan darah
Fungsi biokimia/regulator (disfungsi sensori)
Menurunnya kadar hemoglobin
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik (kulit terbuka, mobilitas)
Psikologis (orientasi afektif)
Thalassemia
Trombocytophenia
Hipoksia jaringan
Eksternal
Biologis
Tingkat imunisasi masyarakat
Mikro-organisme
Kimia
Obat-obatan (zat-zat farmasi, alkohol, kafein, nikotin, pengawet, kosmetika, dan pewarna)
Zat-zat makanan (vitamin, jenis makanan)
Racun
Polutan
Fisik
Rancangan, struktur dan penataan komunitas, bangunan atau perlengkapan
Transportasi
Orang-orang (zat-zat nosocomial; pola penumpukan, pola-pola kognitif, afektif dan psiko-motor)

Aspirasi, resiko
Manajemen pemeliharaan rumah, diperbaiki
Infeksi, resiko
Respon alergi latex
Keracunan, resiko
Proteksi, disesuaikan
Penyesuaian sensori, persepsi (visual, pendengaran, kinestetik, pengecapan, perabaan)
Proses pemikiran, disesuaikan
Trauma, resiko
Kekerasan, resiko
Hasil-hasil yang Disarankan NOC
Orang tua: Keamanan Sosial: tindakan orang tua untuk menghindari hubungan sosial yang
mungkin menyebabkan luka
Pengendalian Resiko: Tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan
aktual, personal
Perilaku Aman: Pencegahan: Tindakan-tindakan individu untuk meminimalkan faktor-faktor
resiko
Contoh-contoh Dengan Bahasa NOC
Resiko luka akan menurun, sebagaimana termuat dalam Menjadi Orang tua: Keamanan
Sosial dan Perilaku Keamanan: Pencegahan
Kontrol Resiko akan menunjukkan, seperti terlihat pada indikator-indikator berikut ini
(antara 1-5, tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, konsisten):
Monitor faktor-faktor resiko perilaku personal dan lingkungan
Mengembangkan dan mengikuti strategi pengendalian resiko
Mengubah gaya hidup untuk mengurangi resiko
Contoh-contoh Lainnya
Pasien/keluarga akan:
Mempersiapkan lingkungan yang aman
Mengidentifikasi resiko yang meningkatkan resiko luka
Menghindari luka fisik
Orang tua akan:
Mengenali resiko dan monitor terhadap gangguan
Screen, perawat dan kontak-kontak sosial lainnya
Mengenali tanda-tanda keanggotaan gang dan perilaku sosial beresiko lainnya

Monitoring Elektronik Janin: Intrapartum: Evaluasi elektronik terhadap respon denyut jantung
janin dengan mengamati kontraksi uterin selama periode intrapartal
Mencegah Jatuh: Menyelenggarakan pencegahan pada pasien beresiko luka
Induksi Tenaga Kerja: Peningkatan tenaga kerja dengan metode mekanis ataupun farmakologis
Pencegahan Latex: Mengurangi resiko reaksi sistematik terhadap latex.
Pencegahan Hypertermia: Mencegah atau mengurangi respon hypermetabolik terhadap zat-zat
farmakologik yang digunakan selama pembedahan.
Aktifitas-aktifitas Keperawatan
Karena label diagnostik ini terlalu luas, aktifitas keperawatan sangat bervariasi tergantung
pada masalah etiologinya. Tidaklah mungkin untuk mengantisipasi setiap tindakan keperawatan
yang digunakan dalam diagnosis ini.
Pengkajian
Identifikasikan faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalkan
perubahan status mental, tingkat keracunan, kelelahan, usia, pengobatan, menurunnya
fungsi motorik/sensor
Identifikasikan faktor-faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai licin,
karpet yang sobek, anak tangga berlubang, jendela, kolam renang)
Periksa pasien apakah mempunyai/terkena luka bakar, tersayat, atau memar
(NIC) Monitoring Elektronik Janin: Intrapartum:
Lakukan monitoring elektronik terhadap janin selama periode intrapartal, sesuai dengan
prosedur
Amati sejarah obstetrik pasien untuk mendapatkan informasi seperti usia kehamilan dan
kontraidikasi lainnya, seperti previa placenta, pembedahan uterin, dan gangguan struktur
pelvic lainnya.

Ajarkan pasien/keluarga teknik-yakni untuk mencegah luka di rumah
Ajarkan pasien untuk berhati-hati dengan alat terapi panas
Sediakan material pendidikan yang berhubungan dengan strategi dan metode untuk
mencegah luka
Sediakan informasi mengenai gangguan lingkungan dan karakteristiknya (anak tangga,
jendela, kunci lemari, kolam renang, jalan raya, gerbang)
(NIC) Monitoring janin elektronik: Intrapartum:
Instruksikan pada ibu dan orang yang mendukung ibu tentang alasan untuk memonitor
secara elektronik, dan juga informasi yang harus dikumpulkan
Diskusikan munculnya rhythm strip antara ibu dan orang yang mendukung
Rujuk pada klas pendidikan dalam komunitas
(NIC) monitoring janin elektronik: Intrapartum
Tetap informasikan pada dokter tentang perubahan yang terjadi pada irama jantung
janin, intervensi untuk pola yang nonreassuring, respon fetus selanjutnya, kemajuan
persalinan, dan respon ibu untuk bersalin
Bantu dalam prosedur untuk merangsang persalinan, jika diindikasikan, sesuai dengan
protokol dan prosedur institusi
Aktifitas Lainnya
Untuk orang dewasa :
Reorientasikan pasien terhadap realitas dan lingkungan saat ini bila dibutuhkan
Bantu pasien dengan ambulasi, sesuai kebutuhan
Sediakan alat bantuan untuk berjalan (seperti cane, alat bantu berjalan)
Gunakan alat pemanas dengan hati-hati untuk mencegah terbakar pada pasien dengan
gangguan sensori
Gunakan alarm untuk mengingatkan pemberi perawatan bila pasien bangun dari tempat
tidur atau meninggalkan ruangan
Gunakan penahan tubuh untuk membatasi resiko jatuh
Tempatkan bel atau lampu panggil pada jangkauan pasien dengan ketergantungan pada
setiap waktu
Ajarkan pasien untuk meminta bantuan dengan pergerakan, dengan tepat
Jauhi bahaya yang ada di lingkungan (misalnya berikan pencahayaan yang adekuat)
Jangan lakukan perubahan yang tidak diperlukan di lingkungan fisik (misalnya
penempatan mebelair)
Yakinkan bahwa pasien menggunakan sepatu yang sesuai (misalnya hak yang tidak
tinggi, tali terikat dengan aman)
Untuk anak-anak:
Naikkan penghalang tempat tidur bila perawat tidak berada di samping anak
Untuk anak-anak yang mampu memanjat penghalang tempat tidur, gunakan tipuan
dengan jaring atau bubble top
(NIC) Monitoring fetus elektronik: Intrapartum: kalibrasi peralatan dengan tepat untuk
monitor internal dengan elektroda spiral dan/atau tekanan kateter intra uterine.
Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan
(1.1.2.2) (1975)
Definsi: Keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yang kurang untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Penulis menyarankan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu diantara tanda-tanda berikut
muncul:
Berat badan kurang dari 20 persen atau lebih dari ideal terhadap TB dan frame
Intake makanan kurang dari kebutuhan meabolik-baik kalori total atau nutrisi spesifik (non-
NANDA)
Kehilangan berat badan dengan intake makanan adekuat
Melaporkan intake makanan tidak adekuat kurang dari RDA
Subyektif
Kram abdomen
Nyeri abdomen dengan atau tanpa penyakit
Ketidakmampuan yang diterima untuk menelan makanan
Melaporkan perubahan sensasi rasa
Melaporkan kurangnya makanan
Merasa kenyang segera setelah menelan makanan
Indigestion (non-NANDA)
Obyektif
Tidak tertarik untuk makan
Kerapuhan kapiler
Diare dan/atau steatore
Adanya kekurangan makanan
Kehilangan rambut yang berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang informasi, misinformasi
Kurangnya ketertarikan pada makanan
Miskonsepsi
Konjungtiva dan membran mukosa pucat
Tonus otot buruk
Menolak untuk makan
Sakit, rongga mulut inflamasi
Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan atau makan
Faktor-Faktor yang Berhubungan

Ketidakmampuan untuk menelan atau mencerna makanan atau menyerap nutrisi yang
diakibatkan karena faktor biologis, fisiologis, atau ekonomi, termasuk berikut ini:
Ketergantungan kimiawi (spesifik)
Penyakit kronik (spesifik)
Kesulitan dalam mengunyah atau menelan
Faktor-faktor ekonomi
Intoleransi makanan
Kebutuhan metabolik tinggi
Reflek menghisap tidak adekuat pada bayi
Kurangnya pengetahuan nutrisi dasar
Akses terbatas untuk makanan
Hilangnya nafsu makan
Mual/muntah
Pengabaian parental
Kerusakan psikologis (spesifik)

Gunakan diagnosa ini untuk pasien yang dapat makan tetapi tidak dapat memasukkan,
mencerna, atau mnyerap nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik secara adekuat.
Ketidakadekuatan memasukkan dapat terjadi karena karena penurunan nafsu makan, mual,
kemiskinan, atau berbagai situasi lainnya. Contoh pasien yang tidak dapat memasukkan makanan
atau menyerap nutrisi tertentu yaitu orang yang mempunyai alergi, diare, intoleransi laktosa,
kondisi gigi yang buruk.
Jangan gunakan diagnosa ini secara rutin untuk orang dengan NPO (Nothing Per
Oral)/Puasa atau orang-orang yang tidak mampu memasukkan makanan untuk alasan lainnya
(misal, pasien tidak sadar). Perawat tidak dapat memprogramkan secara independen intervensi
keperawatan untuk diagnosa seperti perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan NPO. Perawat tidak dapat memberikan nutrisi yang hilang, dan tidak dapat
merubah instruksi NPO. Sebagai tambahan, pasien sering NPO untuk jangka waktu pendek
sebelum dan sesudah pembedahan; sehingga, beberapa kekurangan nutrisi bersifat sementara dan
selesai tanpa adanya intervensi keperawatan. Status NPO jangka panjang merupakan suatu faktor
resiko untuk diagnosa keperawatan lainnya, seperti Resiko perubahan membran mukosa oral,
dan untuk masalah kolaborasi seperti Potensial Komplikasi: Ketidakseimbangan Elektrolit.
Pasien bisa terjadi defisit nutrisi total atau mungkin terjadi defisiensi pada hanya salah
satu nutrisi. Jika defisit sesuatu yang lain daripada total, seharusnya dispesifikan seperti contoh
berikut: Perubahan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh terhadap protein berhubungan dengan
kurang pengetahuan terhadap makanan bernutrisi dan anggaran terbatas untuk makanan.

Menyusui, ketidakefektifan
Pertumbuhan gigi, perubahan
Kegagalan untuk berkembang, dewasa
Pengelolaan rutinitas pengobatan: individu, ketidakefektifan
Mual
Kurang perawatan diri: makan
Menelan, kerusakan

Status nutrisi: Tingkatan dimana nutrisi tersedia untuk memnuhi lebutuhan metabolik
Status Nutrisi: Asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang diambil tubuh
selama waktu 24 jam
Status Nutrisi: Nilai Nutrisi: Keadekuatan nutrisi yang diambil tubuh
Hasil/Kriteria Evaluasi
Mendemonstrasikan Status Nutrisi: Asupan makanan, cairan, dan nutrisi, yang ditandai
dengan indikator-indikator berikut (adekuat dengan ketentuan 1-5: tidak, ringan, sedang,
substansial, atau adekuat total):
Makanan oral, pemberian makanan lewat NGT, atau Total Parenteral Nutrition (TPN)
Asupan cairan oral atau IV
Contoh Lainnya
Pasien akan:
Mempertahankan berat badan
Menjelaskan komponen diet adekuat bergizi
Menyatakan keinginana untuk mengikuti diet
Bertoleransi diet yang terprogram
Mempertahankan massa tubuh dan Berat badan dalam batas normal
Nilai laboratorium (misal, transferin, albumin, dan elektrolit) dalam batas normal
Melaporkan tingkat energi adekuat

Pengelolaan Gangguan Makan: Pencegahan dan penanganan restriksi diet yang parah dan aktifitas
berlebih atau makan dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan berhenti makan makanan
dan cairan
Pengelolaan Nutrisi: Bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang
Bantuan Kenaikan Berat Badan: Fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan
Tindakan umum untuk semua perubahan nutrisi
Pengkajian
Tentukan motivasi pasien untuk mengubah pola makan
Monitor nilai laboratorium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit
(NIC) Pengelolaan Nutrisi
Pastikan makanan kesukaan klien
Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Monitor catatan asupan akan kandungan nutrisi dan kalori
Timbang pasien pada interval yang tepat

Ajarkan metode untuk perencanaan makan
Ajarkan pasien/keluarga makanan yang bernutrisi, yang tidak mahal
(NIC) Pengelolaan Nutrisi: Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memnuhinya
Diskusikan dengan ahli gizi untuk memnuhi kebutuhan protein untuk pasien dengan
ketidakadekuatan asupan protein atau kehilangan protein (misal, pasien dengan anoreksia
nervosa atau penyakit glomerular/dialisis peritoneal)
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan pelengkap, pemberian
makanan melalui NGT, atau TPN agar Asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
Rujuk ke dokter untuk menentukan penyebab perubahan nutrisi
Rujuk ke program nutrisi di komunitas yang tepat (misal, Meals on Wheels [makan dimobil],
food banks [pusat makanan]) jika pasien tidak dapat membeli atau menyiapkan makanan yang
adekuat
(NIC) Pengelolaan Nutrisi: Tentukandalam kolaborasi dengan ahli gizi, secara tepat
jumlah kalori dan tipe nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
[khususnya untuk pasien dengan kebutuhan energi tinggi, seperti pasien postoperatif dan
pasien luka bakar, trauma, demam, dan luka]
Aktifitas Lainnya
Kembangkan perencanaan makan dengan pasien untuk memasukkan ke dalam jadwal
makan, lingkungan makan, kesukaan/ketidaksukaan pasien, suhu makanan
Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari rumah
Bantu pasien untuk menulis tujuan mingguan yang realistikutk aktifitas dan asupan makanan
Dukung pasien untuk makan dan tujuan aktifitas pada lokasi tertentu dan ulangi per hari
Tawarkan makanan porsi besar saat siang hari ketika nafsu makan tinggi
Ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (misal, pindahkan barang-barang
yang tidak enak dipandang)
Hindari prosedur invasif sebelum makan
Bantu makan, sesuai kebutuhan
(NIC) Pengelolaan Nutrisi:
Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau perawatan gigi
Berikan pasien minuman dan makanan ringan bernutrisi, tinggi protein, tinggi kalori yang
siap dikonsumsi, secara tepat
Ajarkan pasien bagaimana cara menyimpan makanan
Kesulitan dalam Mengunyah/Menelan

Juga lihat ke Aktifitas Keperawatan seperti pada Intervensi Umum untuk Semua Perubahan
Nutrisi di hal. 295-296, dan Aktifitas Keperawatanuntuk Menelan, kerusakandi hal. 467-
468.
Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan derajat kesulitan mengunyah/menelan
Konsultasikan dengan okupasi terapist
Aktifitas Lainnya
Yakinkan pasien dan berikan lingkungan yang tenang saat makan
Siapkan kateter suksion di samping tempt tidur dan suksion selama makan, sesuai kebutuhan
Tempatkan pasien pada psisi Semi Foler atau High Fowlerutk memfasilitasi menelan; biarkan
pasien pada posisi ini selama 30 menit diikuti makan untuk mencegah aspirasi
Letakkan makanan pada bagian mulut yang tidak luka untuk memfasilitasi menelan
Ketika memberi makan, gunakan syringe jika perlu, untuk memfasilitasi menelan
(NIC) Pengelolaan Nutrisi: Dukung pasien untuk menggunakan gigi palsu dan/atau
perawatan gigi
Mual/Muntah
Nutrisi di hal. 295-296, dan Aktifitas Keperawatanuntuk Mual di hal. 287-288.
Pengkajian
Identifikasi faktor-faktor pencetus mual dan muntah
Catat warna, jumlah, dan frekuensi muntah

Instruksikan pasien agar nafas dalam, perlahan, dan menelan secara sadar untuk mengurangi
mual/muntah
Berikan obat-obatan antiemetik dan/atau analgesik sebelum makan atau sesuai jadwal
program
Aktifitas Lainnya
Minimalkan faktor-faktor yang dapat menimbulkan mual dan muntah. Faktor-faktor spesifik.
Tawarkan kain basah, dingin yang diletakkan diatas dahi atau di belakang leher
Tawarkan oral higien sebelum makan
Batasi diet terhadap es batu dan cairan bening jika gejala parah; Rencanakan diet, secara tepat
Kehilangan Nafsu Makan

Nutrisi di hal. 295-296
Pengkajian
Identifikasi faktor-faktor yang dapat berkontribusi terhadap hilangnya nafsu makan pasien
(misal, pengobatan, masalah emosional)
Aktifitas Lainnya
Berikan umpan balik positif pada pasien yang menunjukkan peningkatan nafsu makan
Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama
(NIC) Pengelolaan Nutrisi:
Tawarkan makanan ringan (misal, minuman dan buah-buahan segar/juice buah-buahan), secara
tepat
Berikan makanan bernutrisi, tinggi kalori yang bervariasi yang dapat dipilih
Gangguan Makan
Nutrisi di hal. 295-296
Pengkajian
Monitor pasien terhadap perilaku yang berhubungan dengan berkurangnya berat badan
Konsultasikan pada ahli gizi untuk menentukan asupan kalori harian yang dibutuhkan untuk
mencapai berat badan yang diinginkan
Ingatkan dokter jika pasien menolak makan
Bekerja sama dengan dokter, ahli gizi, dan pasien untuk merencanakan tujuan asupan dan
berat badan
Aktifitas Lainnya
Ciptakan hubungan yang saling percaya dan mendukung dengan pasien
Komunikasikan harapan terhadap asupan makanan/cairan dan jumlah aktifitas
Jadwalkan makan makanan dan makanan ringan pasien
Temani pasien ke kamar mani setelah makan untuk menobservasi adanya muntah yang
disengaja
Kembangkan perilaku modifikasi program tertentu untuk kebutuhan pasien
Berikan penguatan positif untuk pencapaian berat badan dan perilaku makan yang tepat
tetapi jangan memfokuskan interaksi pada makan atau makanan
Kaji pasien dan orang lain yang penting tentang pernyataan diri (misal, gambaran tubuh) yang
berkontribusi terhadap perilaku makan
Komunikasikan bahwa pasien bertanggungjawab terhadap pilihan aktifitas fisik dan makan
Diskusikan keuntungan dari perilaku makan yang sehat dan konsekuensi dari ketidakpatuhan
Nutrisi: Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Perubahan
(1.1.2.1) (1975)
Definsi: Keadaan dimana individu mengalami asupan nutrisi yang melebihi kebutuhan metabolik
Penulis merekomendasikan penggunaan diagnosa ini hanya jika satu atau lebih dari batasan
karakteristik NANDA berikut muncul:
Subyektif
Melaporkan kurangnya atau tidak adanya aktifitas
Obyektif
Konsentrasi pada makanan pada akhir hari
Disfungsi pola makan, makan sambil melakukan aktifias lainnya
Makan dalam respon terhadap pengaruh eksternal, seperti waktu siang atau situasi sosial
Makan dalam respon terhadap pengaruh internal lainnya selairasa lapar (misal, kecemasan,
[marah, depresi, bosan, stress, kesepian])
Tingkat aktifitas menetap
Kemungkinan batasan karakteristik yang lain (non-NANDA)

Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak
Dapat dilaporkan atau dapat diobservasi adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap
awal kehamilan
Faktor yang Berhubungan

Pemasukan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme
Kemungkinan faktor yang berhubungan lainnya (non-NANDA)

Ketergantungan pada bahan kimia
Memusatkan nutrisi pada akhir hari
Penurunan kebutuhan metabolisme (misalnya, akibat diharuskan untuk bedrest)
Pola makan yang diisfungsional
Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya, jadwal makan atau situasi sosial)
Makan sebagai isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas)
Norma etik/budaya
Peningkatan nafsu makan
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi
Kurangnya latihan fisik
Obat-obatan yang merangsang nafsu makan
Penggunaan makanan sebagai alat untuk memuji atau membuat rasa nyaman
Obesitas pada satu atau kedua orang tua
Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia 5 bulan
Pemilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari
Penambahan pe,anis untuk ketergantungan
Saran-saran Untuk Penggunaan

Diagnosis ini paling sesuai untuk pasien yang termotivasi untuk menurunkan badan (misalnya
seorang wanita yang berat badannya meningkat setelah kehamilan). Untuk pasien yang kelebihan
berat badan tetapi tidak termotivasi untuk berpartisipasi dalam program penurunan berat badan,
pertimbangkan perubahan pemeliharaan kesehatan. Perhatikan bahwa perubahan nutrisi : lebih dari
kebutuhan tubuh memfokuskan perhatian pada nutrisi dan bukan pada perubahan gaya hidup
yang dibutuhkan untuk penurunan berat badan (misalnya latihan). Makan sebagai respon
terhadap stressor dapat digambarkan lebih baik sebagai koping individu tidak efektif.
Meskipun pada beberapa tindakan keperawatan dan pada salah satu intervensi NIC khususnya
pengelolaan gangguan makan sebagai intervensi untuk diagnosis ini, focus dalam merawat
pasien yang makan dalam satu waktu dalam jumlah yang banya dan kemudian dimuntahkan lebih
kompleks bila dibandingkan dengan intake kalori berlebihan. Diagnosis ini mempunyai
keterbatasan penggunaan dalam situasi tersebut.

Koping : individu, tidak efektif
Pemeliharaan kesehatan, perubahan
Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif
Nutrisi : resiko kelebihan darikebutuhan tubuh, perubahan

Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam
tubuh dalam periode 24 jam
Status nutrisi : intake nutrien : keadekuatan nutrien yang masuk ke dalam tubuh
Tujuan/kriteria evaluasi
mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan
indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial,
atau total): intake makanan dan cairan melalui oral (tidak berlebihan)
Contoh-contoh Lain
Pasien akan :
menyadari masalah berat badan
mengungkapkan dengan kata-kata tentang keinginan untuk menurunkan berat badan
berpartisipasi dalam program penurunan berat badan yang terstruktur
berpartisipasi dalam program latihan yang teratur
mendekati berat badan ideal (spesifikkan)
menahan diri untuk tidak makan banyak dalam satu waktu tertentu
mengalami intake yang adekuat, tidak berlebihan, menyangkut kalori, lemak, karbohidrat,
vitamin, mineral, besi dan kalsium

Pengelolaan gangguan makan : pencegahan dan perawatan menyangkut pembatasan diet yang
ketat dan olahraga berlebihan atau mengkonsumsi makanan atau minuman dalam porsi
banyak pada satu waktu dan kemudian memuntahkannya
Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang
Bantuan pengurangan berat badan : memfasilitasi penurunan berat badan dan/atau lemak
tubuh
Pengkajian
monitor perilaku pasien yang menyangkut kenaikan/penurunan berat badan
(NIC) bantuan pengurangan berat badan:
Tentukan keinginan dan motivasi pasien untuk mengurangi berat badan atau lemak
tubuh
Tentukan pola makan saat ini dengan secara sabar membuat catatan tentang apa, kapan
dan dimana pasien makan
(NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai

(NIC) Pengelolaan nutrisi :
Sediakan informasi yang sesuai tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana dapat
memenuhi kebutuhan tersebut
Anjurkan pasien untuk mengikuti diet yang terdiri dari karbohidrat kompleks dan
protein, dan hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein atau minuman ringan
(NIC) Bantuan pengurangan berat badan :
Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang pengaruh konsumsi alkohol pada
pengolahan makanan
Instruksikan tentang bagaimana membaca label saat membeli makanan untuk
mengontrol jumlah lemak dan kalori yang dikandung oleh suatu makanan
Ajarkan pemilihan makanan, di restauran dan social gathering, yang konsisten dengan
intake kalori dan nutrien yang sudah direncanakan
Instruksikan tentang bagaimana menghitung presentase lemak pada produk-produk
makanan
Aktifitas kolaborasi
Rundingkan dengan ahli gizi untuk mengimplementasikan program penurunan berat
badan yang meliputi pengelolaan diet dan pengeluaran energi
(NIC) Pengelolaan nutrisi : Tentukan dalam suatu kollaborasi dengan ahli diet,
seperlunya jumlah kalori dan tipe nutrien yang dibutuhkan untuk mencapai kebutuhan
nutrisi
(NIC) Bantuan pengurangan berat badan : anjurkan pasien untuk hadir dalam kelompok
pendukung untuk penurunan berat badan (misalnya Take Off Pounds Sensible (TOPS)
atau Weight Watchers)
Aktifitas Lainnya
Kembangkan hubungan saling percaya dan mendukung dengan pasien
Bantu pasien untuk mengidentifikasi masalah-masalah fisik yang mungkin berhubungan
dengan obesitas/gangguan makan
Untuk pasien dengan gangguan makan kompulsif, buatlah harapan untuk kebiasaan
makan yang sesuai, intake makanan/cairan dan ... (tidak jelas/tidak ada teks)
Selidiki issue-issue pribadi dari pasien yang berkontribusi terhadap terlalu banyak makan
Komunikasikan bahwa pasien, pasien sendiri, yang bertanggung jawab dalam memilih
aktifitas makan dan aktifitas fisik
Fokuskan pada perasaan pasien tentang dirinya, dibandingkan pada obesitasnya
Diskusikan dengan pasien tentang emosi-emosi atau situasi yang beresiko tinggi yang
merangsang untuk makan (misalnya tipe makanan, situasi sosial, stress interpersonal,
harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia)
(NIC) Bantuan pengurangan berat badan:
Buatlah tujuan mingguan untuk pengurangan berat badan
Bantu pasien untuk mengidentifikasi motivasi untuk makan dan isyarat internal dan
eksternal yang dikaitkan dengan makan
Tentukan dengan pasien tentang jumlah penurunan berat badan yang diinginkan
Bantu dengan penyesuaian diet untuk gaya hidup dan tingkat aktifitas
Buatlah rencana yang realistis dengan pasien untuk memasukkan pengurangan intake
makanan dan peningkatan penggunaan energi (rencana harus menspesifikkan frekuensi
makan dan makanan kecil dan termasuk juga aktifitas monitoring diri)
Dorong tambahan kebiasaan yang tidak diinginkan dengan kebiasaan yang disukai
Rencanakan program latihan, pertimbangkan keterbatasan pasien
Anjurkan penggunaan sistem penghargaan internal saat tujuan-tujuan yang ditetapkan
tercapai
Nutrisi : Lebih dari Kebutuhan Tubuh, Resiko
Perubahan
(1.1.2.3)(1980)
Definisi : keadaan dimana seorang individu berada pada resiko mengalami intake nutrien yang
melebihi kebutuhan metabolisme
Faktor resiko
Subyektif
Peningkatan nafsu makan
Makan sebagai respon terhadap isyarat internal selain rasa lapar (misalnya cemas)
Melaporkan penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan yang utama sebelum usia 5
bulan
Obyektif
Obesitas pada salah satu atau kedua orang tua
Mengkonsentrasikan intake makanan pada akhir hari
Pola makan disfungsional
Makan sebagai respon terhadap isyarat eksternal (misalnya waktu makan atau situasi sosial)
Penggunaan makanan sebagai alat untuk penghargaan atau membuat nyaman yang dapat
diobservasi
Transisi yang cepat dalam melewati persentil pertumbuhan pada bayi atau anak
Adanya berat badan dasar yang lebih tinggi pada setiap awal kehamilan yang dapat dilaporkan
atau dapat diobservasi
Kemungkinan faktor resiko yang lain (non-NANDA)

Ketergantungan pada bahan kimia
Peningkatan kebutuhan metabolik
Norma etik/budaya
Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi
Kurangnya latihan fisik

....saran penggunaan untuk nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh, perubahan halaman 300

Koping : individu, tidak efektif
Pemeliharaan kesehatan, perubahan
Pengelolaan regimen terapeutik : individu, tidak efektif
Hasil yang disarankan NIC

Status nutrisi : intake makanan dan cairan : jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam
tubuh dalam periode 24 jam
mendemonstrasikan status nutrisi : intake makanan dan cairan, dibuktikan dengan
indikator keadekuatan sebagai berikut (spesifik 1-5: tidak, ringan, menengah, substansial,
atau total) : intake makanan dan cairan melalui oral tidak berlebihan
Contoh-contoh Lain
Pasien akan :
Menyadari adanya faktor resiko
Memelihara berat badan ideal (spesifikkan)
Makan diet yang seimbang

Pengelolaan nutrisi : membantu atau menyediakan intake makanan atau cairan yang seimbang
Pengelolaan berat badan : memfasilitasi pemeliharaan berat badan dan presentasi lemak tubuh
yang optimal
Pengkajian
Monitor adanya faktor resiko kenaikan berat badan
(NIC) Pengelolaan berat badan :
Tentukan berat badan ideal pasien
Tentukan presentase lemak tubuh ideal pasien
(NIC) Pengelolaan nutrisi : timbang berat badan pasien pada interval yang sesuai

Sediakan informasi menyangkut sumber-sumber yang tersedia di komunitas, seperti
konseling diet, program latihan atau program pertolongan diri
(NIC) Pengelolaan berat badan :
Diskusikan dengan pasien tentang hubungan antara intake makanan, latihan, kenaikan
berat badan dan penurunan berat badan
Diskusikan dengan pasien tentang kondisi medis yang dapat mempengaruhi berat badan
Diskusikan dengan pasien tentang faktor kebiasaan dan adat dan budaya dan keturunan
yang dapat mempengaruhi berat badan
Diskusikan tentang faktor resiko akibat kelebihan atau kekurangan berat badan
Bantu pasien dalam mengembangkan rencana makan yang seimbang yang konsisten
dengan tingkat penggunaan energi
Aktifitas kolaborasi
Kembangkan rencana pengelolaan berat badan
Kembangkan rencana untuk pengelolaan makan yang meliputi hal-hal berikut ini:
Frekuensi makan dan makanan kecil
Diet tinggi kandungan karbohidrat kompleks dan protein
Hindari gula sederhana, makanan cepat saji, kafein dan minuman ringan
Kenali adanya situasi resiko tinggi (misalnya tipe makanan, situasi sosial, stress
interpersonal, harapan pribadi yang tidak tercapai, makan secara rahasia)
Sediakan pujian positif yang sering untuk nutrisi yang baik dan ... tidak jelas
Nyeri
(9.1.1)(1978, 1988)
Definisi: pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti
kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan
dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat
diramalkan dan durasinya kurang dari 6 bulan
Subyektif
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat
Obyektif
Antalgic gestures
Posisi antalgik
Perubahan otonomik dari tonus otot (dapat dalam rentang lisless sampai rigid)
Respon-respon otonomik (misalnya diaforesis; tekanan darah, pernafasan, atau perubahan nadi;
dilatasi pupil)
Perubahan pada nafsu makan dan makan
Perilaku distraksi (misalnya pacing, mencari orang lain dan/atau aktifitas lain, aktifitas berulang)
Perilaku ekspresif (misalnya tidak dapat istirahat, merintih, menangis, vigilance, peka terhadap
rangsang, singhing)
Topeng wajah (nyeri)
Perilaku menjaga atau melindungi
Fokus menyempit (misalnya perubahan pada persepsi waktu, perubahan proses fikir,
pengurangan interaksi dengan orang lain atau lingkungan)
Bukti yang dapat diamati (akibat nyeri)
Berfokus pada diri sendiri
Gangguan tidur (eyes lack luster, hecone look, fixed or scatterred movement, grimace)
Batasan karakteristik yang lain (non-NANDA)

Mengkomunikasikan penggambaran nyeri (misalnya nyeri, ketidaknyamanan, mual, berkeringat
pada malam hari, kram otot, itching skin, numbness, tingling of extremities)
Grimacing
Rentang perhatian terbatas
Pacing
Pucat
Menarik diri

Agen-agen yang menyebabkan cedera (misalnya biologis, kimia, fisik, psikologis)

Nyeri dapat didiagnosisa berdasarkan laporan pasien saja karena kadang-kadang hanya hal
tersebut saja yang merupakan tanda nyeri. None of the other defining charakteristics taken alone
would be sufficient to diagnose pain.
Faktor yang berkaitan mengindikasikan bahwa pasien dapat menderita nyeri fisik dan psikologis.
Kata-kata qualifier harus ditambahkan pada diagnosis ini untuk mengindikasikan beratnya, lokasi
dan sifat nyeri. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut : berat, stabbing nyeri
dada berhubungan dengan fraktur tulang dada, dan sakit kepala mild frontal berhubungan dengan
kongesti sinus.
Merupakan hal yang penting untuk membedakan antara nyeri dengan nyeri kronis karena fokus
keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut (misalnya nyeri insisi
setelah operasi) biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola terutama dengan
memberikan analgesik narkotik. Terdapat lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk
nyeri akut, seperti mengajarkan pada pasien untuk split insisi pada saat bergerak, namun hal ini
sendiri tidak dapat menyediakan pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang
lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri pasien pada nyeri kronik. Pada saat nyeri yang
terjadi adalah akut atau disebabkan oleh stresor yang amenable untuk intervensi keperawatan
(misalnya insisi bedah), boleh jadi nyeri merupakan etiologi dan bukan merupakan
masalah/problem. Dua contoh diagnosis yang sesuai adalah sebagai berikut: bersihan jalan nafas
tidak efektif berhubungan dengan batuk yang lemah sekunder terhadap nyeri akibat insisi dada
dan disfungsi seksual berhubungan dengan nyeri kronik berat pada pasangan sekunder terhadap
arthritis.
Dalam membedakan antara nyeri dan nyeri kronik, perbandingan pada Tabel 4 mungkin dapat
membantu.
Tabel 4
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Batasan Karakteristk Nyeri Nyeri kronik
Durasinya kurang dari 6 bulan x
Durasinya lebih dari 6 bulan x
Respon otonomik, seperti pucat
peningkatan tanda-tanda vital, dan diaforesis x
Perubahan kepribadian x
Penurunan berat badan x
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------
Nyeri dapat juga menjadi etiologi (misalnya faktor yang berhubungan) untuk diagnosis
keperawatan yang lain, seperti ketidakberdayaan berhubungan dengan ketidakmampuan untuk
mengatasi nyeri kronik dan kurang perawatan diri/berpakaian berhubungan dengan nyeri
persendian saat bergerak.

Nyeri, kronik

Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis
Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri
Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan
perilaku
Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan
Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1-
5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal
Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol
Penurunan konsentrasi
Tidur terganggu
Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5:
ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
Ekspresi nyeri oral atau wajah
Posisi tubuh melindungi
Tidak dapat istirahat atau kekerasan otot
Perubahan pada rata-rata pernafasan, denyut jantung atau tekanan darah
Contoh-contoh Lain
Pasien akan:
Mendemonstrasikan teknik relaksasi secara individual yang efektif untuk mencapai
kenyamanan
Memelihara tingkat nyeri pada --- atau kurang (pada skala 0-10)
Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri
Melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan
Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat

Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau
menghilangkan nyeri
Sedasi sadar: pemberian sedatif, monitoring respon pasien, dan pemberian dukungan fisiologis
yang dibutuhkan selama prosedur diagnostik atau terapeutik
Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien
Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA):
memfasilitasi kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik
Pengkajian
Gunakan laporan dari diri pasien sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan
informasi pengkajian
Tanya pasien untuk rata-rata nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0 sampai 10 (0=tidak
ada nyeri/ketidaknyamanan, 10=nyeri yang sangat)
Gunakan lembar monitor nyeri untuk memonitor pengurangan nyeri dari analgesik dan
kemungkinan efek sampingnya
Kaji pengaruh agama, budaya, kepercayaan, dan lingkungan terhadap nyeri dan respon
pasien
Dalam mengkaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang konsisten dengan usia dan tingkat
perkembangan pasien
(NIC) pengelolaan nyeri
Tampilkan pengkajian komprehensif tentang nyeri yang meliputi lokasi, karakteristik,
kejadian/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri, dan faktor-faktor
presipitasinya
Observasi isyarat nonverbal adanya ketidaknyamanan, khususnya pada mereka yang tidak
mampu untuk mengkomunikasikannya secara efektif

Masukkan pada instruksi pada saat pemulangan pasien tentang medikasi khusus yang
harus dikonsumsi, frekuensi pemberian, potensial efek samping, potensial interaksi obat,
perhatian khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (misalnya pembatasan aktifitas fisik,
pembatasan diet), dan nama orang yang harus dihubungi bila dijumpai nyeri yang tidak
tertahankan
Instruksikan pasien untuk menginformasikan pada perawat jika pengurang nyeri tidak
dapat dicapai
Informasikan pada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri dan tawarkan
saran koping
Perbaiki salah persepsi tentang analgesik narkotik/opioid (misalnya resiko
ketergantungan atau overdosis)
(NIC) Pengelolaan nyeri:
Sediakan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, seberapa lama akan
berlangsung dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur-prosedur
Gunakan alat pengontrol nyeri sebelum nyeri menjadi berat
Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya biofeedback, transcutaneous
electrical nerve stimulation (TENS), hipnosis, relaksasi, guided imagery, terapi musik,
distraksi, bermain peran, terapi aktifitas, akupressure, kopres hangat/dingin, dan
massasse) sebelum, setelah dan jika memungkinkan, selama aktifitas yang menyakitkan;
sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan selama penggunaan alat pengurangan nyeri
yang lain
Aktifitas Kolaborasi
Kelola nyeri postoperasi awal dengan pemberian opiat yang terjadwal (misalnya tiap 4
jam atau 36 jam) atau PCA
(NIC) pengelolaan nyeri: beritahu dokter jika alat tidak berhasil atau jika nyeri dirasakan
pasien berbeda secara bermakna dengan pengalaman nyeri pasien di masa lalu
Aktifitas lainnya
Sesuaikan frekuensi dosis sesuai indikasi dengan pengkajian nyeri dan efek sampingnya
Bantu pasien untuk mengidentifikasi alat untuk kenyamanan yang telah berhasil di masa
lampau, seperti distraksi, relaksasi, atau kompres hangat/dingin
Hadir di dekat pasien untuk membantu memberikan kebutuhan kenyamanan dan pada
aktifitas yang lain untuk membantu relaksasi, termasuk hal-hal sebagai berikut:
Tawarkan perubahan posisi, massase punggung, dan relaksasi
Ganti linen tempat tidur dengan tepat
Sediakan perawatan dengan tidak terburu-buru, dengan sikap yang mendukung
Libatkan pasien dalam pengambilan keputusan menyangkut aktifitas perawatan
Bantu pasien untuk berfokus pada aktifitas daripada nyeri/ketidaknyamanan dengan
menyediakan pengalihan melalui televisi, radio, tape, dan kunjungan
Perhatikan bahwa lansia mempunyai sensitivitas yang meningkat menyangkut efek
analgetik opiat, dengan efek puncak yang lebih tinggi dan durasi pengurangan nyeri yang
lebih lama
Perhatikan kemungkinan interaksi obat-obat dan obat-penyakit pada lansia, yang sering
mempunyai penyakit ganda dan mengkonsumsi bannyak medikasi
Gunakan pendekatan yang positif dengan tujuan untuk mengoptimiskan respon pasien
terhadap analgesik (misalnya obat ini akan mengurangi nyeri Anda)
Selidi perasaan tentang takut ketagihan. Untuk menyakinkan pasien, tanyakan Jika Anda
tidak mempunyai nyeri ini, apakah Anda akan tetap membutuhkan obat ini?
(NIC) Pengelolaan nyeri
Libatkan pasien dalam modalitas pengurangan nyeri, jika mungkin
Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyaman (misalnya suhu ruangan, cahaya dan kegaduhan)
Pastikan analgetik dan/atau .... nonfarmakologik sebelum perawatan ... tidak jelas teksnya
Nyeri Kronik
(9.1.1.1)(1986, 1996)
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang meningkat akibat
adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam istilah seperti
kerusakan (International Association for the Study of Pain); kejadian yang tiba-tiba atau perlahan
dari intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat
diramalkan dan durasinya lebih dari 6 bulan
Mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat
Perilaku melindungi
Perilaku menjaga
Topeng wajah
Iritabilitas
Berfokus pada diri sendiri
Tidak dapat istirahat
Depresi
Subyektif
Lelah
Takut kembali terluka
Obyektif
Atrofi kelompok otot yang terlibat
Perubahan kemampuan untuk meneruskan aktifitas sebelumnya
Anoreksia
Perubahan pada pola tidur
Pengurangan interaksi dengan orang lain
Respon yang dimediasi oleh simpatik (misalnya suhu, dingin, perubahan pada posisi tubuh,
hipersensitivitas)
Perubahan berat badan

Ketidakmampuan fisik-psikologis kronik (misalnya metastasis kanker, cedera neurologi, arthritis)

Lihat Saran penggunaan untuk nyeri pada hal. 310-311.

...Tidak jelas

Tingkat kenyamanan: perasaan mudah secara fisik dan psikologis
Perilaku mengontrol nyeri: tindakan personal untuk mengontrol nyeri
Nyeri: efek merusak: efek merusak nyeri yang diobservasi atau dilaporkan terhadap emosi dan
perilaku
Tingkat nyeri: jumlah nyeri yang dilaporkan atau didemonstrasikan
Mendemonstrasikan nyeri: efek merusak, dibuktikan dengan indikator berikut (spesifik 1-
5: ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
Penurunan penampilan peran atau hubungan interpersonal
Compromised kerja, kepuasan hidup atau kemampuan untuk mengontrol
Penurunan konsentrasi
Tidur terganggu
Penurunan nafsu makan atau kesulitan menelan
Mendemonstrasikan tingkat nyeri, dibuktikan dengan indikator berikut ini (spesifik 1-5:
ekstrim, berat, sedang, ringan atau tidak):
Tidak ada melaporkan nyeri atau ekspresi nyeri pada wajah
Tidak ada posisi tubuh melindungi
Tidak ada ketidakmampuan untuk istirahat atau kekerasan otot
Tidak ada kehilangan nafsu makan
Frekuensi nyeri dan lamanya episode nyeri dilaporkan sebagai menengah atau ringan
Contoh Lain
Pasien akan:
Mendemonstrasikan pengetahuan tentang cara alternatif untuk mengurangi nyeri
Tingkat nyeri pasien dipelihara pada --- atau kurang (pada skala 0-10)
Melaporkan kesejahteraan fisik dan psikologis
Mengenali faktor penyebab dan menggunakan alat untuk mencegah nyeri
Menggunakan alat pengurang nyeri analgetik dan nonanalgetik dengan tepat

Pemberian analgesik: penggunaan agen-agen farmakologi untuk mengurangi atau menghilangkan
nyeri
Pengelolaan nyeri: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang
dapat diterima oleh pasien
Bantuan analgetik yang dikontrol oleh pasien (patient-controlled analgesia (PCA): memfasilitasi
kontrol pasien tentang pemberian dan pengaturan analgesik
Juga lihat aktifitas keperawatan untuk nyeri pada hal. 313-314.
Pengkajian
Kaji dan dokumentasikan efek penggunaan medikasi jangka panjang
(NIC) pengelolaan nyeri
Monitor kepuasan pasien dengan pengelolaan nyeri pada interval yang spesifik
Tentukan akibat pengalaman nyeri pada kualitas hidup (misalnya tidur, nafsu makan,
aktifitas, pemikiran, mood, hubungan, kinerja, dan tanggung jawab peran)

Bicarakan pada pasien bahwa pengurangan nyeri secara total tidak akan dapat dicapai
Awali dengan konferensi perencanaan perawatan pasien secara multidisiplin
Pertimbangkan rujukan untuk pasien, keluarga dan orang yang penting bagi pasien pada
kelompok pendukung atau sumber-sumber lain dengan tepat
Aktifitas lainnya
Tawarkan alat pengurang nyeri untuk membantu medikasi nyeri (misalnya biofeedback,
teknik relaksasi, massase punggung)
Bantu pasien dalam mengidentifikasi tingkat nyeri yang beralasan dan dapat diterima
Tingkatkan istirahat/tidur yang adekuat untuk memfasilitasi pengurangan nyeri
Berikan medikasi sebelum aktifitas untuk meningkatkan partisipasi tetapi mengevaluasi
bahaya sedasi
Ventilasi Spontan, Ketidakmampuan untuk
Mempertahankan
(1.5.1.3.1) (1992)
Definsi: Suatu keadaan dimana pola respon dari penurunan mengakibatkan ketidakmampuan
individu untuk mempertahankan napas yang adekuat untuk mendukung kehidupan
Subyektif
Dispnu
Obyektif
Ketakutan
Penurunan kerjasama
Penurunan Sa O2
Penurunan PO2
Penuunan tidal volume
Peningkatan nadi
Peningkatan metabolic rate
Peningkatan PCO2
Peningkatan kegelisahan
Peningkatan penggunaan otot bantu pernapasan
Faktor-faktor metabolik [misal, alkemia, hipokalemia, hipokloremia, hipopospatemia, anemia]

Keletihan otot pernapasan
Saran Penggunaan
Kerusakan Pertukaran Gas merupakan salah satu batasan karakteristik utk diagnosa ini.
Ketika gas darah berubah tetapi pasien masih dapat bernapas tanpa bantuan mekanik, diagnosa
Kerusakan Pertukaran Gas harus dibuat daripada diagnosa Ketidakmampuan untuk Melakukan
Ventilasi Spontan.
Penulis tidak merekomendasikan penggunaan diagnosa ini sebagai suatu dignosa
keperawatan. Jika pernapasan Tidak adekuat untuk mendukung kehidupan, suatu kondisi
gawat darurat terjadi; intervensinya adalah sesuai program dokter meliputi resusitasi dan ventilasi
mekanik. Perawat bertanggungjawab untuk memonitor perubahan-perubahan kondisi pasien dan
melakukan intervensi sesuai dengan protap yang berlaku. Hasil dan Intervensi yang terdapat
dalam buku ini hanya karena standarisasi bahasa NOC dan NIC meliputi diagnosa ini.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan pola napas
Disfungsi respon weaning ventilatori
Kerusakan pertukaran gas

Daya Tahan: Rentang kemampuan energi terhadap aktifitas seseorang
Fungsi Otot: Keadekuatan kontraksi otot yang dibutuhkan untuk pergerakan
Status Neurologis: Kontrol Pusat Motorik: rentang dimana aktifitas otot (misal, pergerakan
tubuh) dikoordinasi oleh sistem saraf pusat
Status Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batasan yang
diharapkan utk individu

Mendemonstrasikan Status Tanda Vital, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut
(didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: ekstrim, substansial, sedang, ringan, atau tidak ada
penyimpangan dari batasan yang diharapkan): suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah
Contoh Lainnya
Pasien akan:
Mempunyai tingkat energi dan fungsi otot yang adekuat untuk menopang ventilasi
spontan
Menerima butrisi adekuat sebelum, selama, dan mengikuti proses weaning
Mempunyai gas darah/saturasi oksigen dalam batasan yang masih dapat diterima
Mendemonstrasika status neurologis yang adekuat untuk menopang pernapasan yang
adekuat

Manajemen Jalan Napas Buatan: Mempertahankan ETT dan Trakeostomi dan mencegah
komplikasi akibat penggunaannya
Ventilasi Mekanik: Penggunaan alat buatan untuk membantu asien bernapas
Monitor Respirasi: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan keadekuatan pertkaran gas
Resusitasi: Neonatus: Pemberian tindakan gawat darurat untuk meendukung adaptasi bayi baru
lahir terhadap kehidupan extrauterine
Bantuan Ventilasi: Peningkatan pola napas spontan yang dapat memaksimalkan pertukaran
oksigen dan karbondioksida dalam paru-paru
Tindakan Keperawatan
Pengkajian
Untuk pasien yang membutuhkan jalan napas buatan: Monitor letak tube, kaji pemompaan
manset q4h dan jika mengempiskan dan memompa kembali
(NIC) Ventilasi Mekanik:
Monitor adanya kegagalan pernapasan yang akan terjadi
Monitor adanya penurunan volume ekshalasi dan peningkatan tekanan inspirasi pada
paasien yang menerima ventilasi mekanik
Monitor keefektifan ventilasi mekanik pada kondisi fisiologis dan psikologis pasien
Monitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik: infeksi. Barotrauma, dan
penurunan curah jantung
Monitor efek perubahan ventilator pada oksigenasi: ABG, SaO2, Sv O2, tidal-akhir CO2,
QSP/Qt dan tingkat A-a DO2 serta respon subyektif pasien
Monitor derajat shunt, kapasitas vital, Vd/VT, MVV, kekuatan inspirasi, FEV1, dan
kesiapan untuk penyapihan dari ventilasi mekanik, sesuai protap yang berlaku
(NIC) Monitor Respirasi:
Perhatikan letak dari trakea
Auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/ketiadaan ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
Tentukan kebutuhan akan suksion dengan adanya bunyi crackles dan ronchi di jalan napas
yang besar
Monitor peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger
Monitor adanya crepitus, jika diperlukan

Instruksikan pasien/keluarga ttg proses penyapihan dan tujuannya, termasuk di bawah ini:
Apa yang dirasakan pasien selama proses
Partisipasi yang diinginkan pasien
Alasan kenapa dilakukan penyapihan
(NIC) Ventilasi Mekanik: Instruksikan pasien dan keluarga tentang rasional dan sensasi yang
diharapkan yang berhubungan dengan penggunaan ventilator mekanik
Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lainnya dalam pemilihan jenis ventilator
Berikan pengobatan pelumpuh otot, sedatif, dan anlgesik narkotik, jiks diperlukan
Aktifitas Lainnya
Lakukan teknik secara tenang, jika diperlukan
Lakukan penggunaan ventilator
Pastikan alarm ventilator aktif
Sediakan media komunikasi untuk pasien (misal, kertas dan pensil atau papan tulis)
Lakukan suksioning, berdasarkan adanya bunyi napas tambahan dan/atau peningkatan
tekanan ventilatori
Lakukan oral hygiene secara rutin untuk pasien dengan jalan napas buatan
Berikan manajemen jalan napas buatan sesuai protap yang berlaku, yang dapat meliputi hal-
hal dibawah ini:
Berikan oral hygiene sedikitnya q4hr
Rotasikan ETT dari sisi ke sisi setiap hari
Ikat ETT dengan aman; ganti tali/pita tiap q4hr
Berikan obat sedatif, gunakan restrain pada lengan atau tangan , jika diperlukan, untuk
mencegsah ekstubasi tak terencana
Bersihkan stoma dan kanula trakea q4hr (sesuai protap yang berlaku)
Suksion orofaring, jika diperlukan
CATATAN: Untuk informasi yang dalam tentang manajemen jalan napas buatan, lihat
ke topik medikal bedah, teknik keperawatan/panduan ketrampilan, dan/atau protap
yang berlaku
Untuk bayi baru lahir dengan resusitasi

Lihat ke topik keperawatan maternitas dan pediatrik untuk prosedur resusitasi yang lebih
rinci
Persiapkan peralatan resusitasi pada proses persalinan
Jelaskan secara halus prosedur pada orang tua untuk mengurangi kecemasan
Persiapkan trnsportasi dan pemindahan bayi baru lahir
Untuk pasien dengan penyapihan ventilasi

Lihat ke Tindakan Keperawatanuntuk Disfungsi Respon Penyapihan Ventilatori hal.
510-512
Sufokasi, Resiko
(1.6.1.1) (1980)
Definsi: Resiko yang ditekankan pada kejadian sufokasi yang tiba-tiba (misal, ketidakadekuatan
udara yang dihirup)
Internal (individual)
Gangguan emosional atau kognitif
Ptoses penyakit atau cedera
Kurangnya pengetahuan tentang keamanan
Kurangnya penanganan keamanan
Penurunan krmampuan motorik
Penurunan sensasi penciuman
External (Lingkungan)
Anak-anak tanpa perhatian di Bathubs atau di kolam
Anak-anak bermain dengan kantong plastik atau memasukkan benda-benda kecil ke dalam mulut
atau hidung mereka
Lemari es atau pendingin yang tidak terpakai atau sudah dibuang tanpa menutup pintunya
Kebocoran gas di dalam rumah
Tali jemuran yang pendek
Gantungan dot disekeliling kepala bayi
Sesorang yang makan makanan dengan mulut dalam jumlah besar
Bantal yang ditempatkan di tempat tidur bayi
Botol susu yang diletakkan di tempat tidur bayi
Merokok di tempat tidur
Penggunaan pemanas yang mudah terbakar tanpa tersalurkan dengan luar lingkungan
Memanaskan kendaraan di garasi yang tertutup
Saran Penggunaan
Gunakan diagnosa yang paling spesifik yang sesuai dengan batasan karakteristik pasien.
Diagnosa ini lebih spesifik daripada diagnosa Resiko Cedera atau Resiko Trauma sebagai contohnya

Resiko Cedera
Resiko Trauma

Pengetahuan: Keamanan Pribadi: Rentang pemahaman yang dimiliki tentang pencegahan
ceder yang tidak sering terjadi
Deteksi Faktor Resiko: Tindakan yang dilakukan untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan
pribadi
Perilaku Keamanan: Lingkungan Fisik Rumah: Individu atau pemberi asuhan melakukan
tindakn untuk meminimalkan faktor-faktor lingkungan yang dapat menyebabkan bahaya
fisik atau cedera dalam rumah
Konsekuensi Ketergantungan Obat: Tidak bermasalah dengan kondisi kesehatan dan fungsi
sosial karena ketergantungan obat-obatan

Mendemonstrasikan Perilaku Keamanan, yang ditandai dengan inidikator-indikator berikut
(didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: Tidak ada, ringan, sedang, secara substansi, atau
adekuat penuh):
Amankan barang-barang habis pakai yang berbahaya
Pindahkan pintu lemari es dan pendingin yang tidak terpakai
Tentukan mainan sesuai usia
Contoh Lainnya
Pasien akan:
Mengidentifikasi faktor-faktor keamanan yang sesuai yang dapat melindungi individu atau
anak-anak dari sufokasi
Mengenali tanda-tanda penyalahgunaan/ketergantungan obat-obatan
Mengungkapkan pengetahuan tentang prosedur kegawatdaruratan
Manajemen Jalan Napas: Fasilitasi kepatenan jalan napas

Manajemen Lingkungan: Keamanan: Monitor dan manipulasi lingngan fisik untuk
meningkatkan keamanan
Monitor Respirasi: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk memastikan kepatenan jalan
napas dan keadekuatan pertukaran gas
Pengkajian
(NIC) Manajeman Lingkungan: Keamanan: Idenatifikasi keamnan barang-barang di lingkungan
(misal, fisik, lingkungan, kimiawi)
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Monitor adanya perubahan suara atau serak tiap jam untuk pasien dengan luka bakar
Lakukan tindakan resusitasi, jika diperlukan

Berikan bahan-bahan pengajaran yang berhubungan dengan tindakan perlawanan dan strategi
untuk mencegah sufokasi dan tindakan kegawatdaruratan untuk menghadapinya
Berikan informasi tentang karakteristik dan bahaya dari lingkungan (misal, tangga, jendela,
kunci lemari, kolam renang, jalan , pintu gerbang)
(NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Sediakn no telpon gawat darurat pada pasien (misal,
pelayanan kesehatan, peayanan lingkungan, EPA [Environmental Protection Agency], dan
polisi)
Rujuk pasien ke program pendidikan di masyarakat (CPR, pertolongan pertama pada
kecelakaan, kelas renang)
(NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Berikan informasi tentang bada yang berwenang
untuk melindungi lingkungan (misal, departemen kesehatan, pelayanan lingkungan, EPA, dan
polisi)
Aktifitas Lainnya
(NIC) Manajemen Jalan Napas: Posisikan pasien untuk ventilasi yang maksiml
(NIC) Manajemen Lingkungan: Keamanan: Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan bahaya
dan resiko
Termoregulasi, Ketidakefektifan
(1.2.2.4) (1986)
Definsi: Keadaan dimana suhu tubuh individu berfluktuasi antara hipotermi dan hipertermi
Obyektif
Kuku sianosis
Kulit dingin
Fluktuasi suhu tubuh diatas atau dibawah rentang normal
Kulit merah
Hipertensi
Peningkatan frekuensi pernapasan
Pucat (sedang)
Piloereksi
Penurunan suhu tubuh dibawah rentang normal
Seizure/convulsion
Cpillary refill lambat
Takikardia
Hangat

Penuaan
Fluktuasi suhu lingkungan
Imaturitas
Trauma atau penyakit
Saran Penggunaan
Diagnosa ini paling sesuai untuk pasien khususnya yang rentan terhadap kondisi suhu
lingkungan (misal, bayi baru lahir dan lansia)
Resiko perubahan suhu tubuh
Hipertermia
Hipotermia

Termoregulasi: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan kehilangan panas
Termoregulasi: Neonatus: Seimbang antara produksi panas, panas yang diterima, dan
kehilangan panas selama periode neonatal
Untuk hasil dan kriteria evaluasi pasien yang spesifik, lihat ke Hasil/Kriteria Evaluasi
untuk Hipertermia hal. 203 Hipotermia hal. 206-207, dan Resiko Perubahan Suhu Tubuh
hal. 35

Regulasi Suhu Tubuh: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal
Regulasi Suhu Tubuh: Intraoperative: Mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh
intraoperative yang sesuai
Tindakan keperawatan berfokus pada penkes untuk pencegahan termoregulasi yang tidak
efektif dan mempertahankan suhu tubuh normal dengan memanipulasi faktor-faktor eksternal,
seperti pakaian dan suhu ruangan.Lihat ke Tindakan Keperawatan untuk Resiko perubahan
suhu tubuh hal. 36-37, Hipertermia hal.204-205, dan Hipotermia hal. 207-208.
Integritas Jaringan, Kerusakan
(1.6.2.1) (1986, 1998)
Definsi: Suatu keadaan diman seorang individu mengalami kerusakan pada membran mukosa,
jaringan corneal, integumen, atau subkutaneus. Suatu kondisi dimana seorang idnividu
mengalami perubahan jaringan tubuh
Obyektif
Rusaknya atau hancurnya jaringan (misal, corneal, membran mukosa, integumen, atau
subkutaneus)
Perubahan sirkulasi
Bahan-bahan kimia yang iritan (misal, ekskresi atau sekresi tubuh, pengobatan)
Kurang/kelebihan cairan
Kerusakan mobilitas fisik
Kurang pengetahuan
Faktor-faktor mekanik (misal, tekanan, syatan, friksi)
Kurang atau kelebihan nutrisi
Radiasi (termasuk radiasi karena pengobatan)
Faktor-faktor panas (misal, suhu yang ekstrim)
Saran Penggunaan
1. Jika integritas jaringan mempunyai resiko karena imobilitas dan jik sisitem yang lainnya juga
beresiko, pertimbangkan penggunaan diagnosa Resiko Disuse Syndrome
2. Jika batasan karakteristik penting muncul, gunakan masalah yang lebih spesifik seperti
Perubahan membran mukosa oral atau Kerusakan integritas kulit. Kerusakan integritas jaringan
digunakan hanya jika kerusakan yang ada pada jaringan bukan pada kulit dan membran
mukosa
3. Jangan menggunakan diagnosa kerusakan integritas jaringan pada insisi pembedahan atau
ostomi

Resiko sindrom disuse
Perubahan membran mukosa oral
Kerusakan integritas kulit
Perlambatan penyembuhan luka pembedahan

Integritas Jaringan: Membran Mukosa dan Oral: keutuha struktural dan fungsi fisiologis dari
kulit dan membran mukosa
Penyembuhan Luka: Tujuan Primer: Rentang dimana sel dan jaringa telah beregenerasi
mengikuti penutupan luka
Penyembuhan Luka: Tujuan Sekunder: Rentang dimana sel dan jaringan pada luka terbuka
telah beregenerasi
Lihat pada Hasil/Kriteria Evaluasiuntuk Kerusakan integritas kulit hal. 421

Mendemonstrasikan Integritas Jaringan, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut
(didemonstrasikan dengan ketentuan 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang,
ringan, atau tidak ada sama sekali):
Tekstur dan ketebalan jaringan dalam batas yang diharapkan
Adanya perfusi jaringan

Penyembuhan Luka: Penanganan komplikasi luka dan peningkatan penyembuhan luka
Untuk Tindakan Keperwatan yang spesifik, lihat pada diagnosa keperawatan berikut ini:
Resiko infeksi
Perubahan membran mukosa oral
Perubahan persepsi/sensori (visual)
Kerusakan integritas kulit
Resiko integritas kulit
Perubahan perfusi jaringan (perifer)
Perfusi Jaringan, Perubahan (Spesifik: Kardio-
Pulmoner, Cerebral, Gastrointestinal, dan Renal)
(1.4.1.1) (1980, 1998)
Definsi: Suatu penurunan jumlah oksigen yang mengakibatkan kegagalan untuk memelihara
jaringan pada tingkat kapiler
Kardiopulmoner
Subyektif
Nyeri dada
Dispnu
Rasa seperti Perasaan akan hukuman yang akan datang
Obyektif
Gas darah arteri abnormal
Perubahan perilaku
Perubahan frekuensi pernapasan diluar parameter yang dapat diterima
Aritmia
Bronkospasme
Capillary Refill lebih dari 3 detik
Retraksi dada
Flaring nasal
Penggunaan otot bantu pernapasan
Cerebral
Obyektif
Perubahan status mental
Perubahan perilaku
Perubahan respon motorik
Perubahan respon pupil
Kesulitan menelan
Kelemahan ekstrim atau kelumpuhan
Abnormalitas dalam berbicara
Gastrointestinal
Subyektif
Nyeri atau lunak pada abdomen
Nausea
Obyektif
Distensi abdomen
Tidak ada atau hipoaktif bising usus
Renal
Obyektif
Perubahan tekanan darah diluar paramter yang dapat diterima
Tidak ada nadi arteri
Elevasi BUN [blood urea Nitrogen]/rasio kreatinin
Hematuria
Oliguria atau anuria
Kulit berwarna pucat pada elevasi
Perubahan afinitas (kemampuan mengikat) dari Hemoglobin terhadap oksigen
Penurunan konsentrasi hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemik
Hipoventilasi
Keruskan transport oksigen melalui alveolar dan/atau membran kapiler
Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Penurunan mekanik dari aliran darah arteri dan/atau vena
Ketidaksesuaian antara ventilasi dengan aliran darah
Saran Penggunaan
Dengan pengecualian Perubahan Perfusi jaringan perifer, penulis tidak merekomendasikan
penggunaan diagnosa ini. Diagnosa alternatif yang Disarankan berikut inimenawarkan diagnosa
alternatif yang secara spesifik dengan respon terhadap kerusakan perfusi renal, cerebral,
kardiopulmoner, dan jaringan gastrointestinal. Perubahan perfusi jaringan dapat digunakan
dengan benar sebagai etiologi untuk diagnosa lainnya (misal, kebingungan akut berhubungan
dengan perubahan perfusi jaringan cerebral)
Perubahan perfusi jaringan kardiopulmoner, cerebral, gastrointestinal, dan
renal mewakili diagnosa/kondisi medis. Hasil dan intervensi untuk perubahan
perfusi jaringan merupakan penanganan medis/surgical; peran perawat yaitu
memonitor dan mendeteksi perubahan-perubahan pada kondisi pasien. Oleh karena
itu, asuhan keperawatan dapat lebih baik dilakukan dengan menggunakan diagnosa
keperawatan yang lain atau masalah kolaboratif. Walau bagaimanapun, NOC dan
NIC telah menggabungkan antara hasil dan intervensi pada diagnosa ini, topik ini
meliputi hal itu.
Kardiopulmoner
Intoleransi aktifitas
Resiko intoleransi aktifitas
Ketidakefektifan pola napas
Penurunan curah jantung
Dsifungsi respon penyapihan ventilatori
Keletihan
Kerusakan pertukaran gas
Ketidakmampuan untuk menopang ventilasi spontan
Cerebral
Kerusakan komunikasi verbal
Kebingungan akut/kronik
Resiko cedera
Perubahan persepsi/sensori (auditori, gustatori, kinestetik, olfaktori, visual)
Gastrointestinal
Resiko infeksi
Nyeri
Renal
Kelebihan volume cairan
Resiko ketidakseimbangan volume cairan
Perfusi Jaringan Kardiopulmoner
Keefektifan pompa Jantung: Rentang dimana darah dikeluarkan dari ventrikel kiri per menit
untuk mendukng tekanan perfusi sistemik
Status Sirkulasi: Rentang diman aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan yang
sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik
Perfusi Jaringan: Jantung: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah koroner dan
mempertahankan fungsi jantung
Perfusi Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari ekstremitasdan
mempertahankan perfusi jaringan
Status Tanda-Tanda Vital: Suhu tubuh, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam batas yang
diharapkan untuk individu
Perfusi Jaringan Cerebral
Status Sirkulasi: Rentang dimana aliran darah tidak terhambat, satu arah, dan paada tekanan
yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik
Kemampuan Kognitif: Kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks
Status Neurologis: Rentang diman sistem saraf pusat dan perifer menerima, memproses, dan
merespon stimulus internal dan eksternal
Perfusi Jaringan: Perifer: rentang dimana aliran darah melalui pembuluh darah kecil dari
ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan
Perfusi Jaringan Gastrointestinal
Eliminasi Bowel: Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan

sisa-sisa makanan
yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan
Asam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Keseimbangan Cairan: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Hidrasi: Jumlah cairan di intraseluler dan ekstraselulertubuh
Status Nutrisi: Rentang dimana nutrisi tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Perfusi jaringan Renal
yang sesuai melalui pembuluh darah besar dari sirkulasi pulmoner dan sistemik Keseimbangan
Asam-Basa dan Elektrolit: Keseimbangan elektrolit dan non-elektrolit pada intraseluler dan
ekstraseluler tubuh
Keseimbangan Cairan: Keseimbangn cairan intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Hidrasi: Jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler tubuh
Eliminasi Urin: Kemampuan sistem urinari untuk menyaring sisa-sia, melarutkan, dan
mengumpulkan serta mengeluarkan urin dalam pola yang sehat
Kardiopulmoner
Mendemonstrasikan Keefetifan Pompa Jantung, Perfusi Jaringan Jantung, dan Perfusi
Jaringan Perifer
Mendemonstrasikan Status Sirkulasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut
(spesifik 1-5: bermasalah secara ekstrim,substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali):
Tekanan Darah [TD] Sistolik, diastolik, tekanan nadi, TD mean, Central Venous
Pressure, dan pulmonary wedge pressure dalam batas yang diharapkan
Nadi perifer kuat dan simetris
Tidak ada edema perifer dan asites
Nadi, cardiac index, gas darah, fraksi pengeluaran (ejection fraction) dalam rentang yang
diharapkan
Tidak ada bunyi jantung yang abnormal
Tidak ada angina
Tidak ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edema pulmoner, atau bruits pada
pembuluh darah besar
Tidak ada keletihan ekstrim
Tidak ada hipotensi ortostatik
Cerebral
(spesifik 1-5: bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, atau tidak ada sama
sekali):
TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatik hipotensi
Tidak ada bruits pembuluh darah besar
Mendemonstrasikan Kemampuan Kognitif, yang ditandai dengan indikator-indikator
berikut (spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama
sekali):
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai usia dan kemampuan
Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi
Menunjukkan ingatan lama dan saat ini
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Contoh Lainnya
Pasien akan:
Mempunyai sistem saraf pusat dan perifer yang utuh

Menunjukkan fungsi sensorimotor kranial yang utuh
Menunjukkan fungsi otonomik yang utuh
Mempunyai pupil yang sama dan reaktif
Terbebas dari aktifitas yang tiba-tiba
Tidak mengalami sakit kepala
Gastrointestinal
Mendemonstrasikan Eliminasi bowel, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut
(bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan ,
tidak ada sama sekali):
Warna, jumlah, bau, konsistensi feses dalam batas normal
Tidak ada gerakan peristaltik yang terlihat, rasa nyeri, dan kembung
Tidak ada masalah bising usus
(bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan,
Tidak ada masalah perfusi jaringan perifer
Tidak ada distensi vena leher
Mendemonstrasikan Keseimbangan Asam-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator
berikut (bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang,
ringan, tidak ada sama sekali):
Tidak ada masalah Kesadaran mental, orientasi kognitif, kekuatan otot
Tes laboratorium dalam batas normal (misal, Na+ , K+, Cl- , Ca+ , Mg+ , bikarbonat)
Mendemonstrasikan Keseimbangan Cairan, yang ditandai dengan indikator-indikator
Tidak ada bunyi napas tambahan
Keseimbangan intake dan output 24 jam
Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah
dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama
sekali):
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Tidak ada demam
Output urin dalam batas normal
Hematokrit dalam batas normal
Contoh Lainnya
Mendemonstrasikan intake nutrisi, cairan, dan makanan yang adekuat
Melaporkan tercukupinya energi
Menunjukkan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Renal
(bermasalah dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan ,
Tidak ada masalah perfusi jaringan perifer
Mendemonstrasikan Keseimbangan Asam-Basa, yang ditandai dengan indikator-indikator
berikut (bermasalah dengan ketentuan spesifik spesifik 1-5: Bermasalah secara ekstrim,
substansial, sedang, ringan, tidak ada sama sekali):
Tidak ada masalah Kesadaran mental, orientasi kognitif, kekuatan otot
Tes laboratorium dalam batas normal (misal, Na+ , K+, Cl- , Ca+ , Mg+ , bikarbonat)
Mendemonstrasikan Kesimbangan Cairan, yang ditandai dengan indikator-indikator
Tidak ada bunyi napas tambahan
Keseimbangan intake dan output 24 jam
Mendemonstrasikan Hidrasi, yang ditandai dengan indikator-indikator berikut (bermasalah
dengan ketentuan 1-5: Bermasalah secara ekstrim, substansial, sedang, ringan, tidak ada sama
sekali):
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Tidak ada demam
Output urin dalam batas normal
Hematokrit dalam batas normal
Contoh Lainnya
Warna dan bau urin dalam batas normal
Urin jernih
Tes laboratorium dalam batas normal (misal, urin specific gravity, glukosa, keton, pH, dan
nilai protein dan hasil mikroskopik)
PCO2 arterial dalam batas normal
Kardiopulmoner
Perawatan jantung: Akut: Batasan dari komplikasi untuk pasien yang saat ini mengalami
tahapan ketidakseimbangan antara supai dan kebutuhan oksigen, mengakibatkan kerusakan fungsi
jantung
Perawatan Sirkulatori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena
Monitor respirasi: pPengumpulan dan analis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas
dan keadekuatan pertukaran gas
Manajemen Syok: Jantung: peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan
masalah fungsi pompa jantung yang serius
Cerebral
Peningkatan Perfusi Cerebral: Peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari
komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko untuk terjasi ketidakadekuatan perfusi
cerebral
Perawatan Sirkulatori: Peningkatan sirkulasi arterial dan vena
Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK): Pengukuran dan interpretasi data pasien untuk
mengatur Tekanan Intra Kranial
Monitor Neurologis: Pengumpulan dan analisa data pasien untuk mencegah atau mengurangi
komplikasi neurologis
Manajemen Sensasi Perifer: Pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pada
pasien dengan perubahan sensasi
Gastrointestinal
Manajemen Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat
cairan/elektrolit
Intubasi Gastrointestinal: Pemasukan selang (tube) ke dalam saluran
GastrointestinalManajemen Nutrisi: Bantuan atau penyediaan diet intake makanan dan cairan
Renal
Manajemen Cairan/Elektrolit: Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari perubahan tingkat
cairan/elektrolit
Manajemen Cairan: Peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi yang
dihasilkan dari tingkat cairan yang tidak diharapkan atau abnormal
Terapi Hemodialisis: Manajemen jalan ekstrkorporeal dari darah pasien melalui suatu dialiser
Terapi Dialisis Peritoneal: Pemberian obat-obatan dan monitor cairan dialisis kedalam atau
keluar rongga peritonium
Kardiopulmoner
Pengkajian
Monitor nyeri dada (misal, intensitas, durasi, dan faktor presipitasi)
Observasi adanya perubahan segmen SUATU pada EKG
Monitor frekuensi nadi,dan irama jantung
Auskultasi bunyi jantung dan paru
Monitor nilai elektrolit yang dihubungkan disritmia (serumkalium dan magnesium)
Monitor hasil koagulasi (misal, Prothrombin Time [PT], Partial Thromboplastin time [PTT],
dan platelet count)
Timbang berat badan pasien tiap hari
Monitor nilai elektrolit yang berhubungan dengan disritmia (misal, serum kalium dan
magnesium)
(NIC) Perawatan Sirkulatori:
Lakukan penilaian yang komprehensifdari sirkulasi perifer(misal, kaji nadi perifer, edema,
capillary refill, warna, dan suhu ekstremitas)
Gunakan stoking antiembolisme (misal, stoking elastik atau pneumatik), jika diperlukan
Monitor status cairan, termasuk intake dan output
Evaluasi nadi dan adanya edema perifer
Monitor adanya peningkatan kegelisahan, kecemasan, dan air hunger
Perhatikan perubahan SaO2, SvO2, dan perubahan nilai AGD, jika diperlukan
Instruksikan pasien dan keluarga untuk menghindari terjadinya valsava mnuver (misal, jangan
mengedan saat eliminasi bowel), jika diperlukan
Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol, dan lemak
Jelaskan rasional untuk makan porsi sedikit tapi sering
Berikan pengobatan berdasarkan protokol yang berlaku (misal, obat-obatan analgesik,
antikoagulan, nitrogliserin, vasodilator, diuretik, dan kontraktilitas/inotropik positif)
Aktifitas Lainnya
Tenangkan pasien dan keluarga bahwa memencet bel, menyalakan lampu, dan membuka
pintu akan dijawab dengan segera
Tingkatkan istirahat (misal, batasi pengunjung, kontrol stimulus lingkungan)
Jangan melakukan pengukuran suhu tubuh rektal
Cerebral
Pengkajian
Monitor berikut ini:
Tanda vital: suhu tubuh, tekanan darah, nadi, dan respirasi

PO2, PCO2, pH, dan nilai bikarbonat
PaCO2, SaO2, dan nilai hemoglobin untuk menentukan pengiriman oksigen ke jaringan
Ukuran, bentuk, simetritas, dan reaktifitas pupil
Ddiplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketepatan penglihatan
Sakit kepala
Tingkat kesadaran dan orientasi
Memori, suasana hati, dan afek
Curah jantung
Refleks gag, batuk, dan korneal
Ketegangan otot, pergerakan motorik, cara jalan, dan kesesuaian
(NIC) Monitor Tekanan Intra Kranial (TIK):
Monitor TIK pasien dan respon neurologis terhadap aktifitas perawatan
Monitor tekanan perfusi cerebral
Perhatikan perbahan pasien dalam berespon terhadap stimulus
(NIC) Manajemen Sensasi Perifer
Monitor adanya paresthesi: mati rasa, dan tingling
Monitor status cairan termasuk intake dan output
Pertahankan parameter hemodinamik (misal, tekanan arteri sistemik) dalam rentang yang
diharapkan
Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intrvaskuler, sesuai instruksi
Berikan obat yang menyebabkan hipertensi untuk mempertahankan tekanan perfusi cerebral,
sesuai instruksi
Berikan obat diuretik dan osmoti , sesuai instruksi
Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0 sampai 45 derajat, tergantung pada kondisi pasien
dan instruksi dokter
Aktifitas Lainnya
(NIC) Perawatan Sirkulatori: Gunakan stoling anti-embolisme(misal, stoking elastik atau
pneumatik)
Gastrointestinal
Pengkajian
Monitor tanda-tanda vital
Monitor serum elektrolit
Monitor adanya manifestasi (misal, neuromuskuler) dari ketidakseimbangan elektrolit
Monitor irama jantung
Pertahankan keakuratan pendokumentasian intake dan output cairan
Kaji adanya tanda-tanda perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit(misal, membran
mukosa kering, sianosis, dan kuning [jaundice])
(NIC) Manajemen Nutrisi:
Monitor pendokumentasian intake kandungan nutrisi dan kalori
Timbang pasien pada selang waktu yang sesuai
Berikan suplemen elektrolit, sesuai instruksi
(NIC) Manajemen Nutrisi:
Tentukankolaborasi dengan ahli gizi,jika diperlukanjumlah kalori dan tipe nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan akan nutrisi
Masukkan NGT, jika diperlukan (periksa panduan protap yang berlaku atau topik
fundamental)
Monitor output lambung dan lakukan penggntian NGT, sesuai instruksi
Renal
Pengkajian
(NIC) Manajemen Cairan
Observasi status hidrasi(misal, membran mukosa lembab, keadekuatan nadi dan tekanan
darah ortosttik)
Monitor hasi lab yang berhubungan dengan keseimbangan cairan (misal, hematokrit, BUN,
albumin, protein total, osmolalitas serum, dan urine specific gravity)
Monitor hasil lab untuk retensi cairan (misal, peningkatan urin specific gravity, peningkatan
BUN, penurunan hematokrit, dan peningkatan osmolabilitas urin)
Observasi adanya tanda-tanda adanya retensi/kelebihan cairan (misal, crackles, peningkatan
CVP atau pulmonary capillary wedge pressure, edema, distensi vena leher, dan asites)
Pertahankan keakuratan pendokumentasian intake dan output cairan
Monitor tanda-tanda vital
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang dilakukan
Timbang berat badan tiap hari dan monitor perubahannya
Untuk Pasien Hemodialisis

Monitor serum level elektrolit
Monitor tekanan darah
Timbang pasien sebelum dan sesudah prosedur
Monitor BUN, serum kreatinin, serum elektrolit, dan level hematokritantara penanganan
dialisis
Kaji adanya tanda-tanda sindrom disekulibrium dialisis (misal, sakit kepala, nausea, dan
vomiting, hipertensi, dan perubahan tingkat kesadaran)
Observasi adanya dehidrasi, kram otot, atau seranga yang tiba-tiba
Kaji adanya perdarahan pada tempat penusukan dialisis atau ditempat lainnya
Observasi adanya reaksi transfusi, jika diperlukan
Kaji keadekuatan fistula arteriovenous (misal, palpasi adanya nadi, auskultasi adanya bruit)
Kaji status mental (misal, kesadaran, orientasi)
Monitor clotting time
Untuk Pasien Dialisis Peritoneal

Kaji suhu tubuh, tekanan darah ortostatik, nadi apikal, respirasi, dan bunyi paru sebelum
dialisis
Timbang pasien tiap hari
Ukur dan dokumentasikan lingkar abdomen
Catat BUN, serum elektrolit, kreatinin, pH, dan level hematokrit sebelum dialisis dan secara
periodik saat prosedur
Selama instilasi dan periode dwell, observasi adanya distres respirasi
Catat jumlah dan tipe dialisat yang diinstilasi, dwell.., jumlah dan karakteristik cairan
Monitor adanya tanda-tanda infeksi pada tempat pengeluaran dan dalam peritoneum

Jelaskan semua prosedur dan sensasi yang diharapkan pada pasien
Jelaskan kebutuhan akan restriksi cairan,jika diperlukan
Untuk Pasien Dialisis

Ajarkan pasien tanda dan gejala yang mengindikasikan untuk menghubungi dokter (misal,
demam, perdarahan)
Ajarkan prosedur untuk pasien mendapatkan dialisis di rumah
Berikan diuretik, sesuai instruksi
Ingatkan dokter jika tanda dan gejala dari kelebihan volume cairan bertambah buruk
Untuk Pasien Hemodialisis

Berikan heparin sesuai protap dan sesuaikan dosis
Aktifitas Lainnya
Bagikan intake cairan yang terprogram untuk waktu 24 jam
Pertahankan restriksi diet dan cairan (misal, rendah sodium, tidak menggunakan garam),
sesuai instruksi
Untuk Pasien Hemodialisis:
Jangan melakukan venipuncture atau mengukur tekanan darah pada lengan yang terdapat
fistula
Untuk Pasien dengan Hemodialisis Peritoneal:
Gunakan teknik aseptik yang ketatsetiap saat

Hangatkan dialisat sesuai suhu tubuh sebelum dialisis
Tempatkan pada posisi semifowler dan lambatkan frekuensi instilasi jika terjadi distres
respiratori
Perfusi Jaringan, Perubahan (Perifer)
(1.4.1.1) (1980, 1998)
Definsi: Suatu penurunan oksigen mengakibatkan kegagalan untuk memelihara jaringanpada

tingkat kapiler
[CATATAN: meliputi perubahan perfusi jaringan perifer dengan perubahan perfusi jaringan
(kardiopulmoner/cerebral/gastrointestinal/renal)]
Perubahan sensasi
Perubahan karakteristik kulit (misal, rambut, kuku, kelembaban)
Adanya bruits
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Klaudikasi
Perlambatan penyembuhan
Tidak ada nadi arteri
Edema
Tanda Homans positif
Kulit pucat pada elevasi; tidak kembali dengan menurunkan kaki
Diskolorisasi kulit
Perubahan suhu kulit
Nadi lemah atau tidak ada
Perubahan kemampuan hemoglobin untuk mengikat oksigen

Penurunan kadar hemoglobin dalam darah
Keracunan enzim
Gangguan pertukaran
Hipervolemia
Hipoventilasi
Hipovolemia
Kerusakan transport oksigen melalui membran alveolar dan/atau membran kapiler
Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Penurunan mekanik dari aliran darah vena dan/atau arteri
Tabel berikut membantu dalam mengidentifikasi Perubahan perfusi jaringan (perifer)
Tabel 10
Data Obyektif Peluang dimana Peluang dimana

karakteristik akan muncul karakteristik tidak akan
pada diagnosa tertentu muncul pada diagnosa
yang lainnya
Suhu kulit: dingin pada ekstremitas Tinggi Rendah
Warna kulit: tergantung biru atau ungu

Sedang Rendah
Pucat pada elevasi, warna tidak kembali
setelah penurunan kaki
Tinggi
Tidak ada pulsasi arteri Tinggi
Tinggi
Kualitas kulit: bercahaya Rendah
Tinggi
Kurangnya lanugo; sekeliling luka tertutup Sedang
oleh kulit yang atropi
Rendah
Gangren Tinggi
Tinggi
Pertumbuhan yang lambat, kuku kering dan Sedang
rapuh
Sedang
Tinggi
Klaudikasi
Sedang
Sedang
Perubahan tekanan darah pada ekstremitas
Sedang
Bruits
Sedang
Tinggi
Penyembuhan lesi yang lambat
Rendah
Saran Penggunaan
Karena beberapa dari intervensi keperawatan berbeda, biasanya penting untuk menentukan
apakah Perubahan perfusi jaringan berasal dari arteri atau vena
Alternatif diagnosa yang disarankan

Cedera, resiko
Resiko disfungi neurovaskuler perifer
Resiko integritas kulit, kerusakan

Keseimbangan cairan: Keseimbangn dari air dalam ruang interseluler dan ruang ekstraseluler
dari tubuh
Fungsi otot: Adekuatnya kontraksi otot untuk pergerakan
Integritas jaringan: Kulit dan membran mukosa : Keutuhan struktur dan fungsi normal
fisiologis dari kulit dan membran mukosa
Perfusi jaringan: perifer: Tingkat dimana aliran darah melalui pembuluh kecil dari ekstremitas
dan memelihara fungsi jaringan
- Mendemonstrasikan keseimbangan cairan, ditandai dengan indikator sebagai berikut:
(membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):
Tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
Pulsasi perifer teraba
Edema perifer tidak ada
Hidrasi kulit
- Mendemonstrasikan Integritas jaringan: Kulit dan membran mukosa, ditandai
dengan indikator sebagai berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem,
berat, sedang, ringan, tidak):
Suhu jaringan , sensasi elastisitas, hidrasi pigmentasi, warna dan ketebalan
Jaringan bebas dari lesi
- Mendemonstrasikan Perfusi jaringan: perifer, ditandai dengan indikator sebagai
berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):
Pulsasi proksimal dan perifer distal kuat dan simetris
Tingkat sensasi normal
Keutuhan fungsi otot
Keutuhan kulit warna normal
Temperatur ekstremitas hangat
Tidak ada nyeri ekstremitas yang terlokalisasi
Contoh lain
Pasien akan :
- Dapat menggambarkan rencana untuk perawatan di rumah
Prioritas intervensi NIC

Perawatan sirkulasi : Mendorong sirkulasi arteri dan vena
Monitoring Tekanan intrakranial (ICP): Mengukur dan menginterpretasi data pasien untuk
mengatur tekanan intrakarnial (CATATAN: Diagnosa keperawatan langsung memperhatikan
hanya pada perfusi jaringan perifer)
Monitoring neurologis:Kumpulkan dan analisis dari data pasien untuk mencegah atau
meminimalkan komplikasi neurologi
Pengelolaan sensasi perifer: Pencegahan atau meminimalkan cedera atau rasa tidak nyaman
pada pasien dengan perubahan sensasi
Pengkajian
- (NIC) perawatan sirkulasi:
Melakukan penilaian komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya pulsasi perifer leher ,
edema, pengisian kapiler, warna dan suhu dari ekstremitas)
Kaji tingkat dari rasa tidak nyaman atau nyeri
Monitor status cairan, meliputi pemasukan dan pengeluaran
- (NIC) Pengelolaan sensasi perifer
Monitor (perifer) diskriminasi dari ketajaman /tumpul dan/panas/ dingin
Monitor untuk paresthesia: numbness, tingling, hyperesthesia, dan hipoesthesia
Monitor ketepatan alat-alat yang menguatkan, prosthetis, sepatu dan baju
Monitor posisi dari bagian tubuh saat mndi, duduk, berbaring atau merubah posisi
Periksa kulit setiap hari untuk perubahan dalam intregitas kulit

Instruksikan pasien/keluarga tentang :
- Menghindari suhu yang ekstrim pada ekstremitas
- Pentingnya mematuhi diet dan pengobatan yang diberikan
- Melaporkan tanda dan gejala yang mungkin membutuhkan pemberitahuan dari dokter
Berikan perawatan kaki yang tepat
Pentingnya pencegahan dari stasis vena ( Misalnya tidak menyilangkan kaki, meninggikan
kaki tanpa menekuk lutut, dan latihan)
- Memberikan pengobatan nyeri , memberitahukan dokter jika nyeri tidak dapat
dihilangkan
- (NIC) perawatan sirkulasi: Memberikan pengobatan antiplatelet atau antikoagulan, yang
tepat
Aktifitas Lainnya
- Hindari trauma kimia, mekanik atau panas yang melibatkan ekstremitas
- Menurunkan merokok dan menggunakan stimulus
Merendahkan ekstremitas untuk mendukung sirkulasi arterial dengan tepat
Menggunakan stoking anti emboli (misalnya stoking elastik atau pneumatic ) jika tepat
Meninggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari jantung untuk
mendukung kembalinya aliran vena, dengan tepat
Mendukung latihan ROM aktif atau pasif selama istirahat tidur dengan tepat
- (NIC) Pengelolaan Sensasi perifer
Menghindari atau dengan hati-hati memonitor penggunaan alat yang panas atau dingin,
seperti als panas, botol isi air panas, dan es
Menempatkan ayunan diatas bagian tubuh yang terkena untuk menjaga kain tempat tidur
dari area yang kena
Diskusikan dan identifikasi penyebab dari sensasi abnormal atau perubahan sensasi
Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator (DVWR)
(1.5.1.3.2) (1992)
Definisi: Keadaan dimana pasien tidak dapat mengatur untuk mrendahkan tingkat dukungan
dari ventilator mekanik , dengan terganggunya dan lamanya proses penyapihan
Perawat harus mendefinisikan tiga tingkat dari DVWR dalam batasan karakteristik yang terjadi
pada respon terhadap penyapihan (Logan and Jenny 1991)
DVWR ringan
Subyektif
Nafas tidak nyaman
Ekspresi perasaan dari menigkatnya kebutuhan akan oksigen
Lemah
Pertanyaan yang meragukan tentang kemungkinan tidak berfungsinya mesin
Hangat
Obyektif
Meningkatnya perhatian pada pernafasan
Tidak dapat istirahat
Meningkanya kecepatan pernafasan dari normal
Hangat
DVWR Sedang
Subyektif
Ketakutan
Obyektif
Perubahan warna,;pucat, sedikit sianosis
Penurunan masuknya udara pada saat auskultasi
Berkeringat
Mata melebar (wide eye look)
Terlalu waspada terhadap aktifitas
Tidak mampu bekerjasama
Tidak mampu berespon terhadap pelatihan
Peningkatan kecepatan pernafasan < 5 pernafasan/menit
Tekanan darah sedikit meningkat dari normal < 20 mm Hg
Nadi sedikit meningkat < 20 kali/menit
Sedkit menggunakan otot Bantu pernafasan
DVWR berat
Obyektif
Adanya suara nafas, dapat didengar sekresi jalan nafas
Agitasi
Sianosis
Penurunan tingkat kesadaran
Gas darah arteri memburuk dari data normal
Tidak adanya koordinasi nafas dengan ventilator
Penggunaan seluruh otot Bantu pernafasan
Tekanan darah sedikit meningkat dari normal > 20 mm Hg
Nadi sedikit meningkat > 20 kali/menit
Pernafasan perut paradoksikal
Keringat yang berlebihan
Kecepatan pernafasan meningkat secara signifikan terhadap nilai normal
Pernafasan dangkal dan tersengal-sengal
Faktor-faktor yang berhubungan
Fisiologi
Nutrisi yang tidak adekuat
Bersihan jalan napas tidak efektif
Gangguan pola tidur
Nyeri atau rasa nyaman yang tidak terkontrol
Situasi
Lingkungan yang tidak menguntungkan (misalnya berisik, lingkungan yang aktif, kejdian negatif
dalam ruangan, rasio perawat pasien yang rendah, perawat sering tidak berasa di dekat tempat
tidur pasien, staf perawat yang tidak dikenal)
Riwayat usaha penyapihan yang tidak berhasil
Riwayat dari ketergantungan ventilator > 1 minggu
Dukungan social yang tidak adekuat
Tidak tepatnya penempatan dari penurunan dukungan ventilator
Tidak terkontrolnya episode kebutuhan energi atau masalah
Psikologi
Kecemasan, sedang, berat
Penurunan motivasi
Penurunan harga diri
Ketakutan
Tidak punya harapan
Tidak cukupnya rasa percaya pada perawat
Kurang pengetahuan tentang proses penyapihan
Pasien memerima inefficacy tentang kemampuan untuk penyapihan
Peran pasien
Keketidakberdayaanan

DVWR di tujukan secara spesifik pada pasien dengan respon yang terpisah dari ventilator
mekanik. Diagnosa pernafasan lain mg juga terjadi selama penyapiha, misalnya tidak
efektifnyabersihan jalan nafas, pola nafas, ketidakefektifan, dan pertukaran gas, kerusakan. Label diagnosa
ini tidak meliputi alasan untuk masalah penyapihan. Jika anda tidak tahu penyebab dari DVWR,
gunakan penyebab yang tidak diketahui
Alternatif diagnosa yang disarankan

Bersihan jalan nafas, tidak efektif
Pola nafas, ketidakefektifan
Pertukaran gas, kerusakan

Status respirasi:Pertukaran gas: pertukaran alveolar dari Co2 atau O2 untuk memelihara
Status respirasi:ventilasi: Pergerakan dari udara masuk dan keluar dari paru
Status tanda vital: suhu, pulsasi, pernafasan, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan
untuk individu
Tujuan/Kriteria evaluasi
- Mendemonstrasikan status tanda vital, ditandai dengan indikator sebagai berikut
(penyimpangan rentang yang diharapkan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang,
ringan, tidak): suhu, kecepatan nadi radial dan apical, kecepatan pernafasan, dan Tekanan
darah diastolic dan sistolik
- Mendemonstrasikan Status respirasi: pertukaran gas, ditandai dengan indikator
sebagai berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan,
tidak):
Status neurology dalam rentang yang diharapkan

X-ray dada dalam rentang yang diharapkan
Pa O2, PaCO2, PH arteri dan saturasi O2 dalam batas normal
- Mendemonstrasikan Status respirasi: Ventilasi, ditandai dengan indicator sebagai
berikut: (membahayakan dengan ketentuan 1-5: ekstrem, berat, sedang, ringan, tidak):
Tidak dapat istirahat, sianosis, dan lemah tidak ada

Tidak ada penggunaan otot-otot Bantu pernafasan
Retraksi dada tidak terjadi
Napas yang pendek dan dispne tidak terjadi
Contoh lain
Pasien akan:
- Mencapai tujuan dari penyapihan
- Secara fisiologi stabil untuk proses penyapihan
- Secara psikologi dan emosional siap untuk proses penyapihan
Prioritas intervensi NIC

Ventilasi mekanik Png alat artificial untuk membantu pasien bernafas
Penyapihan Ventilator mekanik: Membantu pasien untuk bernfas tanpa bantua dari ventilator
mekanik
Aktifitas Perawatan
Pengkajian
- Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan indikator pernafasan
sebagai berikut:
Gas darah arteri stabil dengan PaO2 > 60 pada 40-60 % oksigen
Tenaga pernafasan maksimal > -20 cm H2) sehingga pernafasan mandiri dapat dimulai
Tidak volume tidak dibantu > 5 ml/Kg Berat badan ideal
Kecepatan pernafasan spontan yang stabil < 30 kali/mnt
Batuk cukup efektif untuk mengatasi sekresi
Lamnya waktu ventilator
- Kaji kesiapan pasien untuk penyapihan dengan mempertimbangkan indikator bukan
pernafasan sebagai berikut:
Tidak adanya konstipasi, diare atau ileus
Tidak adanya infeksi atau demam
Status nutrisi yang adekuat ditandai dengan serum albumin dan transferring yang dapat
diterima dan lingkar lengan > 15th percentil
Istirahat dan tidur yang adekuat
Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal untuk pasien
Kemajuan dalam kekuatan tubuh dan ketahanan
Tekanan darah normal untuk pasien
Kesiapan psikologi dan emosional
Keseimbangan cairan dan elektrolit
Nadi dan irama jantung stabil
Nyeri yang dapat ditoleransi atau tingkat rasa nyaman yang dapat ditoleransi
- Menentukan mengapa usaha penyapihan sebelumnya tidak berhasil, jika dapat
diaplikasikan
- Monitor respon pasien untuk pengobatan saat ini dan hub respon dengan tujuan
penyapihan
- (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik :
Monitor tingkat shunt, kapsitas vital, Vd/Vt, MVV, kekuatan pernafasan dan FEV1 untuk
kesiapan untuk penyapihan dari ventilator mekanik berdasarkan pada protocol
Monitor untuk tanda dari kelelahan otot pernafasan (misalnya tiba-tiba tingkat
PaCo2 meningkat; cepat, ventilasi dangkal dan pergerakan dinding abdominal
paradoxical), hipoksemia, dan hipoksia jaringan saat proses penyapihan
Pendidikan untuk pasien/ keluarga

- Instruksikan pasien/keluarga pada proses penyapihan dan tujuan yang meliputi:
Bagaimana pasien mungkin merasa sebagai proses perkembangan
Partisipasi dari keluarga
Pastisipasi yang dibutuhkan dari pasien
Apa yang pasien dapat harapkan dari perawat
Alasan mengapa penyapihan diperlukan
- (NIC)Penyapihan ventilator mekanik:Bantu pasien untuk membedakan pernafasan spontan
dari pernafasan yang dilakukan dengan mesin
Aktifitas Kolaborasi
- Diskusikan proses penyapihan dan tujuan dengan dokter dan perawat ahli pernafasan,
meliputi kondisi medis pasien saat ini dan sebelumnya
- (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik :Kolaborasi dengan anggota tim kesehatan lain untuk
mengoptimalkan status nutrisi pasien , meyakinkan bahwa 50% dari sumber diet kalori
non protein adalah lemat, daripada hanya karbohidrat
Aktifitas Lainnya
- Dukung perawatan diri untuk meningkatkan perasaan kontrol dan partisipasi pada
perawatan diri
- Normalkan aktifitas sehari-hari (ADLs) sesuai dengan tingkat toleransi pasien
- Bangun hubungan saling percaya yang menanamkan kepercayaan pasien pada perawat
untuk membantu pasien dalam proses penyapihan
- Bangun metode efektif untuk berkomunikasi diantara pasien dan lainnya (misalnya
dengan menulis, kedipan mata, meremas tangan)
- Mulai proses penyapihan dengan
Cek alat untuk meyakinkan terpasan ke oksigen dan semua setting telah benar
Cek untuk adanya suara nafas di kedua paru
Cek selang untuk kekakuan dan kelembaban yang berlebihan
Cek tanda vital dan pasien untuk indikator dari non toleran atau kelelahan q5-15 menit
Catat proses penyapihan dan toleransi pasien
Jelaskan prosedur ke pasien dan keluarga
Ukur dan catat kecepatan pernafasan, nadi, tekanan darah, iram aECG, suar paru,
kapasitas vital, tidal volum, kekuatan pspn dan satursi oksigen melalui ozimeter
Sebelum oksigenasi, pompa, suksion dan berikan oksigenasi kembali pasien sebelum
penyapihan
Sediakan lingkungan yang tenang selama waktu penyapihan
Sediakan aktifitas pengalihan seperti televisi atau radio
Dudukkan pasien dalam posisi upright untuk menurunkan tekanan perut pad adiafragma
dan membuat ekspansi paru lebih baik
Mulai waktu penyapihan saat pasien telah istirahat dan bangun serta sadar
Temani pasien Selma waktu penyapihan untuk menyediakan penjelasan dan jaminan
Memahami rasional dari instruksi penyapihan (misalnya penggunaan continuous positive
airway pressure (CPAP), synchronized intermittent mandatory ventilation (SIMV),
pressure support ventilation (PSV) dan mandatory minute ventilation (MMV), atau T-
piece)
- Hubungkan pasien dengan ventilator pada setting sebelum penyapihan jika indikator
nontoleran terjadi
- Catat pada rencana perawatan semua strategi yang mendukung keberhasilan dalam
proses penyapihan untuk meyakinkan konsistensi (misalnya metode komunikasi dengan
pasien, partisipasi keluarga, dan metode penjelasan/pelatihan)
- (NIC) Penyapihan Ventilator mekanik :
Penggantian periode dari percobaan penyapihan dengan periode istirahat dan tidur yang
cukup
Hindari pelambatan pengembalian pasien dengan kelelahan otot pernafasan untuk
ventilasi mekanik
Atur jadwal untuk koordinasi pada aktifitas perawatan pasien yang lain dengan percobaan
penyapihan
Gunakan tehnik relaksasi dengan tepat

Diagnosis Nanda Nic Noc Gadar PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diagnosis Nanda Nic Noc Gadar PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Keperawatan Gawat Darurat ICU Script

Nursing Outcomes Classification

Daftar Isi .......................................................................................................................2

Faktor yang Berhubungan

Saran-saran untuk Penggunaan

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Hasil yang Disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

Faktor yang berhubungan

Saran-saran untuk Penggunaan

Kerusakan Gas darah abnormal Batuk tidak efektif

Pola pernafasan tampak pada pernafasan Takikardia

Penyebab biasanya adalah

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Hasil yang Disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk pasien/Keluarga

Faktor yang berhubungan

Saran-saran untuk Penggunaan

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk pasien/keluarga

Saran-saran untuk Penggunaan

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk pasien/keluarga

Definisi: Keadaan dimana individu mengalami penurunan cairan intravaskular, interstisiel,

Fator-faktor yang berhubungan

Saran-saran untuk penggunaan

Alternatif diagnosis yang disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Contoh Penggunaan Bahasa NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk pasien/keluarga:

Saran untuk penggunaan

Alternatif diagnosis yang disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Contoh penggunaan bahasa NOC

Prioritas Intervensi NIC

Saran-saran untuk penggunaan

Alternatif diagnosis yang disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Definisi: kelebihan dan kekurangan dalam pengeluaran oksigen dan/atau karbondioksida di

Faktor-faktor yang berhubungan

Saran-saran untuk penggunaan

Alternatif diagnosis yang disarankan

Hasil yang disarankan NOC

Prioritas Intervensi NIC

Saran-saran untuk penggunaan

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Hasil-hasil yang Disarankan NOC

Contoh-contoh dengan Bahasa NOC

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

Saran-saran untuk penggunaan

Prioritas Intervensi NIC

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

Faktor-Faktor yang Berhubungan

Saran-saran untuk penggunaan