KUESIONER KEPALA RUANGAN

DI RUANG RAWAT INAP INTERNE

RSUD SIJUNJUNG
TAHUN 2018

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu sebagai Kepala Ruangan paham tentang

konsep pre dan post cofrence

2. Apakah ibu sebagai Kepala Ruangan paham tentang

konep operan metode SBAR

3. Apakah ibu sebagai Kepala Ruangan paham tentang

konesp 5 moment

4. Apakah ibu sebagai Kepala Ruangan ada

menjalankan preconference sebelum melakukan
kegiatan setiap harinya

5. Apakah saat pre dan post conference semua

ruangan staf ruangan hadir

6. Apakah ibu sebagai Kepala Ruangan ada

menjalankan post conference setelah melakukan
asuhan keperawatan setiap harinya

7. Apakah ibu melakukan operan menggunakan metode

SBAR setiap pergantian sif dinas

8. Apakah ibu sudah melaksanakan 5 moment

diruangan anak
 LEMBAR OBSERVASI KEPALA RUANGAN
Inisial :
Hari/ tgl :
Observer :

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Kepala ruangan paham tentang konsep pre dan

post conference

2. Kepala ruangan paham tentang konsep operan

metode SBAR

3. Kepala ruangan paham tentang konsep 5 moment

4. Kepala ruangan sebagai Kepala Ruangan ada

menjalan pre conference sebelum melakukan
kegiatan setiap harinya

5. Kepala ruangan ada menjalankan post conference

setelah melakukan asuhan keperawatan setiap
harinya

6. Kepala ruangan melakukan operan menggunakan

metode SBAR setiap pergantian sif dinas

7. Kepala ruangan sudah melaksanakan 5 moment

diruangan rawat inap interne

Sijunjung, juli 2018

( )
 KUESIONER KATIM
DI RUANG RAWAT INAP INTERNE
RSUD SIJUNJUNG
TAHUN 2018

I. Karakteristik Individu
A. Nama :
B. Umur :
C. Pendidikan Terakhir :
D. Jabatan :
E. Masa Kerja :
F. Pelatihan terkait :1.
2.
G. Mulai menjabat TMT :

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah ibu sebagai Katim paham tentang konsep

pre dan post cofrence

2. Apakah ibu sebagai Katim paham tentang konep

operan metode SBAR

3. Apakah ibu sebagai Katim paham tentang konesp 5

moment

4. Apakah ibu sebagai Katim ada menjalankan

preconference sebelum melakukan kegiatan setiap
harinya

5. Apakah saat pre dan post conferencesemua ruangan

staf ruangan hadir

6. Apakah Katim ada menjalankan post conference

setelah melakukan asuhan keperawatan setiap
harinya

7. Apakah Katim melakukan operan menggunakan metode

SBAR setiap pergantian sif dinas

8. Apakah Katim sudah melaksanakan 5 moment

diruangan anak
 PEDOMAN OBSERVASI KATIM

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Katim ruangan paham tentang konsep pre dan

post conference

2. Katim ruangan paham tentang konsep operan

metode SBAR

3. Katim ruangan paham tentang konsep 5 moment

4. Katim ruangan sebagai Kepala Ruangan ada

menjalan pre conference sebelum melakukan
kegiatan setiap harinya

5. Katim ruangan ada menjalankan post conference

setelah melakukan asuhan keperawatan setiap
harinya

6. Katim ruangan melakukan operan menggunakan

metode SBAR setiap pergantian sif dinas

7. Katim ruangan sudah melaksanakan 5 moment

diruangan rawat inap interne

Sijunjung, juli 2018

( )
 KUESIONER PERAWAT PELAKSANA
DI RUANG RAWAT INAP INTERNE
RSUD SIJUNJUNG
TAHUN 2018

II. Karakteristik Individu

H. Nama :
I. Umur :
J. Pendidikan Terakhir :
K. Jabatan :
L. Masa Kerja :
M.Pelatihan terkait :1.
2.
N. Mulai menjabat TMT :

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakah Perawat Pelaksana paham tentang konsep

pre dan post cofrence
2. Apakah Perawat Pelaksana paham tentang konep
operan metode SBAR
3. Apakah Perawat Pelaksana paham tentang konesp
5 moment

4. Apakah Perawat Pelaksana ada menjalankan

preconference sebelum melakukan kegiatan
setiap harinya

5. Apakah Perawat Pelaksana saat pre dan post

conference semua ruangan staf ruangan hadir

6. Apakah anda sebagai Perawat Pelaksana ada

menjalankan post conference setelah melakukan
asuhan keperawatan setiap harinya

7. Apakah Perawat Pelaksana melakukan operan

menggunakan metode SBAR setiap pergantian sif
dinas
8. Apakah Perawat Pelaksana sudah melaksanakan 5
moment diruangan anak
 PEDOMAN OBSERVASI PERAWAT PELAKSANA
Inisial :
Hari/ tgl :
Observer :
No Pertanyaan Ya Tidak
1. Perawat Pelaksana ruangan paham tentang konsep
pre dan post conference
2. Perawat Pelaksana ruangan paham tentang konsep
operan metode SBAR
3. Perawat Pelaksana ruangan paham tentang konsep
5 moment
4. Perawat Pelaksana ruangan sebagai Kepala
Ruangan ada menjalan pre conference sebelum
melakukan kegiatan setiap harinya
5. Perawat Pelaksana ruangan ada menjalankan post
conference setelah melakukan asuhan
keperawatan setiap harinya
6. Perawat Pelaksana ruangan melakukan operan
menggunakan metode SBAR setiap pergantian sif
dinas
7. Perawat Pelaksana ruangan sudah melaksanakan 5
moment diruangan rawat inap interne

Sijunjung, juli 2018

( )
 PERMOHONAN KESEDIAN MENJADI RESPONDEN
MANAJEMEN KEPERAWATAN
DI RSUD RSUD SIJUNJUNG

Ass, Kepada yth: Rekan sejawat yang kami hormati,

Dalam rangka kegiatan Manajemen Keperawatan Program Pofesi

Ners STIKes Perintis Padang Padang, maka Kami kelompok II
menyampaikan permohonan kepada rekan sejawat untuk menjadi
responden dalam proses pengkajian yang kami lakukan. Kuisioner
tentang manajemen pelayanan dan asuhan keperawatan saya
harapkan disi dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan persepsi
atau yang dirasakan oleh teman sejawat

Kuisioner ini merupakan evaluasi dari kegiatan manajemen

keperawatan yang sudah maupun sedang berjalan. Hasil dari
kegiatan ini akan dijadikan masukan bagi rumah sakit sebagai
bahan pertimbangan untuk perbaikan di masa datang.

Isi kuisioner ini akan dijamin kerahasiaannya dan hanya

digunakan untuk kepentingan rumah sakit dan mahasiswa
residensi. Jika rekan sejawat bersedia menjadi responden pada
pengkajian ini maka saya harapkan bersedia untuk
menandatangani formulir ini

Atas kesediaan rekan sejawat dalam mengisi kuisioner ini, saya

ucapkan terima kasih.

RSUD Sijunjung, Juli

2018

Mahasiswa Responden

( Kelompok II ) (………………………)
 PETUNJUK PENGISIAN

Dibawah ini terdapat pernyataan tentang fungsi manajerial

manajemen keperawatan berkaitan dengan bagaimana
karakteristik sikap atasan dalam memimpin saudara dalam
pelaksanaan manajemen asuhan keperawatan. Setiap pernyataan
mempunyai lima macam kemungkinan jawaban, untuk itu saudara
pilih salah satu jawaban yang paling mewakili dan sesuai
dengan keadaan atau perasaan saudara secara jujur. Caranya
dengan diberi tanda (√) pada kolom yang sesuai dengan hurub
yang saudara pilih tersebut. Huruf dibawah ini merupakan
gambaran sikap saudara dan huruf tersebut
identik dengan pernyataan sebagai berikut :

Sangat Tidak Setuju (STS) :

Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
dalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh benar tidak
sesuai apa yang dirasakan.

Tidak Setuju (TS) :

Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
dalam pertanyaan yang diajukan lebih banyak tidak benarnya
daripada benarnya.

Setuju (S) :
Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
dalam pertanyaan yang diajukan lebih banyak benarnya daripada
tidak benarnya.

Sangat Setuju (SS) :

Yang berarti Bpk/Ibu/Sdr berpendapat bahwa apa yang terkandung
didalam pertanyaan yang diajukan sungguh-sungguh benar sesuai
apa yang dirasakan.
 KUISIONER UNTUK KEPALA RUANGAN
Kode Responden:

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat
paling sesuai, caranya dengan memberikan tanda chek list ()
pada kotak yang tersedia
2. Berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat di
bawah ini
3. Isilah semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan
mohon untuk tidak mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Jenis Kelamin :L / P
2. Umur : …………..tahun
3. Pendidikan terakhir :  SPK/SPR  D3-Kep.  S1 Kep.
 lain-lain:……………………….
4. Status :  Menikah  Belum Menikah
5. Unit Kerja/Ruangan : ………………………………..
6. Mulai menjabat Ka unit TMT : ………………bulan………….tahun
7. Lama Kerja di rumah sakit ini :
………………bulan................ tahun.
8. Kapan terakhir anda mengikuti
pelatihan................................................
......
Pelatihan tentang
apa......................................................
...............................
Bagaimana
manfaatnya...............................................
...................................
.........................................................
.........................................................
......
B. ASPEK MANAJEMEN KEPERAWATAN
Pilihlah jawaban sesuai dengan kondisi saat ini, dengan
memberikan tanda chek list ()
No. Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju
1. Saya mempunyai rencana
harian sebelum saya mulai
bekerja
2. Saya mengelompokan kegiatan-
kegiatan (harian, bulanan,
semester dan tahunan).
3. Saya mampu membuat
 perencanaan untuk ruangan
saya
4. Saya mudah mengorganisir
perawat di ruangan saya
5. Saya merasa, struktur
organisasi saat ini
mendukung pengembangan peran
perawat
6. Saya mengetahui uraian tugas
saya
7. Saya bekerja sesuai dengan
uraian tugas saya
8. Saya berupaya
mengaplikasikan pelaksanaan
metode asuhan yang ada di
ruangan saya
9. Saya merasa hasil kerja saya
dihargai oleh atasan
10. Saya melakukan pembinaan
terhadap kinerja perawat di
ruangan saya
11. Saya membuat laporan harian
mengenai pelaksanaan askep
dan kegiatan ruangan
12. Saya bekerja sesuai dengan
kompetensi keperawatan yang
ditetapkan oleh rumah sakit
13. Saya menyarankan agar
perawat melakukan pelayanan
keperawatan sesuai dengan
SOP/SAK yang telah
ditetapkan rumah sakit
14. Saya merasa penilaian
penampilan kerja saya
mempengaruhi kinerja saya
15. Saya melibatkan perawat di
ruangan untuk membimbing
perawat baru
16. Saya terlibat dalam
perencanaan rotasi/ mutasi
untuk penempatan perawat-
perawat di ruangan
C. ASPEK MANAJEMEN KEPEMIMPINAN
Pilihlah jawaban sesuai dengan kondisi saat ini, dengan
memberikan tanda chek list ()
No. Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat
Tidak Setuju Setuju
Setuju
1. Ada perencanaan yang jelas
tentang pelaksananan
manajemen keperawatan
terhadap metode kegiatan
asuhan keperawatan
2. Manajemen keperawatan
mengatur dan mengendalikan
dengan baik kinerja kepala
unit perawat di ruang rawat
inap
3. Arahan yang diberikan
bidang keperawatan tidak
bermanfaat untuk memberikan
pelayanan yang memuaskan
pasien
4. Manajemen keperawatan telah
memberikan bimbingan
terhadap perawat dalam
melakukan asuhan
keperawatan
5. Motivasi yang diberikan
mendorong saya untuk
meningkatkan kinerja
6. Pemimpin terlibat dalam
pemecahan
persoalan perawat
7. Pemimpin memberikan umpan
balik
terhadap informasi yang
masuk
8. Pemimpin selalu menjalin
komunikasi
informal dengan semua
perawat
9. Pemimpin bersifat terbuka
dalam setiap kebijakan
 KUISIONER UNTUK PERAWAT
Kode Responden :
PELAKSANA/KETUA TIM

PETUNJUK PENGISIAN
1. Pilih salah satu jawaban yang menurut persepsi rekan sejawat
paling sesuai, caranya dengan memberikan tanda chek list ()
pada kotak yang tersedia
2. berikan uraian singkat dan jelas untuk pertanyaan singkat di
bawah ini
3. Isilah semua pertanyaan sesuai kemampuan rekan sejawat dan
mohon untuk tidak mengosongkan jawaban walaupun hanya satu.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN

1. Jenis Kelamin :L / P
2. Umur : …………..tahun
3. Pendidikan terakhir :  SPK/SPR  D3-Kep.  S1 Kep.
4. Status :  Menikah  Belum Menikah
5. Unit Kerja/Ruangan : ………………………………..
6. Jabatan : ………………………………..
7. Lama Kerja di rumah sakit ini :
………………tahun............... bulan
8. Kapan terakhir anda mengikuti
pelatihan...................................................
..Pelatihan tentang
apa.........................................................
...........................
Bagaimana
manfaatnya....................................................
..............................................................
..............................................................
....................................

B. ASPEK MANAJEMEN KEPERAWATAN

Pilihlah jawaban sesuai dengan kondisi saat ini, dengan
memberikan tanda chek list ()

No. Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1. Saya merasakan manfaat
supervisi yang dilakukan
oleh kepala ruangan dan
kasie keperawatan
2. Saya melakukan tindakan
keperawatan atas persetujuan
klien
3. Saya kekurangan waktu untuk
 melakukan pengkajian
keperawatan
4. Saya merasakan manfaat
rotasi/mutasi yang dilakukan
oleh rumah sakit
Saya mengupayakan merawat
5. pasien dengan penuh
perhatian (bersikap caring)
sesuai dengan konsep
keperawatan
6. Saya melaksanakan tindakan
keperawatan sesuai dengan
rencana keperawatan
7. Saya mendapat bimbingan dari
kepala ruangan
8. Saya menggunakan
fasilitas/peralatan yang
sesuai/tersedia untuk
perawatan pasien
9. Saya merasa kesejahteraan
saya diperhatikan oleh rumah
sakit
10. Saya mampu menjelaskan
tindakan yang telah
dilakukan pada pasien saya
secara lengkap dan jelas
11. Saya sulit merumuskan
diagnosa keperawatan
12. Saya mendelegasikan tindakan
keperawatan yang belum
dilakukan kepada perawat
shift berikutnya
13. Saya mengetahui tentang
kompetensi keperawatan dan
melaksanakan kegiatan
pelayanan keperawatan sesuai
dengan kompetensi yang
ditetapkan rumah sakit
14. Saya mampu memberikan
informasi kesehatan pada
pasien dan keluarga
15. Saya mendiskusikan kasus
pasien saya dengan perawat
lain
16. Saya mengikuti uji
kompetensi yang dilakukan
oleh rumah sakit
17. Saya mengetahui pasien
berdasarkan klasifikasi
tingkat ketergantungan
 pasien
18. Saya mempunyai rencana
harian sebelum saya mulai
bekerja
19. Saya merasa pekerjaan saya
melelahkan
20. Saya merasa penilaian
penampilan kinerja saya
mempengaruhi motivasi saya
bekerja

C. ASPEK MANAJEMEN KEPEMIMPINAN

Pilihlah jawaban sesuai dengan kondisi saat ini, dengan
memberikan tanda chek list ()

No. Pernyataan Sangat Tidak Setuju Sangat

Tidak Setuju Setuju
Setuju
1. Ada perencanaan yang jelas
tentang pelaksananan
manajemen keperawatan
terhadap metode kegiatan
asuhan
2. Dalam proses pembuatan
prosedur
operasional dan pengambilan
keputusan
manajemen selalu melibatkan
perawat
3. Peraturan, tugas dan
tanggungjawab untuk masing-
masing perawat sudah
dilakukan secara adil dengan
mempertimbangkan kemampuan
yang dimilikinya
4. Peraturan, tugas dan
tanggungjawab untuk masing-
masing perawat sudah
dilakukan secara adil dengan
mempertimbangkan kemampuan
yangdimilikinya
5. Ka Unit mengatur dan
mengendalikan dengan baik
kinerja perawat di ruang
rawat inap
6. Arahan yang diberikan bidang
keperawatan tidak bermanfaat
untuk memberikan pelayanan
yang memuaskan pasien
7. Ka Unit telah memberikan
 bimbingan terhadap perawat
dalam melakukan asuhan
keperawatan
8. Motivasi yang diberikan
mendorong saya untuk
meningkatkan kinerja
9. Pemimpin terlibat dalam
pemecahan
persoalan perawat
10. Pemimpin memberikan umpan
balik
terhadap informasi yang
masuk
11. Pemimpin selalu menjalin
komunikasi
informal dengan semua
perawat

C. Supervisi Kepala Ruangan

No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Tidak

kadang pernah
1 Karu memberikan informasi
kepada perawat bahwa akan
dilakukan supervisi
pendokumentasian
2 Karu melakukan supervisi
asuhan keperawatan pada
saat perawat melakukan
pendokumentasian, dan
melihat hasil
pendokumentasian secara
langsung di hadapan
perawat yang
mendokumentasikan.
3 Karu menilai setiap
dokumentasi sesuai dengan
standar asuhan
keperawatan.
4 Karu menjelaskan,
mengarahkan dan membimbing
perawat yang disupervisi
setiap komponen
pendokumentasian mulai
dari pengkajian, diagnosa
keperawatan, perencanaan,
pelaksanaan, evaluasi
kepada perawat yang sedang
melakukan pencatatan
dokumentasi asuhan
 keperawatan.

5 Karu mencatat hasil

supervisi dan menyimpan
dalam dokumen supervisi.
6 Karu melakukan supervisi
tidak langsung dengan
melihat hasil dokumentasi
pada buku rekam medik.
7 Karu memilih salah satu
dokumen asuhan
keperawatan.
8 Karu memeriksa kelengkapan
dokumentasi sesuai dengan
standar dokumentasi asuhan
keperawatan yang
ditetapkan rumah sakit.
9 Karu memberikan penilaian
atas dokumentasi yang
disupervisi dengan
memberikan tanda bila ada
yang masih kurang dan
berikan catatan tertulis
pada perawat yang
mendokumentasikan
10 Karu memberikan catatan
pada lembar dokumentasi
yang tidak lengkap atau
sesuai standar.
LEMBARAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
No Aspek Yang Dinilai Ada Tidak
A Pengkajian
1 Mencatat data dengan lengkap pada data
identitas
2 Mencatat data dengan lengkap pada alasan
masuk
3 Mencatata data dengan lengkap pada factor
predisposisi
4 Mencatat data dengan lengkap pada
pemeriksaan fisik
5 Mencatat data dengan lengkap pada
psikososial
6 Mencatat data dengan lengkap pada status
mental
8 Mencatat data dengan lengkap pada mekanisme
koping
9 Mencatat data dengan lengkap pada masalah
psikososial dan lingkungan
10 Mencatat data dengan lengkap pada kurang
pengetahuan
11 Mencatat data dengan lengkap pada aspek
medis
B Diagnosis
12 Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah
yang telah dirumuskan
13 Diagnosis keperawatan tertuang pada pohon
masalah
14 Merumuskan daftar diagnosis keperawatan
15 Merumuskan diagnosis keperawatan
actual/resiko
C Perencanaan
16 Rencana tindakan berdasarkan seluruh
dignosa keperawatan yang dirumuskan
17 Tujuan rencana keperawatan berdasarkan
seluruh diagnose keperawatan yang
dirumuskan
18 Kriteria evaluasi rencana keperawatan
berdasarkan seluruh diagnose keperawatan
yang dirumuskan
19 Rencana tindakan disusun menurut urutan
prioritas
20 Rasional pada rencana keperawatan
berdasarkan seluruh diagnosis keperawatan
yang dirumuskan
21 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/
subjek, perubahan perilaku, kondisi pasien,
dan atau criteria
22 Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan
kalimat perintah, terinci dan jelas
23 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan
pasien/ keluarga
24 Rencana tindakan menggambarkan kerja sama
dengan tim kesehatan lain
D Tindakan
25 Tindakan yang dilakukan mengacu pada
rencana keperawatan
26 Revisi tindakan berdasarkan hasil evaluasi
27 Semua tindakan yang telah dilaksanakan,
dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi
28 Evaluasi mengacu pada tujuan
29 Hasil evaluasi dicatat
Lembar Observasi
Petunjuk pengisian : Berilah tanda √ pada kolom sebelah kanan
yang sesuai dengan hasil observasi yang dilakukan dan tanda X
pada kolom sebalah kanan yang tidak sesuai dengan hasil
observasi yang dilakukan.

NO ASPEK YANK DINILAI ADA TIDAK

A Pengkajian

1 Mencatat data yang dikaji sesuai dengan

pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (bio-psikososial
spiritual )
3 Data dikaji sejak pasien baru masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status kesehatan
dengan norma dan pola fungsi kehidupan
B Diagnosa

1 Dx. Keperawatan berdasarkan masalah

yang telah dirumuskan
2 Dx. Keperawatan mencerminkan PE/PES
3 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual
/ potensial
C Perencanaan

1 Berdasarkan Dx. Keperawatan

2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung komponen
pasien/subyek, perubahan, perilaku,
kondisi pasien atau kriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada tujuan
dengan kalimat perintah, terinci dan
jelas atau melibatkan pasien atau
keluarga
5 Rencana tindakan menggambarkan
keterlibatan pasien / keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan lainnya
D Tindakan

1 Tindakan dilaksanakan mengacu pada

rencana perawatan
2 Perawat mengobservasi respon pasien
terhadap tindakan keperawatan
3 Revisi tidakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang telah dilaksanakan
dicatat ringkas dan jelas
E Evaluasi

1 Evaluasi mengacu pada tujuan

2 Hasil evaluasi dicatat
F Pengorganisasion

1 Struktur organisasi tenaga keperawatan

diruangan sesuai dengan konsep
manajemen keperawatan
2 Di ruangan sudah ada pembagian tugas
perawat siapa yang katim/perawat primer
dan perawat pelaksana/perawat asosiate
3 Sudah ada pre dan post confrence
SUB TOTAL