SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI MUZAYYANAH

Tempat&Tgl Lahir : Balikpapan 21, January 1982

Jabatan : Direktur

No. KTP : 6472051602820661

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan berani angkat sumpah serta menanggung
segala akibatnya apabila tidak benar. Adapun hal-hal yang terkait dengan surat pernyataan ini
adalah :

Bahwa benar CV. AMANAH BARU di Jl. K.H Damanhuri Perum Borneo Mukti Blok C No. 5
Samarinda
Bahwa benar tempat tersebut murni digunakan hanya untuk kantor atau yang berkaitan
dengan administrasi saja.
Bahwa benar tempat tersebut tidak dijadikan tempat penumpukan barang atau display
barang atau kegiatan sejenisnya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar,sehat jasmani
dan rohani,tanpa tekanan dan paksaan dari pihak manapun juga untuk dapat dipergunakan sebagai
bukti di mana perlu.

Samarinda,30 Agustus 2017

CV. AMANAH BARU Diketahui,
RT

SITI MUZAYYANAH
Direktur