PEDOMAN EKSTERNAL

No. Judul Kriteria EP Ptgs Sdh Blm

BAB II
5 Permenkes Tentang Puskesmas No 75 2.2.1 4
6 Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan 2.3.4 1
7 Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di Puskesmas, mis BOK, 2.3.15 3
Jamkesmas, dsb)
8 Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. 2.3.16 3&4
9 Peraturan Presiden No 70/2012 2.5.1 2
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya. 2.6.1 5

KAK
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
2 Kerangka Acuan Program Orientasi Pegawai 2.3.5. 2
3 Kerangka acuan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan 2.3.9. 1
4 Kerangka acuan Penyelenggaraan Program 2.3.11 1
 PEDOMAN/PANDUAN INTERNAL
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
2 Panduan (manual) mutu Puskesmas, 2.3.11 1
3 Pedoman Pelayanan Puskesmas (UKP) 1
4 Pedoman/ Kerangka Acuan penyelenggaraan program (UKM) 1
5 Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas (minta ukm dan
UKP) 2
6 Pedoman pengendalian dokumen dan rekaman 4
7 Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SPO 5
8 Panduan manajemen risiko 2.3.13 2
9 Panduan penggunaan anggaran 2.3.15 3
10 Panduan pembukuan anggaran 4
11 Panduan pengelolaan keuangan 2.3.16 3
 SOP ADMEN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
11 SOP komunikasi dan koordinasi (= EP 1.2.5.9/ NO 5) (pada posisi yang ada pd struktur) 2.3.1. 3
12 SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan 2.3.5. 3
13 SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas 2.3.6. 2
14 SOP ttg peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas 2.3.6. 3
15 SOP ttg penilaian kinerja apakah sesuai dengan visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas (=NO 10) 4
16 SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dalam pelaksanaan tugas dan 2.3.7.
tanggung jawab. 1
17 SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. (= NO 10 & EP 2.3.6.4) 2
18 SOP pencatatan dan pelaporan. 4
19 SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas 2.3.8. 2
20 SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat ttg penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas 3
21 SOPtentang Penilaian Akuntabilitas Penanggung Jawab Program dan Penanggung Jawab Pelayanan 2.3.9. 1
22 SOP pendelegasian wewenang 2
23 SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggungjawab program dan pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja 3
24 SOP Komunikasi Dan Koordinasi Dg Pihak-Pihak Tekait (linprog, linsek, masy) 2.3.10. 3
25 SOP Evaluasi Peran Pihak Terkait. 4
26 SOP Pelaksanaan Kegiatan-Kegiatan Upaya Puskesmas 2.3.11. 3
27 SOP Pengendalian Dokumen Dan Rekaman 4
SOP Komunikasi Internal( lokmin bulanan, apel pagi, briefing, WA dll) (= EP 1.2.5.9/ NO 5 & EP 2.3.1.3) 2.3.12. 2
28 SOP Kajian Dampak Negatif Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan. 2.3.13. 1
29 SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan 2.3.15. 5
30 SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data 2.3.17. 2
31 SOP Analisis Data 3
32 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi 4
33 SOP Untuk Memenuhi Hak Dan Kewajiban Pengguna 2.4.1. 3
34 SOP Monitoring Kinerja Pihak Ketiga. 2.5.2. 2
 NOTULEN PERTEMUAN
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
2 Hasil lokakarya mini lintas program tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan 2.3.10.
kegiatan puskesmas 1
3 Hasil lokakarya mini lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam penyelenggaraan program dan
kegiatan puskesmas 1
4 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal 2.3.12. 3
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal (= NO 4/ EP 2.3.12.3) 4
5 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 2.3.14 3
 BUKTI LAPORAN PELAKSANAAN, PERBAIKAN, EVALUASI, ANALISIS
No. Judul Kriteria EP Petugas Sdh Blm
BAB II
35 Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas 2.1.1 1
36 Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas 2
37 Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan 3
38 Tersedia sarana puskesmas sesuai kebutuhan: - SAB (uji lab air, jarak, btk dll) /hasil uji lab air 2.1.4. 1
39 - SPAL (blue print, sampah padat, cair, kimia, bahaya dll)/MOU kerjasama 1
40 - besaran listrik (surat dari PLN) 1
41 - Apar (sosialisasi penggunaan/pelatihan) 1
42 - Pagar, selasar, rumah dinas 1
43 Jadwal pemeliharaan prasarana 2
44 bukti pelaksanaan pemeliharaan prasarana 2
45 Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring prasarana puskesmas (bs jd satu/sdr2 dengan ep2) 3
46 Bukti monitoring fungsi prasarana 4
47 Bukti tindak lanjut monitoring prasarana 5
48 Daftar inventaris peralatan medis dan non medis 2.1.5. 1
49 Jadwal pemeliharaan dan Bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan medis dan non medis 2
50 Bukti pelaksanaan monitoring pemeliharaan dan hasil monitoring pemeliharaan peralatan medis dan non medis (bs
jd satu/sdr2) 3
51 Bukti pelaksanaan monitoring fungsi dan hasil monitoring fungsi peralatan medis dan non medis 4
52 Bukti tindak lanjut hasil monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis 5
53 Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi 6
54 Jadwal kalibrasi, dan bukti pelaksanaan kalibrasi pemeliharaan (bs jd satu/sdr2 dengan daftara alat yg perlu di
kalibrasi) 6
55 Bukti ijin peralatan (bila ada) 7
57 Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan (pertemuan) 2.3.6. 3
58 Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan kapusk (untuk mengarahkan dan mendukung penanggung jawab upaya 2.3.7. 1
puskesmas dan pelaksanan dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab)
59 bukti penilaian kinerja 2
60 Dokumen pencatatan dan pelaporan (laporan UKP dan program) 4
61 instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggungjawab program dan Penanggungjawab pelayanan. 2.3.9. 1
62 Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait (sama dengan peran) 2.3.10. 2
 63 Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut 4
64 Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal 2.3.12. 5
65 Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko, pencegahan risiko 2.3.13. 2
66 Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya 3
67 Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja 2.3.14. 1
68 Program pembinaan jaringan dan jejaring fasyankes 2
69 Jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan 2
70 Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring 3
71 Rekam tindak lanjut kegiatan pembinaan 4
72 Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya 5
73 Hasil audit kinerja pengelola keuangan 2.3.15. 6
74 dokumen rencana anggaran dan dokumen proses pengelolaan keuangan 2.3.16. 3
75 Dokumen laporan dan pertanggung jawaban keuangan 4
76 Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan 5
77 Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi 2.3.17. 5
78 Dokumen kontrak/ Perjanjian Kerja sama dengan pihak ketiga 2.5.1 3
79 Standar & indikator perjanjian/ kontrak dg pihak ke 3 (Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen 2.5.2 1
kontrak)
80 Instrumen monitoring dan evaluasi hasil monitoring kinerja pihak ketiga 2
81 Bukti tindak lanjut hasil monitoring 3
82 Daftar inventaris 2.6.1. 2
83 ProgramPemeliharaan alat & barang dan Bukti pelaksanaan Program Pemeliharaan 3
84 Program kerja kebersihan lingkungan (dan Bukti pelaksanaan program) 6
85 Program kerja perawatan kendaraan (dan Bukti pelaksanaan) 8
86 Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris 10
 Kepegawaian dan laporan besar serta bukti informasi
No. Judul Kriteria EP
BAB II
10 Surat ijin operasional puskesmas/ Bukti izin operasional Puskesmas 2.1.1. 4
11 Denah puskesmas 2.1.3. 2
12 Profil kepegawaian Kepala Puskesmas 2.2.1. 1
13 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 2
14 Uraian tugas Kepala Puskesmas 3
15 Dokumen profil kepegawaian 4
16 persyaratan Kepala Puskesmas 4
17 Bukti analisis kebutuhan tenaga 2.2.2. 1
18 Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada 2
19 Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, 3
20 Rencana pemenuhan kebutuhan, dan 3
21 tindak lanjut (bs jd satu/sdr2) 3
22 Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada 4
23 Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, keperawatan dan nakes lainnya/ Bukti berupa surat ijin sesuai yang 5
dipersyaratkan (SIP,SIK,SIPP/B dll)
24 Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan 2.3.1. 1
25 Uraian tugas Kepala Puskesmas, 2.3.2. 1
26 Penanggungjawab program dan Pelaksana Kegiatan 1
27 Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas 3
28 Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas (pertemuan/ kajian) 2.3.3. 1
29 Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi dengan perubahan/ penyempurnaan struktur 2
30 Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, dan Pelaksana kegiatan 2.3.4. 1
31 Pola ketenagaan, Pemetaan kompetensi 2
32 Rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan 2
33 Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, yang disusun berdasar kebutuhan 3
34 Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update 4
35 Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb) 5
36 Bukti evaluasi penerapan hasil pelatihan dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan 6
37 bukti pelaksanaan kegiatan orientasi / 2.3.5. 2
38 laporan hasil orientasi pegawai 2
39 Stuktur organisasi tiap program 2.3.7. 3
40 Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program dan pelaksana kegiatan yang menunjukkan tanggung 2.3.8. 1
jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
41 Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas 2.4.1. 1& 2
42 Kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan upaya puskesmas 2.4.2. 1
dan kegiatan pelayanan di puskesmas
43 Peraturan Internal karyawan sesuai dengan visi, misi dan tata nilai dan tujuan puskesmas 2