KUISIONER PENGETAHUAN,SIKAP,DAN TINDAKAN PEMELIHARAAN

KESEHATAN GIGI DAN MULUT PADA ANAK INDEKOS

No. Responden :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memilih salah satu jawaban yang dianggap paling
benar dengan cara menyilangkannya (X).
Pengetahuan
1. Apa yang menyebabkan gigi berlubang?
a. Makanan yang mengandung gula
b. Makanan yang asam
c. Makanan yang asin
d. Makanan yang panas

2. Bagaimana cara membersihkan plak?

a. Kumur-kumur saja
b. Hilang dengan sendirinya
c. Dicongkel dengan tusuk gigi
d. Menyikat gigi

3. Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini yang merupakan kebiasaan baik?
a. Memakai sikat gigi secara bersama
b. Jajan diantara jam makan
c. Sering minum minuman manis
d. Sikat gigi dengan pasta gigi yang mengandung fluor

4. Kapan waktu yang tepat untuk menyikat gigi?

a. Setiap mandi pagi hari
b. Setiap mandi sore hari
c. Pagi sesudah sarapan dan malam sebelum tidur
d. Setiap mandi

5. Manakah yang termasuk jenis makanan yang tidak mudah merusak gigi?
a. Makanan yang manis
b. Makanan yang berserat
c. Makanan yang berzat tepung
d. Makanan bersifat lengket

6. Pada bagian manakah gigi harus disikat?

a. Bagian sebelah depan saja
 b. Bagian sebelah dalam saja
c. Bagian depan dan dalam
d. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran pengunyahan.

7. Apa penyebab fluor dapat mencegah gigi berlubang?

a. Karena gigi tahan terhadap serangan asam yang berasal dari kuman plak
b. Karena gigi mudah terasa ngilu
c. Karena gigi tidak mudah patah
d. Karena makanan tidak mudah melekat pada gigi

8. Apa lapisan gigi yang merupakan awal terjadinya lubang gigi?

a. Lapisan email
b. Lapisan dentin
c. Lapisan dalam gigi
d. Akar gigi

9. Apa yang termasuk gejala gigi berlubang?

a. Sakit
b. Ngilu
c. Bengkak
d. Menular

10. Apa jajanan yang tidak merusak gigi?

a. Es krim
b. Batagor
c. Buah-buahan
d. Seblak
Sikap
1. Saya tidak mau punya gigi yang berlubang karena menimbulkan bau busuk.
a. Setuju
b. tidak setuju

2. Saya mau menambal gigi bila gigi saya berlubang.

a. setuju
b. tidak setuju

3. Penampilan saya akan menjadi jelek bila gigi saya banyak berlubang
a. setuju
b. tidak setuju

4. Saya mau ke dokter gigi sekali dalam enam bulan untuk memeriksakan gigi.
a. setuju
b. tidak setuju

5. Saya malas ke dokter gigi karena gigi saya tidak ada yang sakit.
 a. setuju
b. tidak setuju

6. Saya lebih suka menyikat gigi sewaktu mandi karena praktis.

a. setuju
b. tidak setuju

7. Saya tidak mau menyikat gigi malam sebelum tidur karena ngantuk.
a. setuju
b. tidak setuju

8. Saya tidak mau memakai sikat gigi secara bersama.

a. setuju
b. tidak setuju

9. Saya selalu menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor.

a. setuju
b. tidak setuju

10.Saya menyimpan sikat gigi di sembarang tempat setelah menyikat gigi.

a. Setuju
b. tidak setuju

Tindakan
1. Pagi ini sebelum anda masuk jadwal kuliah pagi, anda melakukan sarapan pagi terlebih
dahulu. Apakah yang anda lakukan setelah sarapan pagi?
a. Menyikat gigi dan berangkat ke kampus
b. Langsung berangkat ke kampus
c. Berkumur

2. Tadi pagi permukaan gigi mana yang anda sikat?

a. Bagian luar
b. Bagian luar dan dalam
c. Tidak sikat gigi

3. Berapakali anda menyikat gigi minimal dalam sehari?

a. 1x
b. 2x
c. 3x

4. Ketika teman anda menginap ditempat anda, kemudian dia lupa membawa sikat gigi,
apakah anda menggunakan sikat gigi secara bersama-sama?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu
5. Setelah melakukan aktivitas dan makan malam, apa yang anda lakukan sebelum tidur tadi
malam?
a. Menyikat gigi
b. Langsung tidur
c. Mengerjakan tugas sampai ketiduran

6. Apakah kemarin saudara jajan diantara jam makan ?

a. Ya
b. Tidak
c. Lupa

7. Anda telah menggunakan sikat gigi anda hampir satu bulan, tetapi kondisi sikat gigi anda
masih terlihat bagus, apa yang akan anda lakukan?
a. Menunggu sampai sikat gigi rusak
b. Mengganti sikat gigi
c. Kapan-kapan ganti kalau sedang belanja saja