KUESIONER UNTUK IBU DENGAN BALITA BGM

IDENTITAS :
NAMA ORANG TUA :
a. Ayah
b. Ibu
USIA ORANG TUA :
A. Ayah
B. Ibu
PENDIDIKAN TERAKHIR :
a. Ayah
b. Ibu
PEKERJAAN ORANG TUA
a. Ayah
b. Ibu
PENGHASILAN KELUAGA dalam sebulan :
1. Apakah ibu selalu menyiapkan sarapan pagi untuk anak sebelum aktifitas
a. Ya
b. Tidak
2. Berapa kali biasanya biasanya balita anda makan dalam sehari
a. > 3 kali
b. < 3 kali
3. Apakah bayi Anda diberikan ASI saja ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
4. Apakah bayi anda diberikan ASI eksklusif ?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .........................................
5. Apakah anda selalu membawa bayi anda ke Posyandu ?
a. Ya, setiap bulan
b. Ya, kadang-kadang, alasannya : ...................................
c. Tidak, alasan ........................................
6. Apakah bayi anda memiliki buku KIA?
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
7. Apakah anda selalu membawa buku KIA setiap ke Posyandu?
a. Ya
b. . Tidak, alasan : .
8. Apakah anda mengerti isi buku KIA? (Jawaban boleh >1)
a. Cara menyusui bayi
b. Imunisasi
c. Pemberian kapsul vitamin A
d. Pemberian makanan pendamping ASI
e. Tidak mengerti
9. Anak balita ibu pernah menderita penyakit infeksi ( misal : demam, batuk, pilek,
muntah, diare dan lainnya ) pada beberapa waktu terakhir ini
a. Ya
b. Tidak
10. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk hewani (misal : daging, ikan, ayam, hati, telur
atau hasil olahnnya) setiap kali makan
a. Ya
b. Tidak
11. Anak balita ibu mengkonsumsi lauk nabati (misal : tahu, tempe, dll) setiap kali makan
a. Ya
b. Tidak
12. Anak balita ibu mengkonsumsi buah 1 2 kali setiap hari
a. Ya
b. Tidak
13. Ibu pernah mendapatkan atau mengikuti penyuluhan / seminar, tentang kesehatan
anak balita atau gizi anak balita
a. Ya
b. Tidak
14. apakah Anda mengerti penyuluhan yang diberikan oleh petugas kesehatan ?
A. ya
B tidak