No.

Anggota

diisi oleh Pengurus

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU

Nama Lengkap : AGUSTINI AYU SAPARIYANI L P

Nama Panggilan : AYU Golongan Darah : A

Tempat Lahir ,Tgl , Bln , Thn : GARUT 1 6 0 8 1 9 9 1

Pekerjaan : GURU

Nomor Handphone : + 6 2 8 7 8 8 2 4 9 4 1 9 4

Alamat Rumah :
JALAN SELEKTA RAYA GG. MASJID NO.2 RT 04 RW 01 KEL. PENGASINAN KEC. RAWA LUMBU BEKASI
Telp.

Alamat Kantor :
JATIMULYA
Telp.

Email : a9ustini.4yu@gmail.com
Nomor telepon Darurat :
Ukuran Kaos / Baju : S M L XL XXL XXXL Others

Tipe Kendaraan : E G S Veloz 1300 cc 1500 cc

Tahun Kendaraan :
Warna Kendaraan : Silver Black White Red Blue

Green Grey Others

Nomor Polisi : B 3 4 5 A Y U

Alasan Bergabung :
INGIN MENAMBAH BANYAK TEMAN, MENAMBAH PENGALAMAN DAN YANG PASTI ILMUNYA

Note : .................... , ...................................

- Mohon diisi dengan HURUF BESAR
- dikirim ke membership@taci.or.id
- sertakan fotocopy SIM A, STNK & Pas foto terbaru Uk. 3x4
- tunggu email konfirmasi dari bagian pendaftaran utuk langkah selanjutnya

( ..... )

Toyota Avanza Club Indonesia (TACI)

Jl. Palem 2 No.5 005/08 Pesanggrahan, Jakarta 12260 P. 021 9055 9988 F. 021 5789 7332 E. info@taci.or.id
t. @AvanzaClub_ID f. avanzaclub.id m. avanzaclub_id@yahoogroups.com w. www.taci.or.id