FORMULIR DATA PELAMAR

1. NAMA LENGKAP : MUHAMMAD YOGI PRADIFA

2. NAMA PANGGILAN : OGI/YOGI
3. JENIS KELAMIN : Laki- laki
4. TEMPAT TANGGAL LAHIR : SAMARINDA, 29-07-1997
5. ALAMAT Sesuai KTP : JL.PURWOREJO PERUM KOREM
CLUSTER KRUING NO.68 RT.048

6. ALAMAT TINGGAL SEKARANG : JL.PURWOREJO PERUM KOREM

CLUSTER KRUING NO.68 RT.048

7. NO TELEPHONE/HP : 0812-5559-5220/0822-7997-9718
8. NO IDENTITAS : No. 6472052907970005
9. SIM YANG DIMILIKI : C- No : 9707177151192
: A- No :
…………………………………………………………
………………
: B1- No :
…………………………………………………………
…………………………
10. NO NPWP :
……………………………………………………………………………………
11. STATUS PERKAWINAN : Belum
TANGGUNGAN AHLI WARIS

NAMA HUBUNGAN JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR

12. DATA KELUARGA :

HUBUNGA NAMA USIA ALAMAT PEKERJAAN
N
Bambang Agus Supriadi 53 JL.PURWOREJO SWASTA
PERUM KOREM
CLUSTER
AYAH KRUING NO.68
RT.048

IBU Juraidah Noor Santi 52 JL.PURWOREJO PNS

 PERUM KOREM
CLUSTER
KRUING NO.68
RT.048

Indra Pratama 33 JL.PURWOREJO SWASTA

PERUM KOREM
KAKAK/ CLUSTER
ADIK KRUING NO.68
RT.048

SUAMI/
ISTRI

ANAK

1. KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KONDISI DARURAT :

NAMA HUBUNGA ALAMAT TELEPHONE/
N HP
Juraidah Noor Santi Ibu JL.PURWOREJO 0812-5480-5522
PERUM KOREM
CLUSTER KRUING
NO.68 RT.048
Bambang Agus Supriadi Ayah JL.PURWOREJO 0812-5547-0573
PERUM KOREM
CLUSTER KRUING
NO.68 RT.048
2. PENDIDIKAN FORMAL :
IJASAH
NO NAMA SEKOLAH TAHUN JURUSAN KOTA
ADA/TIDAK

SMAN 5 2015 IPS SAMARIND ADA

SAMARINDA A

3. PENDIDIKAN INFORMAL :
SERTIFIKAT
NO NAMA LEMBAGA SELAMA TEMPAT
ADA/TIDAK

4. PENGUASAAN BAHASA (BERI TANDA √ )

TULISAN LISAN
BAHASA ASING
AKTIF PASIF AKTIF PASIF
B.Inggris ✓ ✓

5. PENGALAMAN KERJA
Berikan informasi selengkapnya mengenai pengalaman kerja anda :

Nama Perusahaan 1 : PT. INDOMARCO PRISMATAMA

Jenis Usaha : SEMBAKO
Alamat Kantor : JL. KEBAKTIAN
Jeni B Gaji
s l 1.550.000
Pek n
erja &
an/j T
abat h
an n
yan
g 8
pern -
ah 2
didu 0
duki 1
: 5
SUR
VE s
YO /
R d

B
l
n
&
T
h
n

2
-
2
0
1
6

Jelaskan Tugas – tugas utama Anda : Mencari lokasi untuk membuka cabang Indomaret yang
baru

Pen Dapatkah kami menghubungi perusahaan anda? / Tidak

yeba Nama yang dapat dihubungi : -
b Jabatan :-
berh Telephone / HP :-
enti
:
habi
s
kont
rak
Nama Perusahaan 2 : DEJAVU KITCHEN, BAR & KTV
Jenis Usaha : Club
Alamat Kantor : Jl. Panglima Batur No.9
Jeni B Gaji
s l 3.000.000
Pek n
erja &
an/j T
abat h
an n
yan
g 8
pern -
ah 2
didu 0
duki 1
OPE 8
RAT
OR/ s
LIG /
HTI d
NG
B
l
n
&
T
h
n

1
1
-
2
0
1
9

Jelaskan Tugas – tugas utama Anda : Mengoperasikan komputer yang terhubung dengan lampu
dan layar LED, memperbaiki lampu dan menyiapkan Event pada hari Rabu & Sabtu

Pen Dapatkah kami menghubungi perusahaan anda? Ya / Tidak

yeba Nama yang dapat dihubungi :
b Jabatan :
berh Telephone / HP :
enti
:
Hab
is
kont
rak

Nama Perusahaan 3 :
Jenis Usaha :
Alamat Kantor :
Jeni B Gaji
s l
Pek n
erja &
an/j T
abat h
an n
yan
g …
pern
ah s
didu /
duki d

B
l
n
&
T
h
n

Jelaskan Tugas – tugas utama Anda :

Pen Dapatkah kami menghubungi perusahaan anda? Ya / Tidak

yeba Nama yang dapat dihubungi :
b Jabatan :
berh Telephone / HP :
enti
:

Nama Perusahaan 4 :
Jenis Usaha :
Alamat Kantor :
Jeni B Gaji
s l
Pek n
erja &
an/j T
abat h
an n
yan
g …
pern
ah s
didu /
duki d

B
l
n
&
T
h
n

Jelaskan Tugas – tugas utama Anda :

Pen Dapatkah kami menghubungi perusahaan anda? Ya / Tidak

yeba Nama yang dapat dihubungi :
b Jabatan :
berh Telephone / HP :
enti
:
6. Peristiwa – peristiawa yang paling menonjol, yang berkesan menyenangkan dalam
perjalanan kehidupan karier anda dan sebutkan tahun terjadinya :
Peristiwa Tahun
-

7. Peristiwa – peristiawa yang paling menonjol, yang tidak berkesan menyenangkan

dalam perjalanan kehidupan karier anda dan sebutkan tahun terjadinya :
Peristiwa Tahun

8. Darimana anda mendengar / mengetahui informasi pekerjaan sehingga anda melamar

pada kami ?
Dari kerabat ayah
9. Pekerjaan apakah yang anda lamar pada perusahaan kami ?
Saya bersedia di tempatkan/mengisi posisi yg kosong pada perusahaan ini
10. Apakah anda pernah/sedang menderita penyakit menular ? Tidak
( TBC, Flu Burun, Rabies, HIV/ AIDS Dll )
Bila Ya, Sebutkan nama penyakit dan tahun terjadinya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

11. Apakah anda pernah / sedang berurusan dengan pihak kepolisian ? Tidak
Bila Ya, sebutkan kejadian dan tahun terjadinya :
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
12. Apakah Anda pernah/ sedang menderita kecelakaan serius ? Tidak
(Patah Tulang, Gegar Otak Dll)
Bila Ya, Sebutkan kejadian dan tahun terjadinya :
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………

13. Hal – hal apakah yang paling memotivasi anda dalam bekerja?
Hal-hal baru yg belum saya pelajari dan ketahui
Mengapa ?
Karna dapat menambah ilmu dan wawasan saya
14. Hal – hal apakah yang paling tidak anda sukai dalam pekerjaan ?
Mengulang pekerjaan 2x
Mengapa ?
Jika saya ada kesalahan dalam pekerjaan lalu mengulang untuk memperbaikinya lagi,
saya cukup teliti tetapi jika melakukan pekerjaan dalam kelompok bisa saja satu di
antara individu tersebut mengacaukan dan mengulang kembali pekerjaan tersebut
15. Gaji dan fasilitas yang diharapkan jika diterima diperusahaan kami
Saya tidak berharap mendapatkan gaji yang besar, cukup UMR / UMK saja
16. Tanggal mulai dapat bekerja diperusahaan kami
Jum’at, 19-01-2024 paling lambat 22-01-2024
Demikian keterangan tersebut diatas saya berikan dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata diketahui saya telah memberikan keterangan palsu, maka
saya bersedia untuk ditindak sesuai ketentuan yang berlaku.

……………………………………
Hormat Saya

( MUHAMMAD YOGI
PRADIFA)