FORMULIR APPLICATION FORM

Document Number : AWI/F/HRD/002

PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 1/4

NEW EMPLOYEE
APPLICATION FORM
Photograph

FORMU LIR
APLIKASI KARYAWAN BARU

POSITION APPLIED FOR: …………………………SPG…………………………………….

Posisi Yang Dilamar

PERSONAL PARTICULARS
Informasi Pribadi
Full Name Marsila
Nama Lengkap
Place & Date of
Tanjung karang,17-03-1991 Religion: Islam
Birth*wajib diisi Agama
Tempat & Tanggal Lahir

Sex □ Male (Laki-Laki) Blood Type:

□A □B □C □√AB □O
Jenis kelamin
□ ✓Female (Perempuan) Golongan Darah

Height ………………168…………. Cm Weight: ………59…………………. Kg

Tinggi Berat

ID Address
Alamat Sesuai KTP
City: jln.dr.sutomo GG.perkutut no 12 Postal Code :
Kota Kode Pos 35141

Present Address
Alamat Tinggal Sekarang
City: jln.haji Lubis kp karang Endah Lamsel Postal Code :
Kota Kode Pos

Phone Number Mobile Number: WhatsApp: Skype:

081541511266 No WA
No Telepon No HP Skype
081541511266
Email Address reyperdianto@gmail.com Instagram:
Alamat Email Instagram silamarsila1703
House Status
□✓Own house (Rumah Sendiri) □With parents (Bersama Orang Tua)
Page 1 of 6
 FORMULIR APPLICATION FORM
Document Number : AWI/F/HRD/002
PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 2/4

Status Rumah □Rented house (Rumah Kontrakan) □Boarding house (Kost)

□✓Citizen ID Card (KTP) *wajib diisi
No. 1871065703910001……………………………………………………………………..
Identification Card No.
Nomor Identitas □Driving License (SIM) □A □B □C, No. …………………………………………….
□Passport (Paspor) No. ……………………………………………………………………..
Nationality Indonesia
Kebangsaan
NPWP Number 80.225.019.1-323.000 Jamsostek Number:
Nomor NPWP Nomor Jamsostek
Marital Status
Status Pernikahan □Single (Lajang) □✓Married (Kawin) □Divorce (Cerai)
Hobby
Kegemaran Memasak

FAMILY BACKGROUND & INFORMATION

Informasi & Latar Belakang Keluarga
FAMILY STRUCTURE (INCLUDING YOURSELF)
STRUKTUR KELUARGA TERMASUK DIRI SENDIRI
Place & Birth of
Family Relation Name Date Education Occupation
Hubungan Nama Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Father (Ayah) Alm.suaedi - -
Ibu (Ibu)*wajib diisi Maryati 05-01-65 SD
Ibu rumah tangga
Sibling (Saudara) 1 Amirudin 05-08-75 SMA Buruh
Sibling (Saudara) 2 Wisdiyanti 20-03-79 SMA Ibu rumah tangga
Sibling (Saudara) 3 Silvi riani 08-02-90 SMA Ibu rumah tangga
FAMILY STRUCTURE FOR MARRIED APPLICANT
STRUKTUR KELUARGA BAGI YANG SUDAH BERKELUARGA
Place & Birth of
Family Relation Name Date Education Occupation
Hubungan Nama Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Spouse (Pasangan) Vicky perdianto 06-02-89 SMA Wirausaha
Children (Anak) 1 Roman Rey perdianto 13-11-2018 - -
Children (Anak) 2
Children (Anak) 3
EMERGENCY CONTACT INFORMATION
INFORMASI KONTAK SAAT KONDISI DARURAT
Name Silvi riani Relationship: Saudara kandung
Nama Hubungan

Present Address
Alamat Tinggal Sekarang
Jln dr.sutomo GG.perkutut no 12
Phone Number Mobile Number: 082251754658
No Telepon No HP

Page 2 of 6
 FORMULIR APPLICATION FORM
Document Number : AWI/F/HRD/002
PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 3/4

EDUCATIONAL BACKGROUND & INFORMATION

Informasi & Latar Belakang Pendidikan

Page 3 of 6
 FORMULIR APPLICATION FORM
Document Number : AWI/F/HRD/002
PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 4/4

FORMAL EDUCATIONAL HISTORY

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN FORMAL
Education School/Institution Name Major Period (from/to) GPA
Pendidikan Nama Sekolah/Institution Jurusan Periode (dari/sampai) IPK
Senior High School (SMA) SMA BINA Mulya IPS 2009/2010
Diploma (1/2/3)
Bachelor (Sarjana/S1)
Magister (Master/S2)
ACADEMIC ACHIEVEMENT
PRESTASI AKADEMIS
Thesis was made - Year :
Karya tulis yang pernah dibuat Tahun -
Achievement School/Institution Name Detail Year
Prestasi Nama Sekolah/Institution Detail Tahun

INFORMAL EDUCATIONAL/TRAINING/SEMINAR
PENDIDIKAN INFORMAL/PELATIHAN/SEMINAR
Name of Course Institution Name Year Certification (Yes/No)
Nama Pelatihan Nama Institution Tahun Sertifikasi (Yes/No)

LANGUAGES PROFICIENCY *Fill your proficiency level with

KEMAMPUAN BERBAHASA
following criteria :
Language Speaking* Reading* Writing*
Bahasa Berbicara Membaca Menulis - Excellent
- Good
- Fair
- Bad
SOCIAL/ORGANIZATION ACTIVITIES
KEGIATAN SOSIAL/ORGANISASI
Name of Organization Position Year Status (Active/Not Active)
Nama Organisasi Posisi Tahun Status (Aktif/Tidak Aktif)

EMPLOYMENT RECORD (starting with the present/latest job)

Riwayat Pekerjaan (dimulai dengan pekerjaan saat ini/pekerjaan yang terakhir)
Company Name Ptf.rembaka
Nama Perusahaan
Company Address Surabay
Alamat Perusahaan
Job Title: Beauty advisor Period: 2017 s/d 2022
Jabatan Periode
Direct Superior’s Name Budiono Position: Sales manejer
Nama Atasan Langsung Posisi
Reason of Leaving -
Alasan Keluar

Page 4 of 6
 FORMULIR APPLICATION FORM
Document Number : AWI/F/HRD/002
PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 5/4

Reference Letter
Surat Referensi □Yes (Ada) □No (Tidak); Reason/Alasan : …………………………………………………..
Company Name
Nama Perusahaan
Company Address
Alamat Perusahaan
Job Title: Period: s/d
Jabatan Periode
Direct Superior’s Name Position:
Nama Atasan Langsung Posisi
Re binason of Leaving
Alasan Keluar
Reference Letter
Surat Referensi □Yes (Ada) □No (Tidak) ); Reason/Alasan : …………………………………………………..

REFFERENCE(S) CONTACT
Data Referensi
Phone
Name Company Position Relationship
Nama Perusahaan Position Hubungan
No./Mobile
No telepon/HP

COMPENSATION & BENEFIT

Kompensasi & Benefit
CURRENT SALARY EXPECTED SALARY
GAJI SAAT INI GAJI YANG DIINGINKAN
Basic Salary IDR ………………………………… Basic Salary IDR ……………sesuai UMR……………………
Gaji Pokok (Gross/Net) sesuai UMR Gaji Pokok (Gross/Net)

Allowance(s) Allowance(s)
Tunjangan Tunjangan

OTHER INFORMATION
Informasi Lain-Lain
Where do you get the information about the vacancy?
Darimana anda mendapatkan informasi mengenai lowongan ……owner toko……………………………………………………………………………
pekerjaan ini? ……………………………….
Do any of your family/relatives work at PT. Akasha Wira
International Tbk? If there is, please mention. …………………tidak ada…………………………………………………………………
Apakah ada keluarga/kenalan anda bekerja di PT. Akasha Wira …………………………..
International Tbk? Jika ada, sebutkan.
Skill or areas of Expertise ………………-…………………………………………………………………………………
Keahlian atau area yang dikuasai ……………..
Have you ever been :
Apakah Saudara pernah

Heavy accident (Kecelakaan berat) □Yes □✓No Drug abuse (Penyalahgunaan narkoba) □Yes □No ✓
Serious illness (Penyakit serius) □Yes □✓No Unsolved legal dispute □Yes □No✓
Criminal action (Tindakan kriminal) □Yes ✓□No (Perselisihan hukum yang belum selesai)

Page 5 of 6
 FORMULIR APPLICATION FORM
Document Number : AWI/F/HRD/002
PT. AKASHA WIRA INTERNATIONAL, Tbk. Date Effective : 16 Dec 2014
Date Of Revised : 26 Jul 2018
Revised Number : 09
Page Number : 6/4

Are you : Smoking (merokok) □Yes □✓No Pregnant (hamil) □Yes □No ✓
Apakah Saudara

 I certify that all datas given herein are true and complete to the best of my Tanggal : …05oktober 2022….
knowledge. ……………………………………..
Saya menyatakan bahwa semua data yang diberikan adalah sebenar-benarnya.

 I authorize clarification of all statements contained in this application for

employment as may be necessary in arriving at an employment decision.
Saya mengijinkan untuk dilakukan klarifikasi terhadap pernyataan yang dibuat pada
aplikasi ini sehubungan dengan kebutuhan pekerjaan dan keputusan kerja

 In the event of employment, I understand that false or misleading information

given in my application or interview(s) may result in discharge. Marsila
Sehubungan dengan pekerjaan, saya mengerti bahwa informasi palsu dan menyesatkan (Name…………………………………………………..)
yang diberikan dalam form aplikasi dan wawancara dapat menyebbkan saya
diberhentikan/dipecat.

Page 6 of 6