FORMULIR PERMOHONAN PEMBIAYAAN

SYARIAH AL-BAI' WA AL-ISTI'JAR

(selanjutnya disebut "Permohonan Pembiayaan")

No. Aplikasi
member of FIFGROUP Promo ID
Program

diisi oleh Pemohon Proses : IA SPA V Reguler V RO New

DATA PRIBADI kolom check list v kolom check list v

Nama Lengkap (sesuai KTP) : RAMSES GULTOM No.KTP : 3216202404750001

Nama Lengkap (tanpa singkatan) : RAMSES GULTOM Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan

Nama Panggilan : Nama Gadis Ibu Kandung : THINO GULTOM

Tempat/Tanggal Lahir : / 24-Apr-1975 Status : V Kawin Belum Kawin Cerai

MEDAN
Alamat Sesuai KTP : JL ANTILOP III AE4 NO 54 CIKARANG B Jumlah Tanggungan : 4 Orang

KEL JAYAMUKTI KEC CIKARANG PUSAT Status Rumah : V Sendiri Keluarga Sewa KPR Dinas .....

RT/RW : / Lama Menetap : Tahun Bulan

006 007
Kota : KABUPATEN BEKASI Kode Pos : Kendaraan yang dimiliki: Motor Mobil
17531

Pendidikan Terakhir : SD SLTP V SLTA Akademi Universitas

Alamat Tinggal Sekarang (lengkap) :

JL ANTILOP III AE4 NO 54 CIKARANG B Nama Pasangan :

KEL JAYAMUKTI KEC CIKARANG PUSAT RT/RW : 006 / 007 Tempat/Tanggal Lahir : /

Kota : KABUPATEN BEKASI Kode Pos : 17531 E-mail :

Telp. Rumah : - HP : 082123868891 NPWP : V Tidak Memiliki

DATA PEKERJAAN

Tipe Pekerjaan Pemohon: V Karyawan Profesional Non Karyawan

Nama Perusahaan : Jenis Usaha Pemohon (apabila Non Karyawan):

Sub Bidang usaha :

Bidang Usaha : Jabatan : PEGAWAI SWASTA Skala Usaha : Besar Menengah Kecil

Masa Kerja : Tahun Bulan Lama Usaha : Tahun Bulan

Alamat Perusahaan : Kepemilikan Tempat Usaha : Milik Sendiri Sewa Lainnya : ..........

RT/RW: / Alamat Tempat usaha :

Kota : Kode Pos : RT/RW : /
Telepon : - Ext : Kota : Kode Pos :
Tipe Pekerjaan Pasangan: Karyawan Profesional V Non Karyawan Telepon : - Ext :

Nama Perusahaan : Jenis Usaha Pasangan (apabila Non Karyawan) :

Sub Bidang usaha :
Skala Usaha : Besar Menengah Kecil
Bidang Usaha : Jabatan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat Perusahaan : Lama Usaha : Tahun Bulan

Telp : Kepemilikan Tempat Usaha : Milik Sendiri Sewa Lainnya : ........

DATA KEUANGAN Sumber Penghasilan : DATA KELUARGA DEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT (Tidak Serumah)

Penghasilan Pemohon : Rp. 10000000 /bln PENDAPATAN Nama : HELEN

Penghasilan Pasangan : Rp. /bln Hubungan :

Penghasilan Lain : Rp. /bln Alamat : HELEN JL ANTILOP

Pengeluaran : Rp. 4000000 /bln Kota : Kabupaten Bekasi Kode Pos : 17531

Buku Tabungan : Ada Tidak Ada Bank : BCA Telp. Rumah : - HP : 081383640756

Kartu Kredit : Ada V Tidak Ada Bank : Pekerjaan :

DATA STRUKTUR DATA KENDARAAN

Harga Jual Barang Rp. 11175000 Installment Type : V Annuity Seasonal Merk : HONDA

Harga Sewa Rp. Repay Type : V Arrear Advance Type : D1I02N27M1AT

Penggunaan Unit : V Pribadi Usaha Tahun Kendaraan : 2017

Angsuran Sewa Rp. 930000
Jual Beli V Jasa Investasi No Rangka : MH1JFZ21XHK093780
Jangka Waktu Sewa 12 Bulan Jenis Pembiayaan :
No Mesin : JFZ2E1098675
Sumber Order : S04
No Polisi : B4646FKH

Nama BPKB : RAMSES GULTOM

Permohonan Pembiayaan ini diajukan Pemohon Pembiayaan kepada AMITRA dengan didasarkan atas pernyataan-pernyataan berikut ini:
1 Segala data, informasi, dokumen, identitas diri, keterangan atau uraian sehubungan dengan Permohonan Pembiayaan ini adalah benar, valid, sah dan menyatakan keadaan serta identitas diri
Pemohon Pembiayaan yang sebenarnya.
2 Segala penggunaan barang dan/atau jasa objek pembiayaan tidak untuk kegiatan yang dilarang dan/atau segala pembayaran yang dilakukan tidak bersumber dari kegiatan yang dilarang
berdasarkan hukum yang berlaku, khususnya peraturan perundang-undangan tentang tindak pidana pencucian uang dan kegiatan terorisme serta Fatwa Dewan Syariah Nasional - Majelis
Ulama Indonesia.

PEMOHON (sesuai KTP) COUNTER SALES KETERANGAN

AC

RAMSES GULTOM
(....................................................) ARISYAH MULYO
(....................................................)
Tanggal : Tanggal :

APL-SY / PUBWI-21