PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

1. PENDAHULUAN

Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang

berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam
perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak
hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan
pasien dan aspek pemberian pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah
sakit adalah pelayanan jasa.

Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik
untuk memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan
masalah-masalah.
2. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat
pakar dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit
menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar rumah sakit harus
memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis
maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, rumah
sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di semua tingkatan.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan

penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai
standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat
menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan
yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada alat ukur yang lain, yaitu instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai
dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja
rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah
menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan
mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.

3. TUJUAN

a. Tujuan Umum :

Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Baptis Kediri

b. Tujuan Khusus:

1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis

2) Meningkatkan mutu manajemen

 3) Meningkatkan mutu pemenuhan sasaran keselamatan pasien

4. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Baptis Kediri dilakukan melalui
pengumpulan data, analisa data, monitoring dan evaluasi Indikator Klinis,
Indikator manajemen dan sasaran keselamatan pasien.

1. Clinical Pathways
Clinical Pathway merupakan bagian dari Standar Operasional Prosedur yang
dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
2. Indikator Mutu

a. Penilaian Indikator Klinis

Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu

pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator klinis yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan
antara lain :

1) Asesment pasien

2) Pelayanan laboratorium

3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging

4) Prosedur bedah

5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya

6) Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)

7) Anestesi dan penggunaan sedasi

8) Penggunaan darah dan produk darah

9) Ketersediaan, isi dan penggunaan Rekam Medis Pasien

10) Pencegahan dan Pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan

11) Riset klinik,untuk RSB karena bukan RS pendidikan,area ini

tidak dilakukan monitoring dan evaluasi

b. Penilaian Indikator Manajemen

Pemantauan indikator manajemen adalah kegiatan pencatatan output
suatu pelayanan. Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil
pelayanan. Indikator manajemen yang dipantau untuk menilai mutu
pelayanan antara lain :

1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting

untuk memenuhi kebutuhan pasien

2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan

perundang-undangan kebutuhan pasien

3) Manajemen risiko

4) Penggunaan sumber daya kebutuhan pasien

5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

6) Harapan dan kepuasan staf

7) Demografi pasien dan diagnosis klinis

8) Manajemen keuangan

9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf

c. Sasaran Keselamatan Pasien

1) Ketepatan Identifikasi Pasien

2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif

3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High-

Alert Medications)
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi

5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

6) Pengurangan resiko pasien jatuh

d. Indikator Mutu Unit Kerja

Indikator Mutu Unit Kerja, meliputi :

1) Pelayanan Gawat Darurat

a) Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa

b) Jam buka Pelayanan Gawat Darurat

 c) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat yang
masih berlaku BLS/PPGD/GELS/ALS

d) Ketersediaan Tim Penanggulangan bencana

e) Waktu tanggap pelayanan Dokter di Gawat darurat

f) Kepuasan Pelanggan

g) Kematian pasien 24 jam

h) Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

2) Pelayanan Rawat Jalan

a) Pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

b) Ketersediaan Pelayanan

c) Jam Buka Pelayanan

d) Waktu tunggu di Rawat jalan

e) Kepuasan Pelanggan

f) Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dengan

strategi DOTS

3) Pelayanan Rawat Inap

a) Pemberi pelayanan rawat Inap

b) Dokter penanggung jawab rawat inap

c) Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

d) Jam visite dokter Spesialis

e) Kejadian infeksi pasca operasi

f) Kejadian infeksi nosokomial

g) Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang berakibat

kecacatan/kematian

h) Kematian pasien > 48 jam

i) Kejadian pulang paksa

 j) Kepuasan pelanggan

k) Pasien rawat inap tuberculosis yang ditangani dengan strategi

DOTS

l) Ketersediaan pelayanan rawat inap di rumah sakit yang

memberikan pelayanan jiwa

m) Tidak adanya kejadian kematian pasien gangguan jiwa karena

bunuh diri

n) Kejadian re-admission pasien gangguan jiwa tidak kembali

dalam perawatan dalam waktu 1 bulan

o) Lama hari perawatan pasien gangguan jiwa

4) Pelayanan Bedah Sentral

a) Waktu tunggu operasi elektif

b) Kejadian kematian di meja operasi

c) Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

d) Tidak adanya kejadian operasi salah orang

e) Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

f) Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada

tubuh pasien setelah operasi

g) Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan

salah penempatan endotracheal tube

5) Pelayanan Persalinan dan Perinatologi

a) Kejadian kematian ibu karena persalinan

b) Pemberi Pelayanan persalian normal

c) Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

d) Pemberi pelayanan persalinan dengan operasi

e) Kemampuan menangani BBLR 1500 gr 2500 gr

f) Pertolongan persalinan melalui sectio cesaria

g) Keluarga Berencana (KB) Mantap

 h) Konseling KB Mantap

i) Kepuasan pelanggan

6) Pelayanan Intensif

a) Rata rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan

kasus yang sama < 72 jam

b) Pemberi pelayanan Unit intensif

7) Pelayanan Radiologi

a) Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

b) Pelaksanan ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

c) Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

d) Kepuasan pelanggan

8) Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik

a) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

b) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

c) Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium

d) Kepuasan pelanggan

9) Pelayanan Rehabilitasi Medik

a) Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi

Medik yang direncanakan

b) Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik

c) Kepuasan pelanggan

10) Pelayanan Farmasi

a) Waktu tunggu pelayanan obat jadi

b) Waktu tunggu pelayanan obat racikan

c) Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

 d) Kepuasan pelanggan

e) Penulisan resep sesuai formularium

11) GIZI

a) Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

b) Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien

c) Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet

12) TRANSFUSI DARAH

a) Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

b) Kejadian reaksi transfusi

13) REKAM MEDIK

a) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

pelayanan

b) Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan

informasi yang jelas

c) Waktu penyediaan dokumen rekam medic pelayanan rawat

jalan

d) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat

inap

14) Pengolahan limbah

a) Baku Mutu Limbah Cair

b) Pengelolaan limbah padat berbahaya sesuai dengan aturan

15) Administrasi dan manajemen

a) Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

b) Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja

c) Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat

d) Ketepatan waktu pengurusan kenaikan gaji berkala

e) Karyawan yang mendapat Pelatihan minimal 20 jam pertahun

 f) Cost recovery

g) Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

h) Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap

i) Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai

kesepakatan waktu

16) Ambulance/Kereta Jenazah

a) Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah

b) Kecepatan memberikan pelayanan ambulance/kereta

jenazah di rumah sakit

17) Pemulasaran Jenazah

a) Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah

18) Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

a) Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

b) Ketepatan waktu pemeliharaan alat

c) Peralatan Laboratorium (dan alat ukur yang lain) yang

terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

19) Pelayanan Laundry

a) Tidak adanya kejadian linen yang hilang

b) Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

20) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

a) Tim PPI

b) Ketersediaan APD

c) Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di

rumah sakit

e. Surveilance PPI
Rincian dan kegiatan Surveilance PPI terintegrasi dengan Komite PPI RS.
Baprtis Kediri.
3. Keselamatan Pasien
Kegiatan Keselamatan Pasien, meliputi :

a. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan

pasien (IKP)

b. Pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD dan KNC

c. Analisa Risk Grading dan FMEA

d. Penyusunan Panduan/kerangka kerja Risk Manajemen

a. Pembuatan FMEA

4. Penilaian Kinerja

Kegiatan Penilaian Kinerja, meliputi :

1. Penyusunan Panduan Penilaian Kinerja

a. Penilaian kinerja RS

b. Penilaian kinerja Direktur RS

c. Penilaian kinerja unit kerja

d. Penilaian kinerja para pimpinan RS

e. Penilaian kinerja (Praktik profesional) staf medis

f. Penilaian kinerja perawat & tenaga profesional lainnya

g. Penilaian kinerja staf

2. Monitoring penilaian kinerja di RS

5. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

Kegiatan Evaluasi kontrak dan perjanjian lainnya, meliputi :

a. Penyusunan Panduan kontrak dan perjanjian lainnya.

b. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya.

6. Program Diklat PMKP

Progran Diklat PMKP, meliputi :

a. Direksi
 b. Para Pimpinan RS

c. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS

d. PIC/PJ pengumpul data di unit kerja

7. Program Mutu dan Keselamatan Pasien Unit Kerja RS, kegiatan meliputi
:

a. Sasaran mutu/Indikator mutu/Quality Obyective

b. Pencatatan dan pelaporan sasaran mutu

c. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu Pencatatan dan pelaporan

insiden dan insiden Keselamatan Pasien

d. Penilaian kinerja individu/staf tenaga profesi dan non profesi

a. Penilaian kinerja unit

8. Pencatatan dan pelaporan PMKP

Pencatatan harian data indikator mutu dilakukan melalui sensus

harian mutu yang kemudian dilakukan rekapitulasi bulanan
selanjutnya dianalisa dan direncanakan tindak lanjut dari data yang
diperoleh.

Alur Pelaporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

sebagai berikut

a. Laporan data indikator mutu dari unit kerja diserahkan kepada

KMKP. Oleh KMKP data yang diperoleh kemudian direkap dan dianalisa.
Selanjutnya data diserahkan kepada Direktur RS.

b. Feed back data hasil analisa indikator mutu dari KMKP diserahkan
kepada Direktur RS untuk mendapatkan revisi dan persetujuan
selanjutnya dikomunikasikan ke unit kerja agar ada tindak lanjut dan
perbaikan dari unit kerja.

c. Alur laporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) dari unit kerja

diserahkan kepada KMKP untuk direkap dan dianalisa. Selanjutnya data
diserahkan kepada Direktur RS

d. Feedback insiden report dari Direktur RS langsung dikomunikasikan

kepada unit kerja agar ditindaklanjuti dan ada perbaikan dari unit kerja
tersebut.

9. Monitoring dan evaluasi kegiatan secara berkala.

 Monitoring dan evaluasi kegiatan dapat dilakukan melalui
rapat koordinasi KMKP RS. Baptis Kediri.

5. Cara Pelaksanaan Kegiatan

Bekerja sama dengan unit kerja dirumah sakit untuk pengumpulan data
capaian indikator mutu dan keselamatan pasien kemudian melakukan
pengolahan dan analisa data yang diperoleh untuk dilaporkan ke Direktur RS
dan selanjutnya diteruskan kepada Badan Pengawas RS untuk mendapat tindak
lanjut.

Adapun cara melaksakan kegiatan dengan menggunakan metode siklus PDSA

6. SASARAN

a. Area klinis

b. Area manajerial

c. Sasaran Keselamatan Pasien

7. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan Program Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien RS. Baptis Kediri

No. Kegiatan Tahun 2016(Bulan) Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1
0 1 2

1 Monitoring Dari Semua

(Pengumpulan Unit/Instalasi RS
Data)
 2 Pengolahan dan Tim PMKP
Analisa Data

3 Pelaporan Direktur RS.

Baptis Kediri

4 Tindak Lanjut Badan Pengawas

RS

Tabel 1 Skedul Kegiatan Program PMKP

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilakukan secara berkala, dengan

menggunakan :

a. Instrumen Evaluasi

Menggunakan lembar pengolahan data (Lembar Sensus Harian

Indikator Mutu)

b. Cara Penilaian

Perhitungan berdasarkan metode presentasi dengan menggunakan

diagram secara komputerisasi.

9. PENUTUP

Demikian telah disusun program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien Rumah Sakit Baptis Kediri tahun 2016 Diharapkan dengan program
kerja ini, dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu
pelayanan yang berorentasi pada keselamatan pasien sesuai dengan visi misi
RS Baptis Kediri