KUESIONER HIPERTENSI

A. Identitas Responden

No.kuesioner:

Nama : Tekanan darah :Sistolik mmHg

sekarang Diastolik mmHg

Jenis Kelamin :0.laki-laki Terakhir kali hari yang lalu

1.perempuan minum obat darah
tinggi
Umur : tahun Tempat control 1.Puskesmas
terakhir 2.lain-lain
(klinik/perawat/bidan)
Pendidikan Terakhir : Terakhir kali :
control (jika ingat)
Pendapatan/Penghasilan :Rp /tahun Tekanan darah Sistolik mmHg
control terakhir Diastolik mmHg
(abaikan jika lupa)
Jumlah Tanggungan : orang Lama menderita 1. Kurang 5 tahun
darah tinggi 2. Lebih 5 tahun
Pekerjaan :1. Pengawai aktif Jenis obat darah 1.1 jenis
(PNS/Swasta) tinggi yang diminum 1.2 jenis
2.Pensiunan/Tidak (dalam sehari) 1.>2 jenis
bekerja
3.Lain-lain(sebutkan) (sebutkan nama obat
jika ingat)
Datang Kontrol :1.Sendiri Tempat terakhir 1.Puskesmas
2.Dengan keluarga kali mendapatkan 2.Apotek
obat 3.lain-lain (sebutkan)

Apakah anda pernah mendengar tentang penyakit hipertensi atau tekanan darah tinggi

a. ya
jika ya, dari mana?.................................
b. tidak
c. dokter atau perawat atau bidan
d. lain-lain (sebutkan)(leaflet, Koran, brosur,dll)

B. Pengetahuan (kode=p) p1-p15

Pilih salah satu jawaban yang benar:

1. Penyakit darah tinggi disebut: 2. Penyakit darah tinggi dapat

a. Hipertensi disembuhkan:
b. Diabetes a. Ya
c. Tidak tahu b. Tidak
c. Tidak tahu
 3. Berapa tekanan darah yang normal: c. Tidak tahu
a. 120/80
b. 140/90 10. Kegemukan berat badan dapat
c. Tidak tahu mengakibatkan darah tinggi:
a. Benar
4. Penyakit darah tinggi merupakan b. Salah
penyakit keturunan: c. Tidak tahu
a. Ya
b. Tidak 11. Olahraga dapat menyebabkan darah
c. Tidak tahu tinggi:
a. Benar
5. Penyakit darh tinggi dapat b. Salah
menyebabkan: c. Tidak tahu
a. Stroke, sakit jantung, sakit
ginjal 12. Semakin bertambah umur tekanan
b. Kanker, mata rabun darah semakin bertambah:
c. Tidak tahu a. Benar
b. Salah
6. Berikut ini makanan yang dapat c. Tidak tahu
menyebabkan darah tinggi:
a. Ikan asin 13. Penyakit darah tinggi banyak terjadi
b. Sayuran pada umur:
c. Tidak tahu a. Lebih dari 40 tahun
b. Kurang dari 40 tahun
7. Pengobatan penyakit darah tinggi c. Tidak tahu
dapat dilakukan dengan cara:
a. Minum obat teratur secara 14. Kegiatan yang dapat mengurangi
terus-menerus seumur hidup resiko darah tinggi:
b. Operasi 1. Berolahraga
c. Tidak tahu 2. Mengurangi berat badan
3. Mengurangi makanan
8. Makanan yang perlu dihindari jika asin/garam
menderita penyakit darah tinggi: 4. Mengurangi makanan
a. Makanan kaya serat (sayur- berlemak
sayuran)
b. Makanan asin dan berlemak 15. Kebiasaan yang dapat mengakibatkan
c. Tidak tahu darah tinggi:
1. Merokok
9. Yang merupakan gejala darah tinggi: 2. Stress
a. Banyak makan, banyak minum 3. Minuman beralkohol
b. Sakit kepala, berat ditengkuk, 4. Berat badan berlebih
mual

C. Sikap (kode=s) s1-s10

SS: Sangat Setuju (3) S:Setuju(2) TS: Tidak Setuju(1)

 Pernyataan SS S TS
1. Penyakit darah tinggi adalah penyakit berbahaya

2. Saya tidak takut terkena kompilkasi penyakit darah tinggi

3. Saya bersedia berobat darah tinggi terus-menerus

4. Saya selalu ada waktu untuk control/berobat darah tinggi

5. Saya selalu ingin ditemani keluarga saya untuk control

penyakit darah tinggi
6. Saya hanya datang untuk periksa tekanan darah jika ada
keluhan
7. Keuangan merupakan hambatan bagi saya untuk control
darah tinggi
8. Biaya pengobatan komplikasi darah tinggi lebih besar dari
pada biaya control
9. Saya harus mengurangi makan (asin) garam agar tekanan
darah baik
10. Saya harus berolahraga agar tekanan darah saya tetap baik

D. Perilaku (kode=pl)

TP: Tidak Pernah J: Jarang K: Kadang-kadang Sr: Sering Sl: Selalu

Pernyataan TP J K Sr Sl
1. Saya lupa minum obat

2. Saya tidak ingat kapan saat minum obat

3. Saya berhenti minum obat ketika merasa lebih sehat

4. Minum obat darah tinggi membuat kondisi saya

semakin buruk