Rekapitulasi Data Peserta Prolanis

Peserta BPJS Kesehatan

KLUB
Wilayah Kerja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten

Diagnosa *
No Nama NOKA BPJS Kesehatan No Telp / HP Alamat peserta
DM HT

10

11

12
 Rekapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
KLUB
Wilayah Kerja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
 Rekapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
KLUB
Wilayah Kerja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten

Catatan : , / / 2015
* Conteng ( ) ==> Pilih satu
Ketua / Pengelola Klub Prolanis

( . )
kapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
KLUB
ja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten

Keterangan Hasil
Skrining
kapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
KLUB
ja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten
kapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
KLUB
ja Puskesmas/DPP/Klinik
Kabupaten

, / / 2015

Ketua / Pengelola Klub Prolanis

( . )
 Rekapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
Wilayah Kerja Kabupaten

Jumlah Peserta
No Nama Klub FKTP Pembina Total Tanggal Berdiri Klub P I C Klub Prolanis
DM HT

1 Klub .. Puskesmas .

2 Puskesmas .
Klub ..

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23
24

25

, / / 2015

Kepala Layanan Operasional

Kabupaten ..

( . )
No HP PIC
 , / / 2015

n Operasional

. )
 Rekapitulasi Data
Peserta BPJS
Kantor Cabang

Jumlah
No Kabupaten Nama Klub FKTP Pembina
Klub
1 Kabupaten Barito Utara
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 Rekapitulasi Data Peserta Prolanis
Peserta BPJS Kesehatan
Kantor Cabang Muara Teweh

Tanggal Berdiri Jumlah Peserta

P I C Klub Prolanis No HP PIC
Klub DM HT

, / / 2015

Kepala Layanan Operasional

Kabupaten ..

( . )
Nama Peserta Klub Prolanis No. Kartu BPJS Kesehatan No HP Peserta Prolanis