Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar

Nomor : 122 TAHUN 2017

TENTANG

FORMULARIUM OBAT
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

Tahun 2017

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. A. Yani Km. 00.100 Telp. (0511) 4721909 Fax. 4721203
E-mail : dinkeskabbanjar@depkes.go.id
MARTAPURA KALSEL Kode Pos 70611

i
 Kata Pengantar
Puji dan syukur selalu dipanjatkan kehadirat Allah SWT atas
Berkat, Rahmat, Karunia dan Hidayah-Nya penyusunan Formularium
Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar ini dapat terselesaikan.
Kebijakan pemerintah tentang Formularium Obat Nasional
perlu diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan
sampai dengan lini terbawah sebagai ujung tombak pelaksana
pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti kebijakan tersebut serta
mengakomodir kondisi wilayah setempat khususnya bagi pelayanan
kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar perlu untuk menyusun Formularium Obat Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi
dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai fungsi dan
tingkatannya, meliputi sarana Puskesmas Perawatan, Puskesmas IGD dan Puskesmas Non-
Perawatan.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada masyarakat
Kabupaten Banjar, maka Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar dijadikan sebagai acuan dalam pengadaan
obat menjadi referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas-
puskesmas yang ada di wilayah Kabupaten Banjar dan diharapkan juga dapat berfungsi
sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan obat secara rasional, efektif
dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara lain
adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam
jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan jaminan kesehatan
nasional/JKN agar tercapai kehidupan masyarakat Kabupaten Banjar yang Sejahtera dan
Barokah.
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim Pembuatan Formularium Obat
yang penuh dedikasi telah banyak meluangkan waktu, pikiran dan tenaga dalam proses
penyusunan hingga Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar ini bisa terselesaikan dengan baik.
Demikian, semoga hal ini bisa memberi manfaat. Amin.

Martapura, 22 Agustus 2017

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar

Ikhwansyah, M. Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19670817 198812 1 002
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ....................................................................................................... i

Daftar Isi ................................................................................................................ ii
1. Pendahuluan ..................................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ........................................................................................... 1
1.2 Tujuan Umum ............................................................................................ 2
1.3 Tujuan Khusus ........................................................................................... 2
1.4 Manfaat ...................................................................................................... 2
2. Susunan Tim Pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................................................... 3
3. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 122
Tahun 2017 Tentang Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas) ....................................................................................... 4
4. Lampiran Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor
122 Tahun 2017 Tentang Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................................................... 8
3.1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid dan Antipirai .......... 8
3.2 Anestetik ................................................................................................. 8
3.3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis ................................................... 8
3.4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan ................................................ 9
3.5 Antiepilepsi Antikonvulsi .................................................................... 9
3.6 Antiinfeksi .............................................................................................. 9
3.7 Antimigren dan Antivertigo .................................................................... 11
3.8 Antineoplastik ......................................................................................... 11
3.9 Antiparkinson ......................................................................................... 11
3.10 Obat yang Mempengaruhi Darah ........................................................... 11
3.11 Antiseptik dan Disinfektan ..................................................................... 11
3.12 Obat dan Bahan untuk Gigi .................................................................... 11
3.13 Diuretik dan Obat untuk Hipertropi Prostat ........................................... 12
3.14 Hormon dan Obat Endokrin lain ............................................................ 12
3.15 Obat Kardiovaskuler ............................................................................... 12
3.16 Obat Topikal untuk Kulit ........................................................................ 13
3.17 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan lain-lain ................................................. 13
3.18 Obat untuk Mata ..................................................................................... 14
3.19 Oksitosik ................................................................................................. 14
3.20 Psikofarmaka .......................................................................................... 14
3.21 Obat untuk Saluran Cerna ....................................................................... 14
3.22 Obat untuk Saluran Nafas ....................................................................... 15
3.23 Obat yang Mempengaruhi Sistem Imun ................................................. 15
3.24 Obat untuk Telinga Hidung dan Tenggorokan ....................................... 16
3.25 Vitamin dan Mineral ............................................................................... 16
3.26 Obat Penunjang ....................................................................................... 16

ii
5. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Nomor 105
Tahun 2017 Tentang Pembentukan Tim Pembuatan Formularium Obat Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) ......................................... 17
6. Lampiran Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Nomor 105 Tahun 2017 Tentang Pembentukan Tim Pembuatan
Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) .. 21
7. Daftar Pustaka .................................................................................................. 22

iii
 PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat dalam
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) mencakup pelayanan promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif termasuk pelayanan obat sesuai dengan
kebutuhan medis. Dalam mendukung pelaksanaan tersebut, Kementerian
Kesehatan, khususnya Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan
berupaya untuk menjamin ketersediaan, keterjangkauan dan aksesibilitas obat
dengan menyusun Formularium Nasional (Fornas) yang akan digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan kesehatan di seluruh fasilitas kesehatan, baik fasilitas
kesehatan tingkat pertama, maupun fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan.
Fornas merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan tersedia di fasilitas
pelayanan kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN.
Kabupaten Banjar adalah salah satu kabupaten di provinsi Kalimantan
Selatan, Indonesia. Ibu kota Kabupaten Banjar terletak di Martapura, Kabupaten
Banjar memiliki luas wilayah 4.668,50 Km2 dan berpenduduk sebanyak
506.839 jiwa. Kabupaten Banjar memiliki 24 Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas) untuk memberikan Pelayanan Kesehatan kepada penduduk
Kabupaten Banjar. Dalam pelaksanaan Pelayanan Kesehatan sebagai salah satu
pelaksanaan JKN ialah Pelayanan Obat sesuai kebutuhan medis. Maka untuk
mendukung Pelayanan Obat sesuai kebutuhan medis, Pemerintah Kabupaten
Banjar dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar perlu untuk menyusun
suatu Formularium Obat yang sesuai dengan kondisi Pelayanan Kesehatan
Kabupaten Banjar yaitu. Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas)
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah himpunan obat yang diterima/
disetujui oleh Tim penyusun formularium Kabupaten Banjar untuk digunakan di
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) wilayah Kabupaten Banjar
pada batas waktu tertentu. Dokumen Formularium dapat selalu diperbaharui
secara terus menerus yang berisi sediaan obat-obat yang terpilih dan informasi
tambahan penting lainnya yang merefleksikan pertimbangan klinik mutakhir
medik di Puskesmas. Formularium Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) merupakan penerapan konsep obat esensial di Puskesmas yang berisi
daftar obat dan informasi penggunaannya. Obat yang termasuk dalam daftar
formularium merupakan obat-obat pilihan. Dasar pemilihan obat-obat harus
mengindahkan prinsip manajemen dan kriteria mayor yaitu berdasarkan pada
pola penyakit yang berkembang didaerah , efficiency, efektivitas, keamanan,
kualitas, biaya, dan dapat dikelola oleh sumber daya dan keuangan Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar. Formularium juga meningkatkan efisiensi
pengadaan, pengelolaan obat serta meningkatkan efisiensi pengadaan,

1
pengelolaan obat serta meningkatkan efisiensi dalam manajemen persediaan,
sehingga pada akhirnya akan menurunkan biaya pelayanan kesehatan secara
keseluruhan.
II. Tujuan Umum
Tujuan utama pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui peningkatan efektifitas dan
efisiensi pengobatan sehingga tercapai penggunaan obat rasional.

III. Tujuan Khusus

Tujuan khusus pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah :
1. Sebagai Acuan bagi Penulis Resep.
2. Mengoptimalkan pelayanan kepada pasien.
3. Memudahkan perencanaan dan penyediaan obat di fasilitas kesehatan tingkat
pertama.

IV. Manfaat
Manfaat pembuatan Formularium Obat Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar adalah :
1. Menetapkan penggunaan Obat yg aman, berkhasiat, bermutu, terjangkau dan
berbasis bukti ilmiah dalam JKN.
2. Meningkatkan Penggunaan Obat Rasional (POR).
3. Mengendalikan biaya dan mutu pengobatan.
4. Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatan kepada Pasien.
5. Menjamin ketersediaan obat yg dibutuhkan utk Pelayanan Kesehatan.
6. Meningkatkan Efisiensi anggaran Pelayanan Kesehatan.

2
 SUSUNAN TIM PEMBUATAN
FORMULARIUM OBAT
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

Ketua : Ikhwansyah, M. Kes (Kepala Dinas Kesehatan Kab. Banjar)

Sekretaris : Dedi Kurniadi, SKM., MM. (Kabid Sumber Daya Kesehatan)
Anggota :
1. Syahrul.SKM.MM (Kasi Farmasi dan Alkes)
2. Arief Rahman S.Si,Apt,M.MKes (Kepala Instalasi Farmasi)
3. drg.Titis Fitri Wijayanti,M.Kes (dokter gigi Puskesmas Kertak Hanyar)
4. dr.Afdal Rosihan Hasbi (dokter umum Puskesmas Pengaron)
5. dr. Mustofa (dokter umum Puskesmas Simpang Empat 2)
6. dr. Hj.Herniyati (dokter umum Puskesmas Martapura I)
7. Risye Hendry,S.Farm.Apt (Apoteker Puskesmas Martapura I)
8. dr. Deddi Reza Aldiano (dokter umum Puskesmas Gambut)
9. Fitria Handayani,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Gambut)
10. drg. Sri Fajriatun (dokter gigi Puskesmas Martapura 2)
11. Dinna Fitria Kumala,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Martapura 2)
12. dr. Nurlina Yuninasari (dokter umum Puskesmas Karang Intan 2)
13. dr. Eka Pratiwi Septiyani (dokter umum Puskesmas Aluh-Aluh)
14. Achmad Sarbini,S.Si,Apt (Apoteker Instalasi Farmasi Kab.Banjar)
15. Ade Irwansyah,S.Farm,Apt (Staf Seksi Farmasi dan Alkes)
16. Erlangga Suryadarma (Staf Seksi Farmasi dan Alkes)

3
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. A. Yani Km.00.100 Telp. (0511) 4721203 Fax. 4721909
Email : dinkeskabbanjar@depkes.go.id MARTAPURA KALSEL. Kode Pos 70611

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

NOMOR 122 TAHUN 2017
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
TAHUN 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan kefarmasian pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama (Puskesmas) di Dinas Kesehatan
kabupaten Banjar, menjamin aksesibilitas obat
yang aman, bermanfaat, bermutu dan terjangkau
dalam jumlah dan jenis yang cukup perlu
disusun daftar obat secara transparan dan
akuntabel yang dituangkan dalam Formularium
Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas);
b. bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015 dan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/137/2016 perlu disesuaikan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian
pola penyakit yang terjadi di masyarakat di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar;
c. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) perlu disusun daftar
obat dalam bentuk Formularium Obat pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas);
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a,b dan c perlu ditetapkan
melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 tahun 1959 tentang
penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3
Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 352) Sebagai Undang-Undang

4
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang
Psikotropika (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3671);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang -Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5044);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun
2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5
 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 14
Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran
Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 14);
18. Peraturan Bupati Banjar Nomor 38 Tahun 2016
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten
Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun
2016 Nomor 38);
19. Peraturan Bupati Banjar Nomor 48 Tahun 2016
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita
Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 48);
20. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabuaten
Banjar Nomor 105 Tahun 2017 tentang
Pembentukan Tim Pembuatan Formularium Obat
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR TAHUN
2017.

KESATU : Formularium obat pada fasilitas kesehatan tingkat

pertama (Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar sebagaimana tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar ini.

6
KEDUA : Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang
dibutuhkan dan tersedia di fasilitas pelayanan
kesehatan dalam rangka pelaksanaan Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN).

KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum

dalam Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (Puskesmas) dapat digunakan
obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

KEEMPAT : Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat

yang tercantum dalam Formularium Obat pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas)
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar setelah mendapatkan
rekomendasi dari Tim Pembuatan Formularium
Obat pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(Puskesmas) Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.

KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan

Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banjar ini dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar sesuai dengan tugas dan
fungsinya masing-masing.

KEENAM : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Banjar ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Martapura
pada tanggal 22 Agustus 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANJAR,

IKHWANSYAH, M.Kes
NIP. 19670817 198812 1 002

Tembusan :
1. Sekretaris dan Kabid Dinas Kesehatan
2. Arsip

7
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Nomor : 122 Tahun 2017
Tanggal : 22 Agustus 2017

FORMULARIUM OBAT
PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI Non STEROID dan ANTIPIRAI
1.1 Analgesik Narkotik
1. Kodein Tablet 10 mg
Tablet 20 mg

1.2. Analgesik Non Narkotik

1. Asam Mefenamat Kapsul 500 mg
2. Ibuprofren Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Suspensi 100 mg / 5 mL
3. Ketorolak Injeksi 30 mg / mL
4. Metamizol Injeksi 500 mg / mL
5. Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
Tablet 50 mg
6. Parasetamol Tablet 500 mg
Sirup, Btl 60 mL 120 mg / 5 mL
Drop 100 mg / mL
7. Meloxicam Tablet 15 mg
8. Tramadol Injeksi 50 mg / mL

1.3. Anti Pirai

1. Alopurinol Tablet 100 mg
(Tidak utk nyeri akut) 300 mg

1.4 Nyeri Neuropatik

1. Amitriptilin Tablet Salut 25 mg
2. Karbamazepin (Hanya utk Tablet 100 mg
neuralgia trigeminal)

2. ANESTETIK
2.1 Anestetik Lokal
1. Etil Klorida Spray 100 mL
2. Lidokain Injeksi 2%
3. Lidokain + Epineprin Injeksi 2 % + Epineprin
2 mL

2.2 Anestetik Umum dan Oksigen

1. Oksigen Inhaler Gas dlm tabung

2.2 Obat untuk Prosedur Pre Operatif

1. Atropin Injeksi 0,25 mg / mL
(i.v./i.m./s.k.)
2. Diazepam Injeksi 5 mg/mL
(i.v./i.m.)

3. ANTIALERGI dan Obat untuk ANAFILAKSIS

1. Deksametason Injeksi 5 mg / mL
(i.v./i.m.)
2. Difenhidramin Injeksi 10 mg/mL
(i.v./i.m.)

8
3. Epinefrin Injeksi 0,1 %
(i.v./s.k./i.m.)
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
4. Klorfeniramin Tablet 4 mg
5. Loratadin Tablet 10 mg
6. Setirizin Tablet 10 mg
Sirup 5 mg / 5 mL

4. ANTIDOT dan Obat Lain untuk Keracunan

4.1 Umum
1. Karbon Aktif Tablet 0,5 g

5. ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
1. Diazepam (Tidak utk i.m.) Injeksi 5 mg / mL (i.v.)
Enema 5 mg / 2,5 mL
Enema 10 mg / 2,5 mL
2. Fenitoin (Dapat digunakan utk Kapsul 100 mg
status konvulsivus)
3. Fenobarbital Tablet 30 mg
Tablet 100 mg
4. Karbamazepin Tablet 200 mg
5. Magnesium Sulfat Injeksi 20 % (i.v.)
Injeksi 40 % (i.v.)

6. ANTIINFEKSI
6.1 Antelmintik Intestinal
1. Albendazol Tablet 400 mg
Suspensi 200 mg / 5 mL
2. Pirantel Pamoat Tablet 125 mg

6.2 Antibakteri
6.2.1 Beta Laktam
1. Amoksisilin Tablet 500 mg
Sirup Kering 125 mg / 5 mL
Tetes/Drops 100 mg / mL
2. Sefadroksil Kapsul 500 mg
Sirup Kering 125 mg / 5 mL
Sirup Kering 250 mg / 5 mL
3. Sefiksim Tablet Salut 100 mg
4. Sefotaksim Serbuk Injeksi 500 mg
5. Seftriakson Serbuk Injeksi 1.000 mg

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Kloramfenikol
1. Kloramfenikol Kapsul 250 mg
Kapsul 500 mg
Sirup 125 mg / 5 mL

6.2.2.2 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1. Kotrimoksazol (Dewasa)
Kombinasi : Tablet 480 mg
a. Sulfametoksazol
b. Trimetoprim
2. Kotrimoksazol
Kombinasi : Suspensi 240 mg
a. Sulfametoksazol
b. Trimetoprim
6.2.2.3 Makrolid
1. Eritromisin Tablet 500 mg
Sirup Kering 200 mg / 5 mL
2. Klindamisin Kapsul 300 mg

6.2.2.4 Kuinolon

9
1. Siprofloksasin Tablet Salut 500 mg
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
6.2.2.5 Lain-lain
1. Metronidazol Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg / 5 mL

6.3 Antiinfeksi Khusus

6.3.1 Antituberkulosis
1. Kombinasi 4KDT (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 150 mg
b. Isoniazid Tablet 75 mg
c. Pirazinamid Tablet 400 mg
d. Etambutol Tablet 275 mg
2. Kombinasi 2KDT (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 150 mg
b. Isoniazid Tablet 150 mg
3. Kombinasi 3KDT (Anak) :
a. Rifampisin Kaplet 75 mg
b. Isoniazid Tablet 50 mg
c. Pirazinamid Tablet 150 mg
4. Kombinasi 2KDT (Anak) :
a. Rifampisin Kaplet 75 mg
b. Isoniazid Tablet 50 mg
5. Kombipak II (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 450 mg
b. Isoniazid Tablet 300 mg
c. Pirazinamid Tablet 500 mg
d. Etambutol Tablet 250 dan 500 mg
6. Kombipak III (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 450 mg
b. Isoniazid Tablet 300 mg
7. Kombipak (Dewasa) :
a. Rifampisin Kaplet 350 mg
b. Isoniazid Tablet 300 mg
c. Etambutol Tablet 400 mg
8. Kombipak A (Anak) :
a. Rifampisin Kaplet 75 mg
b. Isoniazid Tablet 100 mg
c. Pirazinamid Tablet 200 mg
9. Kombipak B (Anak) :
a. Rifampisin Kaplet 75 mg
b. Isoniazid Tablet 100 mg
c. Pirazinamid Tablet 500 mg
10. Streptomisin Serbuk Injeksi 1.000 mg

6.4 Antifungi
6.4.1 Antifungi Sistemik
1. Griseofulvin Tablet 125 mg
Tablet 500 mg
2. Ketokonazol Tablet 200 mg
3. Nistatin Tablet Salut 500.000 IU
Suspensi 100.000 IU / mL

6.5 Antiprotozoa
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigardiasis
1. Metronidazol Tablet 250 mg
Tablet 500 mg
Suspensi 125 mg / 5 mL

6.5.2 Antimalaria
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1. Artesunate Injeksi (i.v. / i.m.) 60 mg / mL

10
Tablet 50 mg
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
6.6 Antivirus
6.6.1 Antiherpes
1. Asiklovir Tablet 200 mg
Tablet 400 mg
Krim 5%

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 Antimigren
7.1.1 Profilaksis
1. Propanolol Tablet 10 mg

7.1.2 Serangan Akut

1. Kombinasi :
a. Ergotamin Tablet 1 mg
b. Kafein Tablet 50 mg

7.2 Antivertigo
1. Betahistin Tablet 6 mg

8. ANTI NEOPLASTIK
8.1. Hormon dan Antihormon
1. Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg/mL
2. Metilprednisolon Tablet 4 mg

9. ANTIPARKINSON
1. Triheksifenidil Tablet 2 mg

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1 Antianemi
1. Asam folat Tablet 1 mg
2. Ferro Sulfat Tablet Salut 300 mg
3. Kombinasi : Tablet Salut
a. Ferro sulfat 200 mg
b. Asam folat 0,25 mg
4. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
Injeksi 500 mcg/mL

10.2 Obat yang Mempengaruhi Koagulasi

1. Asam traneksamat Tablet Salut 500 mg
Injeksi 50 mg/mL
2. Fitomenadion (vitamin K1) Tablet Salut 10 mg
Injeksi 2 mg/mL (i.m)

11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

11.1 Antiseptik
1. Hidrogen peroksida Cairan 3%
2. Povidon iodin Larutan 100 mg/mL

11.2 Disinfektan
1. Etanol 70% Cairan 70%

12. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

12.1 Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi
1. Eugenol Cairan
2. Kalsium hidroksida Pasta
3. Klorfenol kamfer mentol (CHKM) Cairan
4. Trikresolformalin (TKF) Cairan
5. Chlorophenol Kamfer Menthol Cairan
(ChKM)

11
6. Antiseptik Saluran Akar Gigi Cairan
(Cresophene)
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
12.2 Bahan Tumpat
1. Glass ionomer ART (Atraumatic Serbuk
Restorative Treatment)
Treatment) Larutan
Cocoa Butter 5g
2. Komposit resin Warna A3 Set
3. Komposit resin Warna A2 Set
4. Tambalan Sementara Pasta
5. Etching Gel Gel
6. Bonding Liquid Cairan

12.3 Preparat Lainnya

1. Anestetik lokal gigi kombinasi :
Lidokain 2% + epineprin Injeksi 2 mL
1 : 80.000
2. Aquadest Cairan 500 mL
3. Articulating Paper Kertas Warna
Penanda Oklusi
4. Etil klorida Spray 100 mL
5. Pasta devitalisasi (non arsen) Pasta
6. Semen Seng Fosfat Serbuk + Cairan
7. Spons Pasca Pencabutan Gigi Set
8. Iodoform Pasta
9. Celluloid Strip Strip

13. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROPI PROSTAT

13.1 Diuretik
1. Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg / mL
2. Hidroklorotiazid Tablet mg/mL((i.v/i.m)
25 mg
3. Spironolakton Tablet 25 mg
Tablet 100 mg

14 HORMON dan OBAT ENDOKRIN LAIN

14.1 Antidiabetes
14.2.1 Antidiabetes Oral
1. Akarbose Tablet 50 mg
2. Glibenklamid Tablet 5 mg
Tablet 2,5 mg
3. Glimepirid Tablet 2 mg
4. Metformin Tablet 500 mg
14.2 Hormon Tiroid dan Antitiroid
1. Propiltiourasil Tablet 100 mg
Propil
14.3 Kortikosteroid
1. Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg / mL
2. Metilprednisolon Tablet 4 mg
3. Prednison Tablet 5 mg

15. OBAT KARDIOVASKULER

15.1 Antiangina
1. Amlodipin Tablet 5 mg
2. Diltiazem Tablet 30 mg
3. Isosorbid dinitrat Tablet 5 mg

15.2 Antiaritmia
1. Digoksin Tablet 0,25 mg
2. Propranolol Tablet 10 mg

15.3 Antihipertensi

12
1. Amlodipin Tablet 5 mg
Tablet 10 mg
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
2. Bisoprolol Tablet 2,5 mg
Tablet Salut 5 mg
3. Kaptopril Tablet 12,5 mg
4. Nifedipin Tablet 10 mg
Tab. Lepas lambat 20 mg
Tab. Lepas lambat 30 mg

15.4 Antiagregasi Platelet

1. Asam asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg
Tablet Salut 100 mg

15.5 Obat untuk Gagal Jantung

1. Bisoprolol Tablet Salut 5 mg
2. Digoksin Tablet 0,25 mg
3. Furosemid Tablet 40 mg
Injeksi 10 mg / mL
4. Kaptopril Tablet (i.v/i.m)
25 g

15.6 Antihiperlipidemia
1. Atorvastatin Tablet salut 10 mg
Tablet
selaput
salut 20 mg
selaput
16. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
16.1 Antibakteri
1. Gentamisin Salep 0.1 %
2. Antibakteri, kombinasi : Salep
a. Basitrasin 500 IU / g
b. Polimiksin B 10.000 IU / g
c.
16.2 Antifungi
ANTIF 1. Ketokonazol Krim 2%
UNGI Scalp sol 2%
2. Mikonazol Serbuk 2.
2%
3. Serbuk Krim 2%
4. Miko
16.3 Antiinflamasi dan Antipruritik
1 1. Betametason Krim 0,1 %
2. Hidrokortison Krim 2,5 %

16.4 Antiskabies dan Antipedikulosis

1. Permetrin Krim
2. Salep2-4 kombinasi Salep
a. Asam salisilat 2%
b. Belerang endap
c. 4%
d.
16.5 Kaustik
1. Polikresulen Larutan 360 mg / 10 mL

16.6 Lain-lain
1. Bedak Salisil Serbuk 2%

17. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

17.1 Oral
1. Garam oralit, kombinasi : Serbuk
a. Natrium klorida 0,52 g
b. Kalium klorida 0,30 g
c. Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g
d. Glukosa anhidrat 2,7 g
2. Zinc Sirup 10 mg / mL

17.2 Lain-Lain

13
1. Air untuk Injeksi Cairan Injeksi
2. Air untuk Irigasi Infus
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
18. OBAT untuk MATA
18.1 Antimikroba
1. Gentamisin Salep Mata 0,3 %
Tetes Mata 0,3 %
2. Kloramfenikol Salep Mata 1%
Tetes Mata 0,5 %

19 OKSITOSIK
1. Metilergometrin Tablet Salut 0,125 mg
Injeksi 0,2 mg / mL
2. Oksitosin Injeksi 10 IU / mL

20. PSIKOFARMAKA
20.1 Antiansietas
1. Diazepam Tablet 2 mg
Injeksi 5 mg / mL (i.v)

20.2 Antidepresi
1. Amitriptilin Tablet Salut 25 mg

20.3 Antiobsesi Kumpulsi

1. Fluoksetin Kapsul 10 mg

20.4 Antipsikosis
1. Haloperidol Tablet 0,5 mg
Tablet 1,5 mg
Tablet 5mg
2. Klozapin Tablet 25 mg
3. Trifluoperazin Tablet 5 mg

21. OBAT untuk SALURAN CERNA

21.1 Antasida dan Antiulkus
1. Antasida,kombinasi : Tablet
a. Al. Hidroksida Suspensi 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg

2. Lansoprazol Kapsul 30 mg
3. Omeprazol Serbuk Injeksi 40 mg (i.v)
4. Ranitidin Tablet 150 mg
Injeksi 25 mg / mL
5. Sukralfat Suspensi 500 mg / 5 mL

21.2 Antiemetik
1. Domperidon Tablet 10 mg
Sirup 5 mg / 5 mL
Drops 5 mg / mL
2. Metoklopramid Tablet 10 mg
Sirup 5 mg / 5 mL
Drops 2 mg / mL
Injeksi 5 mg / mL

21.5 Obat untuk diare

1. Atapulgit Tablet
2. Garam Oralit, kombinasi : Serbuk
a. Natrium Klorida 0,52 g
b. Kalium Klorida 0,30 g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d. Glukosa Anhidrat 2,7 g
3. Loperamid Tablet Salut 2 mg
4. Zinc Tabletselaput
Dispersible 20 mg

14
Sirup 20 mg / 5 mL
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
21.6 Katartik
1. Bisakodil Suppositoria 10 mg
Tablet 5 mg
2. Laktulosa Sirup 3,335 g / 5 mL

22. OBAT untuk SALURAN NAFAS

22.1 Antiasma
1. Aminofillin Injeksi 24 mg / mL
Tablet 200 mg
2. Deksametason Tablet 0,5 mg
Injeksi 5 mg / 5 mL (i.v)
3. Metilprednisolon Tablet 2 mg
4. Salbutamol Tablet 4 mg
Tablet 4 mg
Cairan Inhaler 1 mg / mL

22.3 Ekspektroran
1. N-asetil sistein Kapsul 200 mg
2. Guaifenesin Tablet 100 mg

23. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

23.1 Serum dan imunoglobulin
1. Hepatitis B Imunogbulin Injeksi 220 IU / mL
Untuk bayi baru lahir dengan
uibutif.
Ibu HBsAg positif
2. Human Tetanus Imunoglobulin Injeksi 500 IU (i.m.)
3. Serum Antibisa Ular (A.B.U.I) Injeksi (i.m / i.v)
Disimpan pada suhu 2-8C.
4. Serum Anti Difteri (A.D.S) Injeksi 20.000 IU / mL
Disimpan pada suhu 2-8C. (i.m)
(i.m.)
5. Serum Antirabies Injeksi 200-400 IU / mL
Disimpan pada suhu 2-8C.
6. Serum Antitetanus (A.T.S) Injeksi 1500 IU / mL
Disimpan pada suhu 2-8C. (i.m.)

23.2 Vaksin
1. Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0,75 mg / mL
Disimpan pada suhu <5C. + pelarut (i.k.)
2. Vaksin Campak Serbuk Injeksi + pelarut (s.k.)
Disimpan pada suhu 2-8C.
3. Vaksin kombinasi DPT+HB-Hib Injeksi (i.m.)
Disimpan pada suhu 2-8C.
4. Vaksin jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi 40 / 15 If per mL
Disimpan pada suhu 2-8C. (i.m.)
Untuk anak < 7 tahun
5. Vaksin jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi 4 / 15 If per mL
Disimpan pada suhu 2-8C. (i.m.)
Untuk anak dan dewasa 7 tahun
6. Vaksin jerap Difteri Tetanus Injeksi (i.m.)
pertusis (DTP)
Pertusis (DTP)
Disimpan pada suhu 2-8C.
7. Vaksin jerap Tetanus Injeksi (i.m.)
(tetanus adsorbed toxoid)
Disimpan pada suhu 2-8C.
8. Vaksin Polio t-OPV Drops 10 dosis
Disimpan pada suhu -20C.
9. Vaksin Polio IPV Injeksi 0,5 mL (i.m.)
10. Vaksin Rabies, untuk Manusia Serb.inj + Booster (s.k.)
Disimpan pada suhu 2-8C. Serbuk Injeksi 2,5 IU(s.k)
Digunakan untuk post-exposure

15
rabies
di daerah rabies
 FASILITAS KESEHATAN
BENTUK
NO KELAS TERAPI DOSIS SEDIAAN
SEDIAAN PKM PKM Non
PKM IGD
Perawatan Perawatan
24. OBAT untuk TELINGA HIDUNG dan TENGGOROKAN
1. Karbogliserin Tetes Telinga 10 %
2. Kloramfenikol Tetes Telinga
3. Oksimetazolin Tetes Hidung 0,025 %
Tetes Hidung 0,050 %

25. VITAMIN dan MINERAL

1. Asam askorbat Tablet 50 mg
2. Ferro sulfat Tablet Salut 300 mg
3. Kalsium laktat(kalk) Tablet 500 mg
4. Kombinasi : Tablet Salut
a. Ferro Sulfat 60 mg
b. Asam Folat 0,4 mg
5. Kombinasi : Tablet Salut
a. Ferro Sulfat 180 mg
b. Asam Folat 0,4 mg
6. Piridoksin (vitamin B6) Tablet 10 mg
7. Retinol (vitamin a) Kapsul Lunak 100.000 IU
Kapsul Lunak 200.000 IU
8. Sianokobalamin (vitamin B12) Tablet 50 mcg
9. Tiamin (vitamin B1) Tablet 50 mg
10. Vitamin B kompleks Tablet

26. OBAT PENUNJANG

1. Ambroxol Tablet 30 mg
Sirup 15 mg / mL
2. Anti Diare Anak Sirup
3. Anti Bakteri Salep Kulit Salep
4. Anti Malaria Kombinasi :
a. Artesunate Tablet 50 mg
b. Amodiaquine Anhydrat Tablet 200 mg
5. Dimenhidrat Tablet 50 mg
6. Gentian Violet Cairan 1%
7. Hiosin Butil Bromid Tablet 10 mg
Injeksi 20 mg / mL
8. Multivitamin Anak Sirup
9. Obat Flu Anak Sirup
10. Obat Flu Tablet
11. Obat Tambah Darah Kombinasi Tablet
12. Obat Anestesi Injeksi (Pehacain)
Kombinasi : Injeksi
a. Lidokain 20 mg
b. Epineprin 12,5 g
13. OBH Sirup
14. Oksitetrasiklin Salep Mata 1%
Salep Kulit
15. Papaverin Tablet
16. Perak Sulfadiazin Krim 1%
17. Retinol Krim 200.000 IU
18. Thiamfenicol Kapsul 500 mg
19. Vitamin Neurotropik Injeksi
Tablet
Martapura, 22 Agustus 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar

Ikhwansyah, M. Kes
NIP. 19670817 198812 1 002 16
 PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
DINAS KESEHATAN
Alamat : Jln. A. Yani Km.00.100 Telp. (0511) 4721203 Fax. 4721909
Email : dinkeskabbanjar@depkes.go.id MARTAPURA KALSEL. Kode Pos 70611

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

NOMOR 105 TAHUN 2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS)
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR
TAHUN 2017

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANJAR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan kefarmasian pada fasilitas kesehatan
tingkat pertama di Dinas Kesehatan kabupaten
Banjar, menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu dan terjangkau dalam jenis
dan jumlah yang cukup;
b. Bahwa Formularium Nasional yang ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
HK.02.02/Menkes/523/2015 dan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/137/2016 perlu disesuaikan
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi serta kebutuhan hukum sesuai kajian
pola penyakit yang terjadi di masyarakat di
wilayah kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan b perlu ditetapkan
melalui Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 tahun 1959 tentang

penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3
Tahun 1953 tentang Pembentukan Daerah
Tingkat II di Kalimantan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1953 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 352) Sebagai Undang-Undang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1959 Nomor 72, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1820);
2. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, Nomor 143, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5062);

17
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009, Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali
terakhir dengan Undang -Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998
tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3781);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009
tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5044);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang
Kewajiban Menggunakan Obat Generik di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 Tentang Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun
2015 Tentang Peredaran, Penyimpanan,
Pemusnahan dan Pelaporan Narkotika,
Psikotropika dan Prekursor Farmasi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun
2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan
Obat Nasional;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
159/Menkes/SK/V/2014;

18
 14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
312/Menkes/SK/IX/2013 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional 2013;
15. Peraturan Daerah Kabupaten Banjar Nomor 14
Tahun 2016 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Lembaran
Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 14);
16. Peraturan Bupati Banjar Nomor 38 Tahun 2016
tentang Standar Biaya Pemerintah Kabupaten
Banjar (Berita Daerah Kabupaten Banjar Tahun
2016 Nomor 38);
17. Peraturan Bupati Banjar Nomor 48 Tahun 2016
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2017 (Berita
Derah Kabupaten Banjar Tahun 2016 Nomor 48);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : PEMBENTUKAN TIM PEMBUATAN FORMULARIUM
OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
(PUSKESMAS) PERTAMA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANJAR TAHUN 2017.

PERTAMA : Menunjuk nama-nama dalam lampiran Keputusan

ini sebagai Tim Pembuatan Formularium obat pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama (Puskesmas) di
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar;
KEDUA : Tim Pembuatan Formularium Obat pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas) di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar dalam butir
PERTAMA
Bertugas :
1. Menyusun daftar obat yang akan
dimasukkan dalam Formularium obat pada
fasilitas kesehatan tingkat pertama di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar.
2. Memberikan masukan teknis/ilmiah dalam
penyusunan Formularium obat pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar.
3. Menginventarisasi dan mengompilasi usulan
masukan daftar obat yang akan dimasukkan
dalam Formularium Obat pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama di Dinas
Kesehatan Kabupaten Banjar.
4. Menyiapkan rancangan Formularium Obat
pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama di
Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar.
5. Melaksanakan pendokumentasian, finalisasi
dan pelaporan kegiatan penyusunan

19
Formularium Obat pada Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama di Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar.
KETIGA : Segala biaya yang keluar akibat pelaksanaan
Keputusan ini dibebankan kepada Anggaran
Belanja dan Pendapatan Daerah Kabupaten Banjar
Tahun Anggaran 2017 melalui DPA pada Seksi
Farmasi dan Alat Kesehatan Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar;
KEEMPAT : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar
ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan;

Ditetapkan di Martapura
pada tanggal 8 Agustus 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANJAR,

IKHWANSYAH, M.KES
NIP. 19670817 198812 1 002

Tembusan :
1.Sekretaris dan Kabid Dinas Kesehatan

20
 Lampiran : Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banjar
Nomor : 105 Tahun 2017
Tanggal : 8 Agustus 2017

TIM PEMBUATAN FORMULARIUM OBAT PADA FASILITAS KESEHATAN

TINGKAT PERTAMA (PUSKESMAS) DINAS KESEHATAN KABUPATEN
BANJAR TAHUN 2017 :

Ketua : Ikhwansyah,M.Kes (Kepala Dinas Kesehatan KAb.Banjar)

Sekretaris : Dedi Kurniadi,SKM (Kabid Sumber Daya Kesehatan)
Anggota :
1. Syahrul.SKM.MM (Kasi Farmasi dan Alkes)
2. Arief Rahman S.Si,Apt,M.MKes (Kepala Instalasi Farmasi)
3. drg.Titis Fitri Wijayanti,M.Kes (dokter gigi Puskesmas
Kertak Hanyar)
4. dr.Afdal Rosihan Hasbi (dokter umum Puskesmas Pengaron)
5. dr. Mustofa (dokter umum Puskesmas Simpang Empat 2)
6. dr. Hj.Herniyati (dokter umum Puskesmas Martapura I)
7. Risye Hendry,S.Farm.Apt (Apoteker Puskesmas Martapura I)
8. dr. Deddi Reza Aldiano (dokter umum Puskesmas Gambut)
9. Fitria Handayani,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas Gambut)
10. drg. Sri Fajriatun (dokter gigi Puskesmas Martapura 2)
11. Dinna Fitria Kumala,S.Farm,Apt (Apoteker Puskesmas
Martapura 2)
12. dr. Nurlina Yuninasari (dokter umum Puskesmas Karang
Intan 2)
13. dr. Eka Pratiwi Septiyani (dokter umum Puskesmas Aluh-
Aluh)
14. Achmad Sarbini,S.Si,Apt (Apoteker Instalasi Farmasi
Kab.Banjar)
15. Ade Irwansyah,S.Farm,Apt (Staf Seksi Farmasi dan Alkes)
16. Erlangga Suryadarma (Staf Seksi Farmasi dan Alkes)

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banjar,

Ikhwansyah, M.Kes
NIP. 19670817 198812 1 002

21
 DAFTAR PUSTAKA

Pemerintah RI. 1997. Undang-Undang No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika. Pemerintah RI;
Jakarta.
Pemerintah RI. 2004. Undang-Undang No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional.
Pemerintah RI; Jakarta.
Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika. Pemerintah RI;
Jakarta.
Pemerintah RI. 2009. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan. Pemerintah RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. 2006. Kepmenkes No. 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional.
Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2010. Permenkes No. HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. Permenkes No. 75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Formularium Nasional. Kementerian Kesehatan RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Daftar Obat Esensial Nasional. Kementerian Kesehatan RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Pedoman Penyusunan dan Penerapan Formularium Nasional. Kemenkes RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium Nasional.
Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2015. Kepmenkes No. HK.02.02/MENKES/524/2015 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Formularium Nasional. Kemenkes RI; Jakarta.
Kemenkes RI. 2016. Perubahan Formularium Nasional Tahun 2015. Kementerian Kesehatan RI;
Jakarta.
Kemenkes RI. Permenkes No. 74 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas. Kemenkes RI; Jakarta.

22