DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 13.04.

02 PALU
RUMAH SAKIT TK. IV 13.07.01 WIRABUANA

Dok.09/RM-Umum
No. rekam medis
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI :
Nama
PASIEN TERINTEGRASI :
Tempat lahir/Umur : L/P
Materi edukasi Tanggal Evaluasi Paraf/ Paraf/
nama nama
educator pasien/
keluarga
Dokter spesialis / dokter umum Sudah mengerti
a. Penjelasan penyakit, penyebab, tanda , dan gejala, prognosis
b. Hasil pemeriksaan Edukasi ulang
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat
e. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
f.
Nutrisi Sudah mengerti
a. Diet dan nutrisi
b. Penyuluhan nutrisi Edukasi ulang
c. ....
Manajemen nyeri Sudah mengerti
a. Farmakologi
b. Nonfarmakologi Edukasi ulang
Farmasi Sudah mengerti
a. Nama obat dan kegunaan
b. Aturan pemakaian dan dosis obat Edukasi ulang
c. Jumlah yang diberikan
d. Cara penyimpanan obat
e. Efek samping obat
f. Kontraindikasi obat
g.
Perawat / Bidan Sudah mengerti
a. pendidikan kesehatan tentang
- .. Edukasi ulang
- ....
b. Penanganan dan cara perawatan dirumah
c. Perawatan luka
d. Alat-alat yang perlu disiapkan dirumah
e. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatan
f. keamanan lingkungan bermain
g. Keamanan lingkungan perawatan dirumah
h. lain-lain
Rehabilitasi medic Sudah mengerti
a. Dokter spesialis .
b. Fisioterapi Edukasi ulang
c. Okupasi terapi .
d. Terapi wicara
e.
f. Psikologi
g. Pekerjaan social medic
 Dok.09/RM-Umum
Rekam Medis:

Tanda tangan dan

Evaluasi
Tgl/jam Materi edukasi nama jelas
Pasien / keluarga Educator Sudah mengerti Edukasi ulang