BAB 5

PERSALINAN MACET (DISTOSIA)

Batasan

Persalinan macet adalah gangguan kemajuan persalinan (kala 1) yang diukur dalam
batasan waktu 2 (dua) jam sejak pemeriksaan terakhir atau setelah dilakukan
pimpinan persalinan (kala 2). Pada keadaan tertentu, batasan waktu digantikan
dengan kelajuan proses untuk menentukan kemajuan persalinan, misalnya pada
kasus distosia bahu. Proses kemajuan persalinan pada kala I, dapat dinilai dari
partogram atau kurva Friedman sebagai instrumen analisis.

Tujuan umum
Mengenali, diagnosis dan menatalaksana hambatan kemajuan proses
persalinan atau ekspulsi bayi melalui jalan lahir (bagian lunak dan keras).

Tujuan khusus
Mampu mengenali secara dini, menentukan diagnosis dan menyelesaikan
hambatan kemajuan persalinan yang diakibatkan oleh:
o Kelainan letak bayi
o Malpresentasi atau presentasi majemuk
o Disproporsi sefalo-pelvik atau feto-pelvik
o Kelemahan tenaga ekspulsi atau gangguan kontraksi uterus
o Monstrum atau kelainan pada jalan lahir

Penilaian klinik

Tentukan kondisi dan kekuatan kontraksi

Tentukan kemampuan ibu dalam menghasilkan tenaga ekspulsi
Tentukan kondisi janin
o Di dalam atau di luar rahim
o Jumlahnya
o Letaknya
o Presentasi dan penurunan bagian terbawah janin
o Posisi, moulase dan kaput susedaneum
o Bagian kecil janin disamping presentasi (tangan, tali pusat dll.)
o Anomali kongenital yang dapat menghalangi proses ekspulsi bayi
o Taksiran berat janin
o Janin mati atau hidup, gawat janin atau tidak
Tentukan ukuran panggul dan imbangan feto-pelvik
Tentukan ada/tidaknya tumor pada jalan lahir yang dapat menghalangi
persalinan pervaginam

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-1

Berdasarkan hasil penilaian, tentukan dengan segera etiologi gangguan kemajuan
proses persalinan selama kala pembukaan ataupun saat kala pengeluaran

Faktor Temuan Diagnosis

Jalan lahir Palpasi luar menunjukkan bagian terbawah janin Kesempitan pintu atas panggul
belum masuk pintu atas panggul
Diameter anteroposterior lebih kecil dari normal
atau pintu atas panggul berbentuk segitiga
Promontorium sangat menonjol
Dinding samping panggul mnyempit dan krista iliaka Kesempitan panggul tengah
sangat menonjol
Arcus pubis kurang dari 90
Sacrum melengkung kedepan dan coccygeus Kesempitan pintu bawah panggul
mencapai pada sumbu jalan lahir
Bayi Taksiran berat badan bayi sangat ekstrim Makrosomia
Muka sebagai bagian terbawah
Dagu berada di belakang dan dasar panggul Presentasi muka
Sutura sagitalis melintang dengan parietal tertahan Mentoposterior persistens
di promontorium Asinklitismus
Teraba tangan atau lengan disamping kepala atau Presentasi majemuk
bokong
Teraba rusuk dan/atau lengan dengan posisi kepala Letak lintang
di lateral
Bahu pada posisi anteroposterior dan tertahan pada Distosia bahu
pintu bawah panggul
Tenaga ekspulsi Kontraksi lemah dan tidak terkoordinasi Inersia uteri
Ibu tidak mampu atau tak dapat membuat posisi Ibu kelelahan
efektif untuk mengedan Disproporsi feto-pelvik
Lingkaran konstriksi

Penatalaksanaan khusus
Seksio Sesar pada panggul sempit, makrosomia, letak lintang atau disproporsi
fetopelvik
Koreksi yang kemudian dilanjutkan dengan akselerasi kala 2 (ekstraksi vakum
atau cunam) atau Seksio Sesar pada kasus malpresentasi atau asinklitismus
Manuver sekrup atau penekanan bahu secara eksternal untuk Distosia bahu
Pacu kontraksi apabila inersia uteri bukan disebabkan oleh disproporsi
Rehidrasi dan pemberian kalori untuk restorasi ibu yang mengalami kelelahan

Komplikasi ibu
1. Perdarahan
2. Cedera jalan lahir
3. Infeksi

Komplikasi janin
1. Asfiksia berat
2. Ekskoriasi kulit kepala
3. Sefalhematoma
4. Perdarahan subgaleal dan ikterus neonatorum berat.
5. Nekrosis kulit kepala yang dapat menimbulkan alopesia di kemudian hari

5-2
 Penilaian kemajua n persalina n

Kulit ketuban
Kontraksi rahim:
Presentasi janin
Pola
Leta k janin
Intensitas
Asinklitism us
Frekuensi
Defleksi
Lama
Deformasi
Kemajuan
Moulase tl.ke pala

Penilaian ser viks:

Pembukaa n (dilatasi)
Penipisa n
Konsis tensi
Posisi
Peruba han serial
Penur unan ke pala

Fase laten Fase aktif

Belum inpar tu
Pembukaa n serviks Pembukaan serviks
0 - 3 cm 3 - 10 cm

Tunggu inpartu
Evaluasi maksimal Evaluasi pem bukaan
8 jam serviks minimal
1 cm/jam

Tidak ada kemaj uan Tidak ada kemaj uan

Partus tak maju

Inpartu kala II

Bayi lahir Pimpina n persalinan

Tidak ada kemaj uan

2 jam primipara
1 jam multipara

Partus macet

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-3

EKSTRAKSI VAKUM
Penggunaan vakum ekstraktor (kadang-kadang disebut ventous, ekstraktor atau alat
Malmstrom) untuk mempercepat persalinan makin populer dalam beberapa tahun
terakhir, walaupun cara ini telah diketahui sejak lama. Beberapa negara lebih memilih
vakum ekstraktor dibandingkan dengan forseps dengan keyakinan pada penggunaan
vakum ekstraktor kejadian morbiditas pada bayi baru lahir, terutama luka remuk (crush
injury) pada kepala janin lebih sedikit (Anata, 1991). Beberapa studi mutakhir
menunjukkan bahwa vakum ekstraktor memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan
persalinan dengan forseps, lebih-lebih karena ekstraksi vakum dapat dilakukan sebelum
pembukaan serviks lengkap. Namun keberhasilan metode ini juga sangat tergantung
pada pelaksanaan yang benar dan kompetensi operator.
Dalam suatu studi mutakhir yang membandingkan hasil antara ekstraksi forseps dan
vakum, diketahui bahwa lebih banyak ibu bersalin di kelompok vakum yang dapat
melahirkan per vaginam dibandingkan di kelompok forseps. Mereka juga menemukan
lebih sedikit ibu bersalin dengan kerusakan sfinkter ani atau pelebaran luka bagian atas
vagina di kelompok vakum yang secara statistik bermakna bila dibandingkan dengan
kelompok forseps (Johnson, Rice dkk, 1994).
Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan mortalitas
maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok forseps dibandingkan dengan
kelompok vakum (Achanna dan Monga, 1994, William, Knuppel dkk., 1991, Sharma,
Nanda dan Gulati, 1989). Kesimpulannya adalah vakum ekstraktor sama amannya
dibandingkan dengan forseps.
Perlu diinformasikan kepada ibu, suaminya dan anggota keluarga lainnya bahwa bayi
akan memiliki pembengkakan besar di kepalanya yang khas bentuknya (harus dibedakan
dengan suatu cephal hematoma karena trauma), karena bendungan cairan oleh
pengisapan. Pembengkakan ini akan hilang dalam 24 jam, walaupun bisa lebih lama.
Pemantauan secara ketat perlu dilakukan untuk mengetahui secara dini adanya
kegagalan penyusutan dan segera merujuk ke dokter ahli anak atau dokter.
Sesuai dengan Peraturan Menkes RI no. 572 tahun1994, Bidan diperkenankan untuk
melakukan ekstraksi vakum pada saat pembukaan lengkap dan kepala berada didasar
panggul.

Vakum ekstraktor sama amannya dengan forseps bila digunakan oleh

operator yang terlatih dan kompeten.
Persalinan menggunakan vakum ekstraktor tidak meningkatkan morbiditas
/ mortalitas bayi baru lahir maupun ibu.

Ekstraksi vakum mempunyai keunggulan dalam menolong distosia pada oksiput

posterior dan melintang (transverse arrest). Tarikan pada kulit kepala bayi, dilakukan
dengan membuat cengkeraman yang dihasilkan dari aplikasi tekanan negatif. Mangkok
logam atau silastik akan memegang kulit kepala sebagai akibat tekanan negatif, menjadi
kaput artifisial. Mangkok dihubungkan dengan tuas penarik (yang dipegang oleh
penolong persalinan) melalui seutas rantai. Ada 3 gaya yang bekerja pada prosedur ini,
yaitu tekanan intrauterin (oleh kontraksi), tekanan ekspresi eksternal (tenaga mengedan)
dan gaya tarik (ekstraktor vakum).

5-4
TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk melakukan tindakan ekstraksi
vakum.

TUJUAN KHUSUS
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan mampu untuk:
Mengetahui indikasi dan kontraindikasi untuk ekstraksi vakum
Mengetahui syarat untuk ekstraksi vakum
Menentukan dan melakukan tindakan penatalaksanaan Ekstraksi vakum dengan
benar

INDIKASI
Kala II lama dengan presentasi belakang kepala/ verteks (pemantauan Partograf).
Biasanya kepala tidak lahir karena adanya lilitan tali pusat, inertia uteri dan malposisi.

KONTRA INDIKASI
Malpresentasi (dahi, puncak kepala, muka, bokong)
Panggul sempit (disproporsi kepala-panggul)

SYARAT KHUSUS
Pembukaan serviks lengkap
Presentasi kepala
Cukup bulan (aterm)
Tidak ada kesempitan panggul
Anak hidup
Penurunan kepala pada level 2 atau tak lebih dari 1/5 diatas simfisis
Kontraksi baik
Ketuban sudah pecah
Alat berfungsi baik

Kegagalan ekstraksi vakum

Kepala tidak turun setelah 3 kali penarikan atau tidak lahir setelah 25 menit
Tekanan vakum bocor alat tak berfungsi
Penyebab kepala tidak turun ialah: CPD, lilitan tali pusat yang erat.
Ekstraksi vakum dihentikan bila kepala tidak turun atau terjadi bradikardia berat (gawat
janin); lakukan seksio sesaria segera (bila perlu dengan anestesi lokal) dan sementara
bayi belum dilahirkan dilakukan resusitasi intra uterin dengan tokolisis.

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-5

 Gambar 4.1 Teknik ekstraksi vakum

Gambar 4.2 Cara pemasangan dan penarikan ekstraktor vakum

5-6
EKSTRAKSI CUNAM

Ekstraksi cunam adalah tindakan obstetrik yang bertujuan untuk mempercepat

kala pengeluaran dengan jalan menarik bagain terbawah fetus (kepala) dengan alat
cunam. Tindakan ini dilakukan karena ibu tidak dapat mengedan efektif untuk
melahirkan fetus. Walaupun sebagian besar proses pengeluaran dihasilkan dari
ekstraksi cunam tetapi bukan berarti kekuatan menjadi tumpuan keberhasilan.
Keterampilan dan seni sangat menentukan hasil atau keluaran dari prosedur ini.
Tarikan pada kepala bayi, dilakukan dengan mencengkam kedua sisi lateral kepala
(dengan memperhatikan denominator) sehingga tidak banyak menimbulkan
trauma pada fetus. Pemasangan cunam disesuaikan dengan tingkat penurunan dan
diameter jalan lahir, agar pemasangan dan ekstraksi, tidak menimbulkan trauma
hebat pada ibu. Ada 2 gaya yang bekerja pada prosedur ini, yaitu tekanan
interauterin (oleh kontraksi) dan gaya tarik (ekstraksi).

Syarat klusus
Pembukaan lengkap
Selaput ketuban telah pecah atau dipecahkan
Presentasi kepala dan ukuran kepala cakap cunam
Tidak ada kesempitan panggul
Anak hidup (termasuk dengan kondisi gawat janin)
Penurunan H III + atau H III-IV (Puskesmas H IV/dasar panggul)
Kontraksi baik
Ibu tidak gelisah/kooperatif

Gambar 4-3: Ekstraksi Cunam

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-7

DISTOSIA BAHU

Makrosomia pada kehamilan cukup bulan adalah suatu keadaan yang berhubungan
dengan peningkatan morbiditas maternal dan neonatal, termasuk peningkatan
kemungkinan persalinan dengan bedah Caesar dan distosia bahu. Makrosomia
ditentukan dengan adanya kehamilan dengan berat bayi > 4,000 gram (Delpara, 1991).
Dalam persalinan per vaginam, distosia bahu dicurigai pada taksiran besar, waktu
persalinan yang memanjang dan pertolongan persalinan dengan ekstraksi vakum.
Penelitian observasional pada saat ini menyarankan untuk tidak melakukan induksi
persalinan pada persalinan dengan kecurigaan makrosomia, berkaitan dengan risiko
morbiditas pada ibu dan neonatal (Friesen 1995; Weeks 1995)
Bukti ilmiah pada saat ini menunjukkan bahwa apabila diperlukan pertolongan pada
persalinan per vaginam, ekstraksi vakum menjadi pilihan yang pertama, terutama oleh
karena secara bermakna tindakan ini memiliki risiko perlukaan pada ibu yang terendah
(Chalmers dkk. 1989).

GAMBARAN UMUM
Setelah kelahiran kepala akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala
berada pada sumbu normal dengan tulang belakang. Bahu pada umumnya akan berada
pada sumbu miring (oblique) dibawah ospubis. Dorongan pada saat ibu mengedan akan
menyebabkan bahu depan (anterior) berada dibawah pubis. Bila bahu gagal untuk
mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring panggul, dan tetap berada
pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan
dengan simfisis.
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk
melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan
persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu
cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala
telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum
bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul.

Distosia bahu adalah suatu keadaan yang tidak dapat diduga sebelumnya

Distosia bahu adalah kegawat daruratan obstetrik. Kegagalan untuk melahirkan bahu
secara spontan menempatkan ibu dan bayi berisiko untuk terjadinya trauma. Insidens
distosia bahu secara keseluruhan berkisar antara 0.3-1%, sedangkan pada berat badan
bayi diatas 4,000 g insidens meningkat menjadi 5-7% dan pada berat badan bayi lebih
dari 4,500 g insidensnya menjadi antara 8-10%.

TUJUAN UMUM
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu untuk menentukan diagnosis dan
penatalaksanaan distosia bahu

TUJUAN KHUSUS
Untuk mencapai tujuan umum, peserta akan:
Mengenali faktor risiko dan tanda dari distosia bahu
Melakukan penatalaksanaan Distosia bahu

5-8
Faktor Risiko
Makrosomia (> 4000 g)
- Taksiran berat janin pada kehamilan ini
- Riwayat persalinan dengan bayi makrosomia
- Riwayat keluarga dengan Makrosomia
Diabetes gestasional
Multiparitas
Persalinan lewat bulan

Tanda
Tanda yang harus diwaspadai terhadap adanya kemungkinan distosia bahu:
Kala II persalinan yang memanjang
Kepala bayi melekat pada perineum (recoil of head on perineum -Turtle's sign)

Prognosis
1. Distosia bahu dapat menyebabkan terjadinya kompresi pada tali pusat dan
mengakibatkan
Penurunan pH arterial pH 0.04 setiap menit
Penurunan pH arterial 0.28 setelah tujuh menit
pH arterial dibawah 7.0 akan menyebabkan tindakan resusitasi menjadi sulit
2. Komplikasi karena distosia bahu
Kerusakan pleksus brachialis karena rudapaksa dalam persalinan (10%)
Keadaan ini pada umumnya akan mengalami perbaikan pada tahun pertama,
tetapi beberapa diantaranya menjadi kelainan menetap
Erb-Duchenne Palsy
Kerusakan terjadi pada nervus servikal setinggi tulang belakang servikal V dan VI
Paralisis Klumpke's
Paralisis yang terjadi pada nervus kolumna vertebralis setinggi tulang belakang
servikal VIII dan thorakal I
Patah tulang
- Fraktur Klavikula
- Fraktur Humerus
Asfiksia janin
Kematian bayi

MASALAH
Kepala bayi telah lahir tetapi bahu terhambat dan tidak dapat dilahirkan

PENGELOLAAN UMUM
Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan,
terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada
ibu dengan Diabetes mellitus.
Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini bayi makrosomia.
Dianjurkan agar proaktif melakukan seksio sesarea bila terdapat makrosomia.

INDIKASI
Distosia bahu

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-9

SYARAT
Kondisi vital ibu cukup memadai, sehingga dapat bekerja sama untuk menyelesaikan
persalinan
Masih memiliki kemampuan untuk mengedan
Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi
Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup
Bukan monstrum atau kelainan kongenital yang menghalangi keluarnya bayi

Gambar 4.4 Manuver McRoberts

Gambar 4.5 Tehnik kompresi eksternal pada distosia bahu

Manuver Hibbard (1969 / Resnick (1980)

5-10
 Gambar 4.6 Manuver Corkscrew Woods

Gambar 4.7 Melahirkan bahu belakang (Schwartz dan Dixon)

* Tangan penolong menyusuri lengan belakang dan menarik tangan keluar. Bahu depan
dapat lahir biasa (D), namun bila ternyata sukar, bayi diputar (E), sehingga bahu depan
lahir di belakang (F)

Pelatihan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar 5-11

RINGKASAN
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk
melipat kedalam panggul (mis. pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan
persalinan kala II yang pendek pada multipara, sehingga penurunan kepala yang terlalu
cepat akan menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala
telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelum
bahu berhasil melipat masuk kedalam panggul.

Selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu pada setiap persalinan,
terutama sebagai antisipasi terhadap taksiran berat janin yang besar dan persalinan pada
ibu dengan Diabetes mellitus. Harus selalu diupayakan untuk melakukan deteksi dini
bayi makrosomia.

Berbagai upaya untuk menanggulangi distosia bahu diantaranya adalah penambahan

sumbu anteroposterior pintu atas panggul dengan posisi Mc Robert, pengecilan rentang
bahu dengan perasat Hibbard/Resnick, pengalihan bahu depan ke belakang menurut
perasat Wood atau Schwart-Dixon.

Syarat khusus untuk tindakan ekstraksi vakum adalah c Pembukaan serviks lengkap, d
Presentasi kepala, e Cukup bulan (aterm), f Tidak ada kesempitan panggul, g Anak
hidup, h Penurunan kepala level 2 atau tidak lebih dari 1/5 diatas simfisis, i Kontraksi
baik, jKetuban sudah pecah, k Alat berfungsi baik. Sedangkan untuk ekstraksi forseps
syaratnya hampir sama dengan vakum dengan catatan bahwa kecakapan kepala terhadap
forseps menjadi perhatian utama untuk tindakan ini.

Tidak ada perbedaan mortalitas maupun morbiditas ibu dan bayi antara kelompok
forseps dibandingkan dengan kelompok vakum.

5-12