KUESIONER PROGRAM KESEHATAN OLAHRAGA

Nama :
Usia :
Alamat :

1. Apakah anda sering melakukan aktifitas fisik?

a. YA
b. TIDAK

2. Apakah anda mengetahui manfaat berolahraga?

a. YA
b. TIDAK

3. Apakah anda rutin berolahraga?

a. YA ( apabila YA, berapa kali..........)
b. TIDAK

4. Apakah ada kegiatan olahraga dilingkungan rumah anda?

a. YA
b. TIDAK

5. Apabila ada kegiatan olahraga di puskesmas apakah anda bersedia mengikutinya?

a. YA
b. TIDAK ( karena............................................................................................)

ttd